危重患者的肠内营养管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者肠内营养的管理,河南省人民医院,李黎明,并发症管理,相关理念,流程、质量管理,主要内容,并发症管理,相关理念,流程、质量管理,主要内容,危重症是指需要在 ICU 监护的可能危及生命的一系列内科或外科疾病,Druyan M E,Compher C,Boullata J I,et al.Clinical Guidelines For the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients,:,applying the GRADE system to development of A.S.P.E.N.clinical guidelinesJ.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2012,36(1),:,77-80.,ECMO+IABP+CRRT,概念,大多数危重症患者由于不能经口进食及能量代谢的异常改变，容易导致营养不良的发生，严重损害机体的免疫和呼吸功能，导致伤口愈合延迟、机械通气时间延长、器官功能下降、感染发生率和总体死亡率增高,Carlos Seron-Arbeloa,Monica Zamora-Elson,Lorenzo Labarta-Monzon,et al.Enteral Nutrition in Critical CareJ.J Clin Med Res,2013,5(1),:,1-11,营养不良,营养不良在,ICU,患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到,40%,，并且与发病率和死亡率的增加相关。,Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality,.,NRS-2002,评分,NRS2002,采用评分的方法的优点在于简便易行，有临床,128RCT,的支持（,A,）,NUTRIC,评分,营养途径选择,B2,G1,G2,G3,对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议,首选肠内营养（,EN,）而非肠外营养,(PN),的营养供给方式,对于低营养风险,（如,:NRS-20023,或,NUTRIC,评分,5,）、不适宜早期肠内营养、入,ICU 7,天仍不能保证经口摄食量的患者,:,7,天后给予,PN,支持,根据专家共识，确定存在,高营养风险,（如：,NRS-20025,或,NUTRIC,评分,6,）或严重营养不良的患者，,如果,EN,不可行，我们建议入,ICU,后尽早开始,PN,无论低或高营养风险患者，接受肠内营养,7-10,天后，如果经,EN,摄入能量与蛋白质量仍不足目标的,60%,，我们推荐应考虑给予补充型,PN,。,在开始,EN7,天内给予补充型,PN,，不仅不能改善预后，甚至可能有害,JPEN J Partenter,Enteral Nutr.2016 Feb;40(2):159-211.,对于需要营养支持治疗的重症患者,应当优先选择,EN,而非,PN,重症发病并入住,ICU,后,24-48h,内启动肠内营养，并于入住,ICU,第一周内达到目标水平,If the gut works,use it.,肠内营养是维持机体营养最符合生理的途径,ASPEN,和,SCCN联合发表,2016,版成人重症营养支持疗法提供与评定指南,肠内营养支持时机,营养物质中营养因子直接进入肝脏,5,促进肠蠕动功能的恢复,1,促进胃肠道激素的分泌,2,维持和改善肠粘膜屏障功能,3,加速门静脉系统的血液循环,4,黎介寿,中国临床营养杂志,2003;11(3):171-172.,肠内营养支持好处,2015,年国内,150,家三级甲等医院调查显示近,83%,接受了营养支持，但营养支持途径很不规范,现状把握,建立包括喂养流程管理、评估体系、探讨实用的预测喂养耐受性的方法迫在眉睫,培养营养专科护士,依托肠内营养小组,营养支持护理专科小组组建可以有效提高营养支持护理质量，使患者获得更合理、安全、有效的营养支持护理,曹岚,王湘,李君,等,.,营养支持护理专科小组的临床实践效果,J.,护理学杂志,2016,31(7):82-84.,成立肠内营养学组,相关资料,及时更新添加,JPEN