全科医疗健康档案及其书写规范.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,莲湖区青年路社区卫生服务中心,郭颖华,2014.12,.,全科医疗健康档案及其书写规范,建立全科医疗健康档案的目的和意义,.,目 录,国家基本公共卫生服务规范,(2013,年,),全科医疗健康档案的概念和内容,.,全科医疗健康档案的书写规范及服务要求,.,全科医疗健康档案的使用和管理,建立全科医疗健康档案中存在的问题,为什么建立健康档案？,1.,疾病谱与医学模式的改变,19,世纪后半叶,针对寄生虫和传染病,生物医学模式,控制传染病,第一次卫生革命,1.,疾病谱与医学模式的改变,20,世纪,70,年代,生活方式引起的疾病,慢性病,生物,-,心理,-,社会医学模式,健康教育,第二次卫生革命,美国保健福利部在,1979,年发布了关于促进健康和预防疾病的报告,健康的人民,1.,疾病谱与医学模式的改变,第一次卫生革命,急性传染病为主,19,世纪后半叶,生物医学模式,慢性非传染性疾病为主,20,世纪,70,年代,生物,-,心理,-,社会医学,模式,第二次卫生革命,未完成,已开始,疾病特点转变,短期、急性,病因明确,社区和家庭,社区卫生服务,服务模式,长期、慢性,病因复杂,2.,疾病特点与社区卫生服务模式,服务地点,医疗服务,医 院,针对重点人群的,公共卫生服务任务,。,针对疾病预防控制,的公共卫生服务任务社区服务,针对全人群的,公共卫生服务任务，,包括建立居民,健康档案、健康教育,。,3.,社区卫生服务的内容,群众满意,社区,卫生服务,政策落实,社区,卫生服务,内涵建设,4,、我们对社区卫生服务的期待,建立全科医疗健康档案,是开展社区卫生工作的,“,基石,”,！,一、建立健康档案的目的和意义,5,6,1,4,3,2,健康档案,乡镇,城市,Business Fields:,SI Development&Solutions,1.,建立健康档案的目的,1,、,满足城乡居民卫生服务,需求，提高自我保健能力。,2,、开展循证个体医疗服务,实施医疗、预防、保健,等医学措施。,3,、实现循证,群体健康管理,4,、提供科研,教学资源,5.,满足健康决策,需求,6.,评价服务质量,2,3,2,4,5,6,1,为全科医生提供全面资料，是了解病人和家庭及作出临床,决策的重要依据,全科医疗的健康档案的内容是连续而全面的,是基层全科医疗服务的法律文件，,为预防医学的事实提供资料,是继续医学教育的重要资源,是评价全科医学服务质量和技术的工具,了解个人、家庭和社区的卫生资源,2,、建立健康档案的意义,二、全科医疗健康档案的概念,1,、全科医疗健康档案的概念,是记录有关城乡居民健康信息的系统化文件,健康体检,医疗卫生,服务记录,重点人群,健康管理,记,录,个人基,本信息,个人基,本情况,接诊记录,基本健,康信息,转诊、会诊,记录等,2,、全科医疗健康档案管理的内容,全科健康档案的类型,社区健康档案,健康,档案,个人健康档案,包括个人的基本情况等七项内容。,家庭健康档案,3,、全科医疗健康档案的记录方式,个人健康档案,一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和,家庭,健康档案,社区,健康档案,以家庭为单位，记录其家庭成员在医疗活动中产生的有关健康、疾病、预防保健等情况的资料总和,以社区为范围，通过入户调查、现场调查等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征及资源利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断,全科医疗健康档案的类型,第一,PPT,模板网,来还要影响病人健康的异常情况。,主要问题目录,暂时性问题目录,长期药物清单,一般指影响了过去、现在，还在影响将来的个人健康的异常情况,主要问题,暂时性,问题,长期用药,问题目录概念,（,2,）问题目录,一般记录急性或短期问题,清单中的药是指，针对慢性病需要在一定阶段内或长期使用的药物,*药物“序号”应与“主要问题目录”中问题的序号相对应（例如，若“高血压”在主要问题目录中编号为“,3”,，则所有用于抗高血压的药物序号都为,3,）,问题描述又称,接诊记录,是指：,将问题目录里所列的问题或新接诊的问题，依问题的编号，,采用,“,SOAP,”,的形式逐一进行描述。,（,3,）,SOPA,问题描述及问题进展记录,接诊,SOAP,？