腰痛鉴别诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腰 痛 鉴 别 诊 断,山东医科大学附属医院骨科,会昌复泰堂道家火疗馆,脊柱的 解剖,33,块椎体：,C-7,块，,T-12,块，,L-5,块，,S-5,块（融合），,Co-4,块（融合）。,26,块活动的椎 体,24,个椎间盘,椎间关节：双面关节 关节囊 滑膜,椎间盘：纤维环 纤维软骨板 髓核,韧 带：前纵韧带 后纵韧带 黄韧带 棘间韧带 棘上韧带,椎间小关节的排列,C,水平或横行 微向后下倾,T,象屋顶的房檐倾斜向下,L,变化较大,L1,、,2,呈失状位，,L4,、,5,近冠状位,“小关节的向性”：有时一对小关节，一侧呈失状位，而相对应的关节突呈冠状位，这种排列称小关节的向性。,L4,，,L5,多见。,神经根与椎间孔的关系,神经根 椎间孔,C1,枕骨和环椎之间,C2 C1/C2,椎间孔,C8 C7/T1,椎间孔,T1 T1/T2,椎间孔,T12 T12/L1,椎间孔,L4 L4/L5,椎间孔,腰椎过屈和过伸对神经根的影响,突出椎间盘与受压神经根的关系,成人脊髓圆锥下端在,L1,下缘水平，腰神经根发出后以锐角下降，因此，腰椎间盘突出与受压神经根有以下关系。,椎间盘 神经根,L4/5 L5,，,L5,、,S1,、马尾,L5/S1 S1,，马尾,下肢阶段性感觉神经分布图（,Keegan,）,下肢关节运动的节段性神经支配,髋关节,L2,，,3 L4,，,5,（屈、收、内旋）（伸、展、外旋）,膝关节,L3,，,4 L5,，,S1,（伸膝）（屈膝）,踝关节,L4,，,5 S1,，,S2,（背屈）（跖屈）,足内在肌,S1,，,2,，,3,足内翻,L4,足外翻,L5,，,S1,髂腰肌（屈髋）,L2,，,3,股中间肌（伸膝）,L3,，,4,比目鱼肌（跖屈踝）,S1,，,2,踇长伸肌,L5,（,1,，,2,趾蹼间感觉）,下肢阶段性运动神经分布（,Last,）,先 天 性 疾 病,A,关节的向性（不对称）,B,椎体的变异,1.,腰椎骶化,2.,骶椎腰化,C,隐性脊柱裂,先天性变异很常见，在诊断导致疼痛的,变异之前，应排除其他可能的病理情况。,肿瘤,A,良性,1.,肿瘤累及神经根或硬膜（如：神经瘤、脊膜瘤、血管瘤）,2.,肿瘤累及椎体（骨样骨瘤、畸形性骨炎、成 骨细胞瘤）,B,恶性,1.,原发性骨的肿瘤（多发性骨髓瘤、脊索瘤）,2.,原发性神经肿瘤,3.,继发肿瘤（乳腺、前列腺、肾、肺、甲状腺）,椎管内肿瘤,硬膜外 硬膜内,髓内 髓外,（原发于脊髓）（非原发于脊髓）,血管瘤 室管膜瘤 脊膜瘤,椎管内肿瘤,（,常为良性,）,血管瘤在相应皮肤区出现红色痔,纤维母细胞瘤,髓外,室管膜瘤,终丝肿瘤,髓内,多发性骨髓瘤,好发于老年人，年龄,40,岁，男性。,侵犯松质骨：椎体、骨盆、颅骨等。,下腰痛,血清球蛋白增加，,A/G,倒置。,尿中可检出本,-,周蛋白。,骨髓活检：恶性骨髓瘤细胞,X,线：多发性溶骨性病损,继发性椎体肿瘤,腰背痛,放射线检查发现椎体压缩,转移灶,溶骨性（乳腺、肺、肾、甲状腺）椎体呈“鳕鱼”样改变或压缩骨折，,AKP,升高。