胰腺解剖变异与相关疾病(王俭).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,胰腺解剖、变异与相关疾病,上海长征医院影像科,王俭（,wangjian_su,）,63610109-73685，13701800236,1,胰腺正常发育,胰腺形态变异,胰管变异,胰腺质地变异,胰腺位置变异,2,D：十二指肠,ST：胃,LC：肝索,GB：胆囊,DP：背侧胰腺,VP：腹侧胰腺,CBD：胆总管,第五周,第六周,第七周,背侧胰腺胚芽（DPB）,：,发育成胰尾、胰体和胰头颅侧部分。通过副胰管（Santorini管）引流入副乳头。,腹侧胰腺胚芽（VPB）,：,发育成胰头的足侧部分。通过主胰管（Wirsung管）远端进入大乳头。,胰腺正常发育,3,胰腺形态变异,胰腺正常发育,胰管变异,胰腺质地变异,胰腺位置变异,胰腺变形,胰腺发育不全（Agenesis of Pancreas）,胰腺分叉,环状胰腺（Annular Pancreas）,异位胰腺（Ectopic Pancreas）,部分重复胰腺（Partial Duplication）,4,定义：,胰头/胰颈外侧轮廓异常。,发病率：,高达35%。,分类,（依分叶胰腺突出的方向）：,（,Ross et al.1996,）,前方（29%）、后方（56%）、水平方向,（,15%,）,形成机制：,可能与胚胎发育过程中，腹侧、背侧胰芽融合程度不一致有关。,临床意义：,误诊为胰腺肿瘤。,MRI,横断面像上，胰头外侧轮廓局部明显凸出，MRCP显示突出的胰腺组织内有胰管。各序列像上，突出结构与胰腺组织等信号是诊断要点。,分叶状胰头（Lobulations of the Pancreatic Head）,5,别名：分叶状胰头（Lobulations of the Pancreatic Head）,a,T1WI示胰头侧方分叶状轮廓（箭）。,b,MRCP示Santorini管突向CBD右侧（箭尖，部分胰头向侧方突出的间接征象）。,胰腺异常突起,6,张某某（F，64，072223，080312）：胆囊炎就诊。,胰腺异常突起,胰头向前方、侧方突起。,7球形 三叶草形 不规则增大形,胰头形态异常,8,（193730，M42），041108,（193730，M42），040609,胰颈异常突起,9,胰尾增宽（147617）,胰尾增宽,10,胰尾异常增宽（199275，F50）：体检就诊。,胰尾增宽,11,胰腺变异（212572，M38）：因反复尿黄就诊。,胰尾增宽,12,病因：,不明，可能与发育中局部缺血有关。,发病率与类型：,极其罕见 腹胰发育不全，胰腺完全不发育（新生儿早期死亡）。,罕 见 背胰完全未发育，,背胰发育不全（短胰，短胰管）,。,胰腺发育不良：,多见于背侧胰腺。,部分发育不全：,胰体+胰尾发育不全，有Santorini导管/副乳头，常有多脾综合征。,完全发育不全：,”胰颈+胰体+胰尾+Santorini导管”缺如，胰头正常。,并发症：,内分泌不足（糖尿病）。外分泌不足（脂肪泻）,MRI,横断面像示背胰发育不全或缺如。MRCP显示胰管短。仅凭MRCP，可误为胰管病理性梗阻。,胰腺发育不全（Agenesis of Pancreas）,13,66岁女性，轻度糖尿病，口服二甲双胍，因腹痛就诊。,a,ERCP显示扭曲的短胰管（黑箭）。,背胰发育不全（Agenesis of the Dorsal Pancreas）,增强CT：有轻度扩张胰管的圆形胰头（弯箭），脾静脉（箭）腹侧没有胰体、胰尾。,完全发育不全：”胰颈+胰体+胰尾+Santorini导管”缺如，胰头正常。,14,背胰发育不全（Agenesis of the Dorsal Pancreas）,（186253，F47）,部分发育不全：,胰体+胰尾发育不全，有Santorini导管/副乳头，常有多脾综合征。,15,背胰发育不全（Agenesis of the Dorsal Pancreas）,施某某（265017，M59）：体检发现肾囊肿。,16,a,MRCP：突然中断的短胰管（箭），12指肠小憩室（箭尖）。,b,冠状面T2WI：显示胰头（箭），没有胰体、胰尾（*）。,（Figure courtesy of L.Storms and J.Agneessens）背胰发育不全（Agenesis of the Dorsal Pancreas）,背胰发育不全（短胰，短胰管）,17,胰尾受肾囊肿挤压变形（222444，F35）：体检发现肾囊肿就诊。,18,病理：,胰腺组织环绕12指肠，为腹侧胰腺异位所致。,人群发生率：,0.05%。,发病年龄：,儿童（尤其婴儿）、成人各50%。