J Partenter,Enteral Nutr.2016 Feb;40(2):159-211,.,整理资料,培训、学习,并发症管理,相关理念,流程、质量管理,主要内容,全量有效供给,1,2,3,营养评定,Nutrition,Assessment,营养干预,Nutrition,Intervention,营养筛查,Nutrition Screening,张颐 蒋朱明,.,营养筛查、评定与干预是成人营养诊疗的关键步骤：中华临床营养杂志,.2012;20(5):261-268.,美国肠外肠内营养学会（,ASPEN,）,2011,临床指南,.,肠内营养支持三部曲,营养不良风险筛查,Harris-Benedict,公式,BEE(,男性,)=(66.4730+13.7516W+5.0033H-6.7550A)X 4.1840,BEE(,女性,)=(655.0955+9.5634W+l.8496H-4.6756A)X 4.1840,计算热卡需要量,预算基础能量消耗“金标准”,计算热卡需要量,A3a,如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定,(,间接测热法,，,indirect calorimetry,，,IC),确定能量需求,A3b,根据专家共识，当没有,IC,时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式,(,25,30 kcal/kg/day,),确定能量需求,危重病人应激期营养支持应掌握,“,允许性低热卡,”,原则：,20-25kcal/kg/day,；,应激和代谢状态稳定后，能量供给量需要的适当增加：,30-35kal/kg/day,；,“,允许性低热卡,”,目的在于避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等,无,病人能经口进食吗,?,胃肠是否有功能？,消化吸收功能是否常？,需要限制水的摄入？,标准配方,疾病适用性配方,肠外营养,经口进食,能摄入,80,以上的营养,),短肽制剂,高热卡配方,是,否,整蛋白配方,有,是,否,是,否,选择,肠内营养制剂,营养评价,待生命体征平稳,胃肠道功能评估,无功能,有功能,肠外营养,短期（,2,周）,外周静脉,中心静脉,胃肠道功能再评估,肠内营养,短期（,4,周）,鼻,/,空肠管,胃肠道功能再评估,要素,非要素,功能完整,仅部分功能,TEN,EN+PN,TEN,口服饮食,耐受差,胃,/,空肠造口,无,有,临床路径,消化道活动性出血,完全性肠梗阻,血流动力学不稳定,肠道功能允许又可耐受,不能或不愿经口摄食,摄食量不足以满足需要,（60%）,肠内营养,适应症,禁忌症,严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良,掌握适应症,营养泵输注,杨建国,张军,杨宝义,等,.,肠内营养泵和间歇灌注鼻饲减少肠内营养并发症效果的,Meta,分析,J.,中国循证医学杂志,2014,(2),:197-204,.,营养泵泵入在,一定程度上可,降低肠内营养,患者并发症的,发生率,悬挂肠内营养标识牌,标,识,醒,目,提,高,安,全,标示牌,规范存放,分支交叉法,碟翼法,挂耳法,管道固定,高举平台法,螺旋法,叶向红,彭南海,倪元红,等,.,介绍三种肠内营养管固定方法,J.,肠外与肠内营养,2009,3,(16),:127-128,管道固定,压力性损伤,管道固定,确定喂养管位置是否正确：,a.,抽吸；,b.,注气听诊；,c呼吸末,CO,2,；,d.,有无气泡,e.X,光检查,金标准,a,b,c,d,e,王小玲,蒋雪梅,等,.,鼻饲护理研究进展,J.,护士进修杂志