生命体征讲课.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第七章生命体征的评估与护理,第二节脉搏的评估与护理,一、正常脉搏及生理变化,动脉脉搏(,arterial pulse),在每个心动周期，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，简称脉搏(,pulse),。,二、异常脉搏的评估及护理,脉率异常,心动过速：脉率每分钟超过100次,心动过缓：脉率每分钟少于60次,二、异常脉搏的评估及护理,节律异常,间歇脉：二联律、三联律,较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉。每个正常搏动后跟一次提早搏动,(,期前收缩,),称二联律,每,2,个后跟一次提早搏动称三联律,脉搏短绌（,pulse deficit,）,单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌。心率不规则、快慢不一；心音强弱不等,二、异常脉搏的评估及护理,强弱异常,洪脉：脉搏强而大。见于高热、甲亢等。,细脉：脉搏弱而小。见于心功能不全、大出血等。,交替脉：节律正常，强弱交替出现。,左心衰竭的重要体征。,奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失。由左心室排血量减少所致。,脉搏消失：严重休克；多发性大动脉炎（无脉病）,操作规程,备物检查,安置体位,测量脉搏,记录绘制,备齐用物，携至床旁，核对解释。,卧位或坐位，手腕伸展，手臂放于舒适位置,以示指、中指、无名指的指端按压桡动脉处,按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜,计数：正常脉搏测,30s,，乘,2,。异常脉搏测量,1,分钟。脉搏短绌时由,2,名护士同时测量，一人听心率、另一人测脉率，听心音者发出,“,起,”,或,“,停,”,口令，计时,1,分钟,先记录于记录本上，再绘制在体温单上,常 用 诊 脉 部 位,特殊仪器检测法,血压、脉搏监护仪,不可用拇指诊脉，因拇指动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆；测脉率时，应同时注意脉搏节律、强弱等情况。,如病人有剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等活动，应让其安静休息,15,30min,再测量脉搏。,为偏瘫病人测脉搏时应选择健测肢体测量。,如脉搏细弱触摸不清时，可用听诊器听心率,1min,。,注意事项,第三节,呼吸的观察及护理,机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧气并把机体产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸（,respiration,）。,一、正常呼吸及生理变化,二、,异常呼吸的观察及护理,三、,呼吸测量技术,一、正常呼吸及生理变化,（一）呼吸过程,指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，交换的方式是通过分压差扩散。交换的结果是使静脉血变成动脉血，获得氧，排出二氧化碳,。,通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳从组织细胞运送到肺。,(,肺呼吸,),（组织呼吸,),即组织换气，是指血液与组织细胞之间的气体交换。交换方式是同肺换气，交换的结果是使动脉血变成静脉血，获得二氧化碳放出氧气。,（二）正常呼吸及生理变化,1.,正常呼吸,正常成人在安静状态下呼吸频率约为,16,20,次,/min,，呼吸与脉率的比约为,1,4,1,5,，男性与儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。,一、正常呼吸及生理变化,正常呼吸：1618次/分,男性：腹式,女性：胸式,儿童：腹膈式胸腹式呼吸,生理变化,年龄：年龄：越小，呼吸越快,性别：女性稍快,运动：因说话、唱歌、哭等动作而改变,情绪：强烈的情绪变化使呼吸加快,血压：升高时，呼吸减慢减弱,环境：温度升高，呼吸加深加快，高原空气稀薄，氧分压降低，呼吸加深加快,二、呼吸评估异常呼吸,频率异常,呼吸过速,24次/分,发热、疼痛、甲亢,T,每升高,1,，,R,增加,34,次,/,分,呼吸过缓,12次/分,颅内高压、巴比妥药物中毒,正常,过快,过慢,二、呼吸评估异常呼吸,深度异常,深度呼吸,Kussmauls,呼吸，深而规则，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等,浅快呼吸,浅表而不规则，有时呈叹息样，见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病及濒死患者,二、呼吸评估异常呼吸,节律异常,潮式呼吸（陈,-,施呼吸）,呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（,520s,）后，重复以上的周期性变化，周期可长达,30s,至,2min,。见于中枢神经系统疾病,PaCO,2,上升,刺激化学感受器,呼吸中枢兴奋,PaCO2,浓度回复,化学感受器刺激渐弱,呼吸中枢兴奋渐弱,PaCO2,浓度正常,化学感受器刺激消失,呼吸中枢兴奋性暂停,二、呼吸评估异常呼吸,节律异常,间断呼吸（毕奥呼吸）,有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。