,伴随其他先天异常,：（75%）,12指肠闭锁/狭窄/隔膜形成、唐氏综合症、,内脏转位、胰腺分裂（36%：环状胰管引流入 腹侧胰管）,部位：,12指肠降段85%，12指肠球部15%。,症状：,持续性呕吐（婴儿），成人常无症状。,并发症,（40%50%）：,溃疡，胰腺炎,MRI：,胰管环绕12指肠，12指肠壁明显增厚。,环状胰腺（Annular Pancreas）,19,环状胰腺（Annular Pancreas）,20,MRCP（,a）、,ERCP（,b,）：胰头部环状胰管（箭尖）环绕内镜。,环状胰腺（Annular Pancreas）,c,横断面T2WI：胰管（黑箭）位于12指肠壁内，环绕12指肠腔。,21,60岁女性，疑食道新生物就诊。,冠状面T2WI显示完全性全内脏转位。胰腺、胰管包饶12指肠（箭尖）。,环状胰腺（Annular Pancreas）,22,44岁男性，以腹痛就诊。,GI（a）示12指肠降段（箭）局部狭窄。,环状胰腺（Annular Pancreas）增强CT（b）、MRI（d）显示环绕12降段（D）的胰腺组织（箭）。,23,定义：,位于胰外的胰腺组织。,发生率：,1%2%（尸检）。,部位：,胃壁（26%38%）、12指肠（28%36%）、空肠(16%）、其他部位。,大小：,通常,2厘米。,临床：,通常无症状。,并发症：,急/慢性胰腺炎，消化道溃疡伴出血，恶变，胆源性营养不良（继发于胰腺囊肿的消化道梗阻）。,MRI,胃壁、12指肠壁肿块与胰腺组织信号相仿。,胆源性营养不良以继发于感染的假性囊肿形成为特征。,因异位的胰腺组织体积小，MRI常被忽略。,异位胰腺（Ectopic Pancreas）,24,异位胰腺（Ectopic Pancreas）,a,MRCP：12指肠内缘充盈缺损（黑箭），12指肠周围高信号渗出（与胰腺炎有关）。,CT（b）：局部”肿块”（箭）误诊为12指肠肿瘤。T1WI（c）：该”肿块”为稍高信号（箭）与正常胰腺相仿。,25,（217449，M46）：胃部不适就诊。,异位胰腺（Ectopic Pancreas）,26,202294，M49：体检。,异位胰腺（Ectopic Pancreas）,27,异位胰腺（Ectopic Pancreas）,28,发生率取决于畸形类型：,胰体、胰尾部主胰管重复畸形：10%。,胰管、胰腺实质同时畸形：非常罕见。,关联疾病：,（Hoffman et al.1987）,重复畸形的胃小肠通过异常胰管、胰叶与主胰管相通。,MRI,（Hoffman et al.1987）,胰管重复畸形：,MRCP显示平行进入胰腺体尾部的2根胰管。,胰腺实质重复畸形：,MRCP显示走行各异的第二条胰管。,断面像显示的副胰叶多位于胃旁。,迷走胰管终止于重复胃囊肿的囊性结构。,部分重复畸形（Partial Duplication）,29,a,ERCP示”正常”的上方胰管（箭尖）、向下弯曲的下方胰管（箭尖）和与下方胰管相通的囊性病灶（假性囊肿，胃重复囊肿，箭）。,部分重复畸形（Partial Duplication）,b、,增强T1WI示胰尾分叉（箭），腹侧胰尾紧靠胃壁。,C、,T1WI示紧靠胃壁的迷走胰尾（箭）。,30,胰腺正常发育,胰腺形态变异,胰管变异,胰腺质地变异,胰腺位置变异,内脏转位,胰尾高位,胰腺左移,胰腺扭曲,胰腺分叉,31,胰腺走行：,A：尾高型/上升型（49%）；B：体高型/马蹄型（16%）；C：水平型/横型（12%）；D：头高型/下降型（2%）；E：波浪型/”S”型（6%）；F：尾后型。,胰腺走行,32,脾脏及左肾切除术后：,胰位位置异常（白箭）和小的副脾（黑箭尖）。,胰尾后位,33,1.位于左肾上腺区的胰尾（易误诊为肿大淋巴结）；2.胰体上缘；3.肝门肿大淋巴结；4.左肾上腺血管；5.左肾上腺；6.膈肌脚；7.肝左外叶肿瘤。,胰尾高位,34,胰尾异位于肾上腺（96394，11412，M51）,胰尾后位,35,胰头位于下腔静脉左侧,的现象。单纯胰腺左移罕见，临床上见到更多的是右侧腹腔内、腹膜后巨大肿瘤将胰头推向左侧。,胰腺左移,36,右位胰腺（84413，F46）：全内脏转位。,胰腺转位,37,胰腺扭曲,38,胰腺扭曲似断裂（183785，M76）,胰腺扭曲,39,胰尾分叉,胰腺分叉,40,胰尾变异（213212，M48）：体检诊断“胰腺占位”。,胰腺分叉,41,胰管变异,胰腺正常发育,胰腺形态变异,胰腺质地变异,胰腺位置变异,Santorini管发育不良,Santorini管明显,Santorini管/Wirsung管连接部狭窄,Ansa ancreatica和胰管环路,Santorinicele,Wirsungocele,胰腺分裂/胰腺融合不全（Pancreas Divisum）,42,正常主胰管：,宽径：,最大宽径,5mm（随年龄增加而增宽），胰头处最宽，向胰尾部逐渐变细。