,2014,29(21):1945-1947.,确定位置,喂养过程中也要确认管道位置，至少用两种方法,保持病区安静与祥和,再次确认的重要性,再次确认的重要性,林守虹,陈龙飞,.,潮汐式肠内营养输入法在脑卒中后意识障碍患者中的应用,J.,中国老年学杂志,2016,36,:,4095-4096,.,规范安全实施,单独悬挂、标识明确,管道标识靠近接口,错误的悬挂,5,2,4,6,3,1,白蛋白,1,次,/,周,肾功能、血糖,1,次,/,天,前白蛋白,/,转铁蛋白,1-2,次,/,周,24,小时尿素氮,/,氮平衡,2-3,次,/,周,淋巴细胞计数,1,次,/,天,肝功能检测,1,次,/,周,监测指标,效果评价,并发症管理,相关理念,流程、质量管理,主要内容,机械性：管道移位、阻塞、脱出、黏膜受损等,代谢性,:,血糖、电解质紊乱、微量元素缺乏等,并发症,感染性：营养制剂污染、吸入性肺炎,胃肠道：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等,肠内营养并发症,Bankhead R,et al.Enteral nutrition practice recommendations.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2009,33(2):,122-167.,胃肠道,腹泻,腹胀,恶心,呕吐,5%-70%,46%,11.5%,胃肠道并发症,药物治疗因素,5,喂养因素,1,营养液因素,2,低蛋白血症,3,肠功能损伤,4,输注方式不正确、营养液输入,温度过低,、,污染,、,过量,营养液,膳食纤维不足,、,渗透压过高,患者,低蛋白血症,、,低氧血症、输液过多,导致的肠粘膜水肿,伪膜性肠炎,广泛应用抗菌素且多为联合应用，造成肠内菌群失调，腹泻病人中以球菌性肠炎和真菌性肠炎居多,患者,乳糖不耐受、脂肪吸收不良、胃排空过快、碳水化合物,吸收不良,毛春英,.ICU,患者肠内营养腹泻的原因及防治体会,J.,中国医师杂志,2006,8(5):676,腹泻原因量,性状,200g(ml),硬,成形,质地坚硬形状固定,A,B,C,软,成形,基本成形,D,E,F,松软,不成形,没有固定形状,很容易摊开,G,H,I,液体样,可流动的水样便,J,K,L,腹泻判断,进行肠内营养时，遵循,浓度由低到高,、,容量从少到多,、,速度由慢到快,的原则（A,）,1,2,3,4,肠内营养输注过程中使用持续加温，保证营养液的恒定温度（B）,推荐使用含纤维素的肠内营养制剂，降低腹泻发生（,A,）,推荐使用含益生菌的肠内营养制剂（,A,）,腹泻应对,彭南海,高 勇,.,临床营养护理指南-肠内营养部分,.,南京,:,东南大学出版社,2012:6,膳食的种类：高浓度、高脂含量,药物：麻醉剂,肠麻痹,胃无张力,其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病等,输注溶液的浓度、温度及速度,腹胀原因,遵循原则,浓度,-,从低到高,角度,30,-,45,容量,-,从少到多：由,500ml/d,至,1000-1500ml/d,速度,-,从慢到快：由2,0ml/h,至,80-100ml/h,温度,-3,7,-40,清洁度,严格无菌操作，现用现配,舒适度,不定时的询问患者有无不舒适,减少镇静镇痛药物,促进肠动力药物,大黄减轻腹胀,必要时行胃肠减压,促胃动力药,腹胀应对,防,止,烫,伤,腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力,(C),腹,内,压,轻度,12-15mmHg,既往史,体格检查,保持EN,输注速度,6,小时复评,中度,16-25mmHg,减少输注速度的,50%,腹部平片，排除肠梗阻,6,小时复评，持续腹胀,24,小时，改为,12,小时评估，根据病情使用胃动力药,重度,25mmHg,停止,EN,输注，腹部平片，评估肠梗阻考虑实验室检验和腹部,CT,扫描,叶向红,彭南海,倪元红,等,.,腹腔高压行机械通气患者肠内营养期间微误吸的预防,J.