,常见于临终前,二、呼吸评估异常呼吸,声音异常,蝉鸣样呼吸,吸气时发出高音调的音响 见于喉头水肿痉挛、喉头异物等病人,鼾声,呼气时发出粗糙的鼾声，见于深昏迷等病人。,形态异常,胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：见于肺、胸膜或胸壁疾病。,腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：见于腹膜炎、大量腹水等。,呼吸困难,吸气性呼吸困难见于上呼吸道部分堵塞。,呼气性呼吸困难：见于下呼吸道部分堵塞所致。,混合性呼吸困难：见于广泛性肺部病变。,（,1,）吸气性呼吸困难,特点：,吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的,三凹症（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出 现凹陷）。,原因：,呼吸道部分阻塞 气流入肺不畅 吸气时呼吸肌收缩 肺内负压极度增高 三凹症,常见病,：,气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。,5.,呼吸困难,（,1,）吸气性呼吸困难,特点：,吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的,三凹症（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出 现凹陷）。,原因：,呼吸道部分阻塞 气流入肺不畅 吸气时呼吸肌收缩 肺内负压极度增高 三凹症,常见病,：气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。,（,2,）呼气性呼吸困难,特点：,呼气费力，呼气时间延长。,原因：,下呼吸道部分梗阻 气流呼出不畅所致。,常见病：,常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,5.,呼吸困难,（,3,）,混合性呼吸困难,特点：,吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加。,原因：,广泛性肺部病变 使呼吸面积 换气功能 呼吸困难,常见病：,常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液等。,5.,呼吸困难,准备,病人取合适体位，情绪稳定，保持呼吸的自然状态。,时间,正常呼吸测30,s，,乘以2，异常呼吸或婴儿测1,min,观察方法,部位：胸部或腹部一起一伏为一次呼吸,呼吸微弱：棉花放鼻孔前，,1min,三、呼吸测量,三、呼吸测量技术,测量呼吸,安置体位,备物检查,备齐用物，携至床旁，核对解释。,协助病人取舒适体位。,护士保持诊脉手势，观察病人胸部或腹部的起伏，一起一伏为,1,次呼吸。,计数：正常情况下测,30s,。异常呼吸或婴幼儿测,1min,。呼吸微弱或危重者，可用少许棉花置于鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计数,1min,。,先记录于记录本上，再绘制在体温单上。,记录绘制,操作规程,2.,注意事项,（,1,）测呼吸前如有运动、情绪激动等，应休息,30min,后再测。,（,2,）由于呼吸受意识控制，所以，数呼吸应不使患者察觉。呼吸微弱或危重者，可用少许棉花置于鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，,数,1min,。,异常,呼吸的护理,1,病情观察,2.,生活护理,3.,保持呼吸道通畅,4.,治疗配合,5,心理护理,1,病情观察,异常,呼吸的护理,监测呼吸频率、节律与深浅度变化；密切观察病人有无咳嗽、咳痰、咯血、发绀症状与体征；密切观察病人呼吸困难的程度及病情变化，随时监测血气分析的结果，以便早期发现，及时处理。,2.,生活护理,保持环境安静、舒适，温、湿度适宜，避免刺激性气体的吸入。,依据病情安置合适体位，减轻呼吸困难。,保证每日足够的热量，宜进富含维生素、易消化食物，进餐不宜过饱，避免产气食物，以免膈肌上抬，影响呼吸。,保证睡眠和休息，必要时要按医嘱应用镇静剂，呼吸衰竭的病人慎用，禁忌用吗啡。,异常,呼吸的护理,3.,保持呼吸道通畅,气道分泌物较多时，应协助病人翻身拍背，充分排出痰液，以增加肺泡通气量，必要时可吸痰或按医嘱给予支气管舒张剂，以缓解呼吸困难。,4.,治疗配合,按医嘱合理用药，给予氧气吸入，必要时应用呼吸机改善呼吸困难。,5,心 理 护 理,消除病人紧张、恐惧心理，主动配合治疗和护理,。