,客观资料,指医生用各种,方法获得的,真实资料,对健康问题的,评估,“,SOAP,”,问题描述,S,A,O,P,主观资料,是由就医者,所提供的主诉,健康问题的,处理计划,（包括治疗方案,及健康教育,）,SOAP,描述法样表,案例：,女，,68,岁,2013,年,4,月,13,日初次到本诊所就诊。,自诉患糖尿病,12,年，近,2,年来两小腿麻木，时有针刺样跳痛，上肢发麻，全身乏力，体检结果,身高,-163cm,，,体重,-76kg,，,血压,-16/10.7kpa,，,心率,-82,次,/min,，,四肢,”,手套袜套,”,样对称性,感觉障碍，双膝腱反射减,弱，心电图正常，其余无,异常表现。,（,4,）病程流程表,/,随访记录表,日期,症状,体征,检验,治疗方案,神态,医生签名,2014/6.2,腹泻,10,余次,压痛,便常规（白细胞高）,抗菌素治疗（静脉点滴）,清醒,王丽,2014/6.4,无腹泻,无压痛及腹胀,口服抗菌素,清醒,王丽,病程流程表,（,5,）化验及辅助检查,（,6,）会诊、转诊记录表,预防为导向的健康记录,（二）以预防为导向的健康记录,常见的有：,1.,周期性健康检查,2.,预防接种,3.,儿童生长与发育评价,4.,病人教育,5.,危险因素筛查及评价,。,适用于,60,岁以上老人,适用于,7,岁以下儿童,适用已婚妇女或,20,岁以上的未婚女性,老年保健,儿童保健,妇女保健,保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人档案后,（,1,）健康记录,-,周期性健康检查,时间,2013.6,12,血压,体重,子宫颈切片,妇科检查,HIV,心电图,OB,（大便潜血）,X,线,周期性健康检查表,注意：周期性健康检查项目的设立应根据病人个体具体情况,。,*此表应填写简要结果（数字，或正常与否）可以表示正常表示可疑,表示异常,（,3,）儿童生长发育及评价,注意：按照,2007,年,WHO,标准分为上等、中上、中等、中下、下等,（,4,）健康教育及评估,内容,结果,高血压防治,糖尿病防治,内容：,1.,吸烟,2.,运动,3.,控制体重,4.,均衡饮食,5.,职业伤害,6.,乳房自我检查,7.,跌倒预防（,65,岁以上）,注意：表格内填写执行结果，表示好，表示尚可，,表示差,保健卡样表,5.,家庭健康档案,家庭基,本资料,家庭评,估资料,家庭主,要问题,家庭成,员个人,健康档案,问题,描述,4,5,2.,家系图、家庭关怀指数等,（,1,）家庭健康档案内容,3.,记录家庭中发,生的重大问题,1.,姓名、性别、年龄、职业等,家庭成员的,基本资料,家庭成员数,联系电话,家庭地址,（,2,）家庭基本资料内容,目前全科医疗广泛应用的家庭评估方法有：,家庭关怀指数（,APGAR,问卷）、家系图、家庭圈,等。,姓名、,年龄、性别,民族、,职业,文化程度,婚姻状况,医疗付费,种类等,家庭基本资料样表,综合资料,绘图方式,医生工具,（,3,）家系图,2.,可以十分简单的记录家庭的综合资料,1.,是以绘图的方式表示家庭结构、成员间的关系、疾患历史等,3.,全科医生迅速把握家庭成员健康状况和家庭生活周期等资料的最好工具,.,举例：家系图,？,？,&,#,*,男性,女性,流产,死亡,关键病患,婚姻,血亲通婚,双胞胎,婚姻不和谐,分居,离婚,同居但未婚,领养,已婚男人与其女朋友同居,两次婚姻，第一次,离婚小孩归前妻,怀孕,常用符号,一般可在,5,15,分钟内完成。,其使用的符号有一定的格式,个人的符号旁边，可按需要加注年龄病历、,婚姻、死亡等生活事件,夫妇双方的家庭都应包含在内,家系图一般由三代组成。长辈在上，子孙在下；,同辈中，长者在左，幼者在右,2,1,4,3,Source:Arthur D.Little,eBusiness Perspective,(e-Business,),家系图绘制的注意事项,（,4,）家庭主要问题目录,序号,问题名称,发生时间,记录时间,问题摘要,处理及结果,备注,1,子女教育问题,2011,2012,教育子女困难，不能很好地交流,家庭结构,家庭生活周期,家庭内外资源,家庭评估资料,评估资料内容,（,5,）家庭评估资料,社区健康档案,3,1,4,2,社区健康档案,Business Domain,社区基本资料,社区健康档案内容,社区卫生,服务资源,社区卫生,服务状况,居民健康状况,病因探查,紧急救护,社区的自然,环境状况,01,社区的经济和,组织状况,02,社区动员潜力,*健康教育,03,（,1,）,社区基本资料,（,2,）,社区卫生服务资源,服务机构和人力资源,及时转诊,住院情况等,门诊量,病人就诊原因,家庭,病床数,门诊疾病,种类及构成,转会诊,病种,（,3,）,社区卫生服务状况,第一,PPT,模板网，,PPT,素材下载,0,6,岁儿童健康管理记录表,4.1.1,新生儿家庭访视记录表,4.1.2 