,成骨性（前列腺、乳腺）椎体密度增高,AKP,增高、,ASP,增高,创伤,A,急性和慢性腰扭伤,B,压缩骨折（椎体、横突骨折）外伤、恶性病变、骨质疏松,C,小关节半脱位（关节突综合征）,D,腰椎峡部裂和腰椎滑脱,先天性因素,+,后天劳损,峡部裂 滑脱（,度）,L4,，,5,多见,苏格兰牧羊犬项圈征,椎间盘突出,L4/5,，,L5/S1,椎间盘突出多见腰痛：三屈征，活动、劳累、打喷嚏可加重,坐骨神经痛：以腰部为中心，向臀部、大腿后侧和小腿外侧放射，可达足部。,受压神经支配区麻木、感觉减退，肌无力，肌萎缩。,诊断：病史、理学检查、椎管造影、,CT,、,MR,。,正常椎间盘,适当的间隙,椎间盘高度减少，上关节突侵入椎间孔，神经根孔狭窄。,纤维环环行或放射状撕裂致髓核突出,上一个椎体的下关节突,该椎体的上关节突,上一个椎体的下关节突增生致中央型椎管狭窄，该椎体的上关节突增生致侧方通道狭窄。,跟腱反射,小腿和足底的感觉,直腿抬高,膝腱反射,小腿周径测量,脊柱伸,触痛和痉挛,伸髋,直腿抬高试验及加强试验,周围脉搏,皮肤温度,肢体长度和周径测量运动和感觉检查,腹部触诊及听诊,椎管狭窄,发育性椎管狭窄,继发性椎管狭窄,椎间盘变性，椎间盘突出，椎体后缘、关节突增生，后纵韧带骨化，黄韧带增厚，椎管内占位。,中央椎管狭窄和神经根管（侧隐窝）狭窄,间歇性跛行。症状重体征不明显，直腿抬高试验可为阴性。,纤维环环行或放射状撕裂致髓核突出,上一个椎体的下关节突,该椎体的上关节突,上一个椎体的下关节突增生致中央型椎管狭窄，该椎体的上关节突增生致侧方通道狭窄。,椎管狭窄的减压范围,骨质疏松,代谢性骨病,单位体积骨量的减少,骨基质沉积不良,骨小梁稀疏,椎体最先反映骨质疏松,病因：蛋白摄取不足、激素变化、血管异常。,停经后腰痛身高下降、驼背。,骨质疏松的诊断要先排除可能的原发或继发的恶性病变,。,腰椎滑脱,类风湿性关节炎,全身性结缔组织疾病的局部表现,35 45,岁女性，女多于男。,病程缓慢，有急性发作，累及手、腕、膝、髋、足肩关节。,椎间盘和小关节可受累导致下腰痛。,儿童称作,Still,病,ESR,升高，,RF 70%,阳性。,退行性脊椎炎,椎间盘退变和吸收,椎体边缘骨质增生,小关节骨性关节炎,退行性肥大性脊柱炎（骨性关节炎）,椎间盘退变和吸收伴有椎体边缘唇样骨质增生。、椎间孔狭窄,强直性脊柱炎,Marie Strumpell,病,Bechterew,病,好发于男性，女性少见。家族史。,早期骶髂关节、腰骶部疼痛。,晚期脊柱畸形、骶髂关节、髋关节强直。,X,线：脊柱“竹节样”改变。,HLA-B27,阳性,强直性脊椎炎,胸廓活动减少,前纵韧带和椎间盘骨化,肋骨头放射状韧带骨化,骶髂韧带骨化,腹主动脉瘤,主动脉瘤侵蚀腰椎,50,岁以上男性,主诉下腰痛,腹部可触及包块,腹股沟杂音,间歇跛行,周围脉搏弱和足皮温低,主动脉瘤,下腰痛的机械性因素,好的姿势和骨骼肌肉条件：在理想的体重和肌肉张力条件下，头直立、挺胸、收腹。,差的骨骼肌肉件：超重和差的肌肉条件下，头前、平胸、腹部突起、背部摇摆、臀部突起,内在因素,姿势和肌肉,腰椎间隙感染,中毒,歇斯底里和伪装,