解,放军护理杂志,2011,，,28,（,203,）：,21-24.,腹胀应对,返流,呕吐,一般发生率,1%,导致ARDS,40%-50%,气管切开或插管,3%,鼻饲管使用不当,10%-43%,误吸,误吸,误吸是最严重的感染性并发症之一,肠内营养液相关,病人情况相关,护理操作,肠内营养管相关,胃残留量、年龄,气管切开、机械通气,长期卧床,营养管材质较硬,管道较粗,导管移位,置管,吸痰,翻身,速度,温度,容量,误吸,胡艳杰,李卡,蒋理立,等,.,直肠癌术后早期肠内营养患者误吸预防的循证护理,J.,护理管理杂志,2014,14(4):275-277.,误吸原因,误吸,程度,5ml吞水试验（3次）,水流出,有效运动,重度吞咽,喘鸣*,喉功能*,轻度,1次,有,1次,轻微,减弱,中度,1次,无,1次,较重,声嘶,重度,1次,无,1次,严重,不能发音,注：*吞咽时 *吞咽后,孙丽凯,周雁琼,陈俊春,.,基于吞咽功能评估的老年病人误吸风险分级护理实践研究,J.,护理研究,2015,29,（,4,）,:1336-1338.,吞水试验,5S内能够将30ml温水顺利的一次咽下,5S以上分2次以上，能够不呛的咽下,5S以上能1次咽下，但有呛咳,5S以上分2次以上咽下，也有呛咳,10S内全量咽下困难，频繁呛咳,洼田饮水试验,洼田实验,病情允许鼻饲时床头抬高,30,或更高，并在鼻饲后,半小时,内仍保持半卧位(A,),王小玲,蒋雪梅,等,.,鼻饲护理研究进展,J.,护士进修杂志,2014,29(21):1945-1947.,误吸应对,王银云,程云,等,.,喂养体位对成人鼻饲患者相关并发症影响的系统评价,J.,护理学杂志,2015,30(14)100-103,.,降低速度，匀速方式进行鼻饲,(A),不要使用胃残留量作为常规诊疗监控接受,EN,的,ICU,患者,喂养前检查病人胃潴留量,250ml,，替换,250ml,如胃潴留量,500ml,，延缓喂养,王银云,程云,等,.,喂养体位对成人鼻饲患者相关并发症影响的系统评价,J.,护理学杂志,2015,30(14):100-103,.,2,013,加拿大重症营养支持指南推荐意见,误吸应对,GRV250ml按喂养方案开始输注,6hGRV250ml,是,按喂养方案进行,每6h评估一次GRV,每天早上评估GRV250ml,胃复安10mgqid,继续喂养，,每6h评估GRV,6hGRV500ml6hGRV500ml,否,肠外喂养,保持当前喂养24h再次评估GRV,胃复安10mgqid,减速喂养，,每6h评估GRV,是,否,是,否,GRV250ml,胃残留测定,EN行人工气道患者需行声门下吸引1次/,4,h,(B),意识障碍患者，尤其是神智不清或GCS评分,9分者 以及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物（A）,用气囊压力表每,4h,监测一次囊内压力,使压力维持在,25,30cmH,2,O,可有效封闭气道,彭南海,高 勇,.,临床营养护理指南-肠内营养部分,.,南京,:,东南大学出版社,2012:6,误吸应对,对于存在误吸高风险的患者，我们建议一旦临床情况允许，即给予药物促进胃肠蠕动如促动力药物（甲氧氯普胺或红霉素）。,D4c,误吸高风险患者，,放置幽门后喂养通路,；,采用持续输注的方式给予,EN,D4a/D4b,误吸应对,总成功率,87%,置管长度从耳垂,-,鼻尖,-,剑突的长度再延长,5-10cm,使胃管前端达到幽门处，可相对减少误吸的发生,吴小梅，王微，奚艳，等,.,不同鼻饲方法对机械通气长期肠内营养老年患者误吸的影响,J.,现代临床护理，,2012,11(2)29-30,为管饲EN的机械并发症之一，,保持营养管通畅是EN成功实施的重要环节,堵管常见的原因,营养液浓度高或低、输注慢,导管固定不牢，异位,喂养管较细,冲洗不充分,药物碾磨不细,吴晓芳,称念开,.,ICU 营养管堵塞的原因分析及处理,J.,当代护士（下旬刊）,2015,2:135-137.,管道堵塞,每次喂养前后以温水或生理盐水交替进行,(C),持续滴注时每,4,h用30 