,1.,属于节律异常的脉搏是,A.,缓脉,B.,丝脉,C.,绌脉,D.,洪脉,E.,速脉,2.,测量脉搏，不符合要求的是,A.,患者情绪激动时，休息,20,分钟再测,B.,不用拇指诊脉,C.,异常脉搏须测,30,秒钟,D.,脉搏细弱不清，可听心率,E.,有绌脉者二人同时测量，一人听心率，一人测脉率,3.,正确测量、记录心脏病病人脉搏的方法是,A.,每次记数半分钟,B.,脉搏短绌应先测脉率后听心率,C.,用拇指诊脉,D.,记录脉率符号用红点,E.,绌脉记录为脉率,/,心率,4.,混合性呼吸困难多见于,A.,喉头水肿,B.,哮喘,C.,喉头异物,D.,肺部感染,E.,呼吸中枢衰竭,5.,昏迷患者呼吸道有较多分泌物蓄积时可出现,A.,库斯莫呼吸,B.,叹息样呼吸,C.,蝉鸣样呼吸,D.,鼾声呼吸,E.,潮式呼吸,感谢聆听,四、促进呼吸功能的护理技术,清除呼吸道分泌物,有效咳嗽,叩击,体位引流,吸痰法,吸痰,法,(aspiration of sputum)吸痰间歇简易呼吸器给氧,两人配合吸痰,氧气疗法（,oxygenic therapy）,缺氧程度判断及氧疗的指征,PaO,2,正常值：,80-100mmHg,轻度低氧血症,：,PaO,2,6.67kPa,（,50mmHg,）；,SaO,2,80,，无紫绀，一般不需氧疗，如有呼吸困难，可低流量吸氧（,12L/min,）,中度低氧血症,：,PaO,2,46.67kPa,（,3050mmHg,）；,SaO,2,60%80%,，有紫绀、呼吸困难，需氧疗（,24L/min,）,重度低氧血症,：,PaO,2,4kPa,（,30mmHg,）；,SaO,2,60%,，持续时间,24h,出现,痰标本的采集,常规痰标本,检查痰中的细菌、寄生虫卵和肺癌癌细胞,痰培养标本,检查痰液中的致病菌,24,h,痰标本,检查24,h,痰液的量及性状或浓缩查结核菌,收集痰标本,用物准备,常规痰标本,病人可自行留取者,清晨醒来未进食前先漱口，数次深呼吸后用力咳出气管深处的痰液,（晨起后第一口痰液）,无法咳痰或不合作者,协助患者取合适的卧位，自下而上叩击患者背部，按吸痰法吸取,收集痰标本,24,h,痰标本,广口集痰器加少量清水，注明起止时间，作好交接班,从清晨醒来（7,am）,未进食前漱口后的第一口痰开始，次日晨（7,pm）,未进食前漱口后第一口痰作为结束,不可将唾液、漱口水、鼻涕混入痰标本中,集痰器放于阴凉处,洗手，记录痰的外观、性状和总量,送检,收集痰标本,咽拭子标本采集,目的,从咽部和扁桃体取分泌物做细菌培养或病毒分离,实施要点,点燃酒精灯,嘱病人发“啊”音,用培养管内的无菌长棉签擦拭,腭弓两侧，咽、扁桃体,的分泌物,消毒瓶口，将长棉捡插入试管，塞紧,洗手、记录、送检,咽拭子标本采集,【,注意事项,】,作真菌培养时，须在口腔溃疡面采集分泌物,避免交叉感染,注意棉签不要触及其他部位，防止污染标本，影响检验结果,避免在进食后,2,小时内留取标本，以防呕吐,第三节血压的评估与护理,血压（,blood pressure,）血管内流动的血液对血管壁的侧压力,收缩压：心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值,舒张压：心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值,脉压：收缩压与舒张压之间的差值,平均动脉压舒张压,+1/3,脉压,血压单位：,KPa,或,mmHg,1 KPa=7.5 mmHg,1 mmHg=0.133 KPa,一、正常血压及生理变化,血压的形成,足够的血液充盈,心脏射血、外周阻力,影响因素,收缩压,舒张压,脉压,每搏输出量,心率,外周阻力,大动脉弹性,血容量,各种因素对血压的影响,正常血压：收缩压90140,mmHg,，舒张压6090,mmHg，,脉压3040,mmHg,生理变化,年龄：随年龄增长，血压增高,性别：更年期前，低于男性；更年期后，差别不大,昼夜和睡眠：清晨低，傍晚高,环境：寒冷环境，血压高温环境，血压,体形：高大、肥胖者血压较高,体位：立位,坐位,卧位,身体不同部位：右上肢,左上肢，下肢,上肢,正常值及其生理变化,二、血压评估,高血压（,hypertension,）,未服用抗高血压药物的情况下，成人收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,。,低血压（,hypotension,）,血压低于,90,6050mmHg,称为低血压。,常伴明显的血容量不足的表现：如脉搏细速、心悸、头晕等,脉压增大（,40mmHg,）,常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢等。,脉压减小（,30mmHg,）,常见于心包积液、心力衰竭等。,三、血压的测量,血压计种类,水银血压计,无液血压计,电子血压计,三、血压的测量,体位：所测手臂位置,(,肱动脉,),与心脏在同一水平位,坐位 平第四肋,卧位,平腋中线,直接测量血压法,将特制导管经周围动脉穿刺，送入主动脉，导管末端经换能器外接床边监护仪，自动显示血压数值。,适用危重和大手术,优点：不受周围动脉收缩影响，准确,缺点：专用设备，技术要求高，有创伤,间接测量血压法,测量前先休息,510,分钟，运动后须休息半小时，测量要在比较温暖的室内进行，如果有尿意，应先排尿。,定期检测、较对血压计。,四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。,偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。,驱尽袖带内空气，平整地缠于上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝,23cm,（或距腘窝,35cm,）。,注意事项,放气不可过快，以,4mmHg/s,为宜。舒张压的变音和消失音之间有差异时，可记录两个读数，即收缩压,/,变音,/,消失音数值。,尽可能使用水银血压计，如果使用无液面式血压计，应在测血压开始和结束后检查指针是否位于,0,位，并且每,6,个月对无液血压计校准一次。,袖带的气囊应能环绕上臂的,80%,和小孩上臂的,100%,，宽度应覆盖上臂的,40%,。,用完后，将血压计右倾,45,，使汞全部回流入槽后，关闭开关。,注意事项,