1,岁以内儿童健康检查记录表,4.1.3 1,2,岁儿童健康检查记录表,4.1.4 3,6,岁儿童健康检查记录表,（,5,）重点人群健康管理记录表,4.2,孕产妇健康管理记录表,4.2.1,第,1,次产前随访服务记录表,4.2.2,第,2,5,次产前随访服务记录表,4.2.3,产后访视记录表,4.2.4,产后,42,天健康检查记录表,（,5,）重点人群健康管理记录表,4.3,预防接种卡,4.4,高血压患者随访服务记录表,4.5 2,型糖尿病患者随访服务记录表,慢病患者随访记录表,（,5,）重点人群健康管理记录表,4.6,重性精神疾病患者管理记录表,4.6.1,重性精神疾病患者个人信息补充表,4.6.2,重性精神疾病患者随访服务记录表,1,2,3,合格率,使用率,建档率,电子档案建档率,80%,健康档案管理考核指标,电子档案使用率,60%,电子档案合格率,85%,注：有动态记录的档案是指,1,年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。,反映居民健康档案建立的覆盖面，通过本指标可以有助于了解居民健康档案工作在数量方面达到的目标。,合格率,使用率,建档率,反映居民健康档案管理工作的质量。,反映医疗机构为居民提供持续、动态、完善、细致的,“,一对一,”,的医疗卫生服务。,1,、考核指标的意义,建档率,使用率,建档人数,/,辖区内常住居民数,100,（内常住居民包括居住半年以上的户籍及非户籍居民总数）,合格率,80%,85%,60%,按照要求填写的健康档案数,/,抽查的健康档案总数,100,（合格：按照规范记录相关内容、及时更新、信息真实）,抽查档案中有动态记录的档案份数,/,抽查档案总份数,100,（动态记录的档案是指,1,年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录）,2,、考核指标解释,率,建,使用率,合格率,档,档,案,康,健,3.,考核指标数据获取方法,通过计算机查看,电子,档案数或通过现场查看,纸质,档案来确定已建立居民健康,档案份数,；通过公安部门获得辖区内,常住居民数,随机抽查,30,份,健康档案，核查档案的,完整性,和,动态使用,情况，并,电话回访,核实档案真实性，计算合格的健康档案数。,1,健康档案建档率,已建立健康档案（）份,辖区内常住居民（）人,建档率（）,%,2,健康档案合格率,3,健康档案使用率,4,、考核指标检查记录,档案填写完整（）不完整（）,档案填写真实（）不真实（）,建档档案合格率 ）,%,有动态记录的档案（）份,已建立健康档案（）份,使用率（）,%,建档率,合格率,使用率,健康档案建档率,80%,得,10,分,。,每降,低,2%,扣一分,，扣完为止,5,、给分方法,健康档案,合格,率,85%,得,10,分,。,每降,低,2%,扣一分,，扣完为止,健档案,使用,率,60%,得,10,分,。,每降,低,2%,扣一分,，扣完为止,第一,PPT,模板网,AMERICA,OCEANIA,AFRICA,EUROPE,宣 传,居委会,街办、社区,热心居民,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,广 泛 动 员,协调沟通,争取社区支持,积极配合,落实工作内容,进行宣传,宣传、动 员,戒烟日街头宣传,与居民举行座谈会,建档第一步,沟通,1.,环境,2.,耐心,3.,语言,1,、与服务对象的有效沟通是建立良好人际关系和处事成功的前提。,2,、创造良好的语言交流环境 以良好的心境进行沟通，不要留露出匆忙、不耐烦、甚至厌烦的情绪，以免令对方失望,3,、恰当的称谓，体现对服务对象的尊重，而不是仅把病人作为疾病的载体，只是解决病人躯体的痛楚。,建档第二步,良好的医患关系,1,、通过有效沟通取得患者信任，愿意和医生配合。,2,、为患者提供服务，并能得到落实。,3,、通过坚持不懈的努力，医患双方维持长久的服务模式,。,不断学习，知识全面,社区卫生服务工作涵盖了,预防、保健、医疗、计划免疫、计划生育技术指导,等,“,六位一体,”,的公共卫生工作，需要社区卫生服务者掌握全面的健康、医疗知识，只有这样才能在实际工作中能有的放矢。,基本医疗和公共卫生相结合,门诊和下社区结合,为居民提供服务,任重道远！,THANK YOU,！,