ml 温开水脉冲式冲管一次,(C),尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射（,C,）,妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生,(C),使用肠内营养泵恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液（,B,）,因此，在实施EN时，要进行周密的监测和护理，防患于然，避免堵管发生，一旦堵管，要逐一查找原因再进行相应处理,彭南海,高 勇,.,临床营养护理指南-肠内营养部分,.,南京,:,东南大学出版社,2012:6,堵管应对,温开水压力冲洗,5%碳酸氢钠冲管,尿激酶溶液冲管,碳酸类饮料,重新置管,导丝疏通,一旦发现堵管，应及时用,20ml,注射器反复冲洗，有条件的可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管（,C,）,梁翠琼,梁丽姬,.,应用5%碳酸氢钠溶液预防和处理肠内营养管堵塞,J.,中国当代医药,2011,18(27):45,、,107,堵管应对,口诀：一冲、二抽、三推、四等待、五重复,高血糖的发生原因,应激性高血糖,ICU,中普遍存在的一种临床现象,高达,92.06%,直接影响各类重症患者预后的独立因素,危重患者空腹血糖7.0mmol/L，两次以上随机血糖 11.1mmol/L,接受高热量、糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间,老年患者：,-,糖耐量不足,-,肠内营养吸收不均衡,-,患者疾病的严重程度,高血糖,任建安,黎介寿,.,严重腹腔感染的综合治疗,J.,中国实用外科杂志,2007,12(27):940-942,密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生,控制葡萄糖的摄入量与速度,营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平,8.3mmol/L,，并应避免低血糖发生,理想的目标血糖：,6.1-,8.3,mmol/L,ADA,建议,血糖控制目标,无糖尿病：七八不见九,有糖尿病：八九不离十,高血糖应对,2014 年,ADA（美国糖尿病协会）指南,糖尿病患者在夜间血糖控制尚可且平稳，即无低血糖的情况下，于黎明时分（清晨39时）由各种激素间不平衡分泌所引起的一种清晨高血糖状态,午夜低血糖后出现早晨高血糖的现象,，多见于型糖尿病的患者。其发生的主要原因是由于胰岛素过量后诱发低血糖，机体自身的负反馈调节，促使体内胰升血糖素、生长激素、肾上腺皮质激素及肾上腺素均显著分泌增加，故每次低血糖后会出现高血糖及尿糖增加,黎明现象,苏木杰反应,凌晨三 点低血糖,无,有,依貂,.,黎明现象与,苏木杰反应,J.,糖尿病新世界,2013,10:36-37.,特殊现象,促进蛋白质的合成,增加瘦肉组织和体重,改善心肺功能,改善心情和精神状态,防止肌肉萎缩,防止肺不张,预防静脉血栓,提高耐受力,扩大视野,功能锻炼,改善全身状况,营养转换,3,2,1,3,2,1,配合患者,不能配合患者,功能锻炼,减少并发症,树立信心,1、床上双下肢足泵运动,2、双足做静力性屈伸踝关节活1520次/组、每日34组,3、抬臀运动：510次/组、每日68组,4,、,吹气球进行呼吸功能的锻炼,5,、,下床活动扩大视野,功能锻炼实施,1、被动床上肢体功能锻炼,2、康复师进行床旁功能训练,3、胸部物理治疗进行肺部功能锻炼,4,、双下肢气压泵治疗,叶向红,李琳,彭南海,等,.,重症急性胰腺炎合并多个肠瘘患者营养支持结合功能锻炼的护理,J.中华护理志,2011,46(7):651-653.,定时的翻身扣背,上肢被动运动,双下肢气压治疗,双下肢被动运动,功能锻炼实施,肠内营养是否能够,安全有效,的实施，,护士的管理是关键,1,2,3,4,理,论,知,识,熟练操作,有效沟通,细致观察,总结,我们一直在努力,