,常见弯曲类型：,S形（34.5%）、手枪形（27.6%）。,正常分支胰管：,数量为1530。向胰腺实质深入，逐渐变细。,在胰腺体尾部，各分支间隔均匀，粗细基本均匀（12支轻度扩张仍属正常）。,胰头部分支向后形成钩突支（,uncinate process,），其数量、长度、直径变化大。,MRI,主胰管：,横断面、MRCP可显示，后者是完整显示主胰管的理想技术。,分支胰管：,MRCP通常不能显示胰腺体尾部正常粗细的分支胰管，但偶尔能显示位于胰头的增宽分支胰管。,正常解剖,43,主胰管宽约23mm，70%85.5%与胆管有”共同通道（壶腹+开口：小于5cm）”。,副胰管较短，70%80%与主胰管相通。,正常解剖,副胰管（Santorini管）,钩突支（uncinate process）,Wirsung管,分支胰管,44,MRCP：S形胰管（箭尖）。,正常解剖,45,老年胰腺常见表现：,脂肪浸润，胆管周围和小叶装纤维化，小胰管上皮增生。,MRI：,胰腺萎缩。因纤维化，T1WI上胰腺信号减低。主胰管改变（管腔弥漫、不规则扩张，明显僵直），胰管侧枝扩张。,意义：,有时与慢性胰腺炎鉴别难。,正常老年胰腺,76岁，临床无胰腺疾病表现。MRCP示胰管明显变直（箭）。,46,胰管正常融合与变异：,人群中约60%的腹侧胰管（Wirsung）与背侧胰管融合与主胰管连接。,Santorini管持续开放，但管径较小（通常比Wirsung管管径小1毫米）。,约30%的Santorini管进一步退化，失去在大乳头处与12指肠的直接连接。,约,3%7%的胰芽未融合（胰腺分裂pancreas divisum）。,MRI,绝大多数人可清晰显示Wirsung管。Santorini管的显示略不及。,胰头部胰管表现类型,47,胰管变异：,A.双副胰管；B.胰管、副胰管之间吻合；C.胰管之间交叉；D.胰管之间双交叉；E.主胰管和副胰管间无交通；F.双主胰管；G.胰管弯曲；H.无副胰管。,胰头部胰管表现类型,48,b,MRCP示引流入12指肠乳头的正常主胰管（箭），几乎看不到Santorini管（箭尖）。,Santorini管发育不良,盲端Santorini管：30%,49,d,MRCP（胰腺分裂典型表现）：背胰管清晰显示（箭），,Wirsung管,发育不良。,Wirsung管发育不良,50,MRI：,见于Santorini管显著者。,类型：,等分二叉型：常见，Santorini管、Wirsung管粗细相仿。,Santorini管优势型：3%，Santorini管直径明显超过Wirsung管。,与胰腺分裂鉴别要点：,腹侧、背侧胰管系统相互连接。Wirsung管清晰显示，且未呈树枝状。,Santorini显著的二分叉结构,c 显著的Santorini管（箭）,Wirsung管与Santorini管融合：60%,51,MRCP（a）、ERCP（b）：显著Santorini管、Santorini管的二分叉形态（箭）。,Santorini显著的二分叉结构,52,定义：,通常情况下，Santorini管从胰颈直接进入12指肠小乳头。偶然地，此管呈反S形，与勾突侧支连接，这种变异就是ansa pancreatica。若在胰头、胰颈、形成环路则称为胰管环路。,意义：,Ansa pancreatica可能与慢性胰腺炎有关。,（Tanaka et al.1992）,Ansa ancreatica和胰管环路,无症状自愿者，MRCP示显著的胰管回环（箭）。,53,Ansa ancreatica和胰管环路,梁某某，M37，MRI-63212。,54,腹侧、背侧胰管结合部狭窄。尸检发现率3%。,典型表现：,长度（短，通常仅数毫米）。特定部位（副胰管起始部）。,与病理性狭窄鉴别要点：,典型部位，狭窄段短，狭窄近端胰管无扩张、侧枝异常或其他胰管改变。,胰管连接部狭窄,MRCP：副胰管（箭尖）起始部典型的结合部狭窄（箭）。,55,腹胰管、背胰管局限性扩张。与胆总管囊肿、输尿管囊肿表现类似。多见于老年患者。,病因学：,可能为流出道狭窄（副胰管开口小）和远端管壁薄弱（先天性或获得性）综合作用的结果。,常与胰腺分裂有关（不是诊断必须条件）。,可能是急性胰腺炎反复发作的可能原因。,实施括约肌切开术后，症状可改善。,MRI,Santorinicele：,胰腺分裂，副胰管末端局限性扩张。,Wirsungocele：,Wirsung管末端局限性扩张。,胰管囊肿（Santorinicele、Wirsungocele）,56,Santorinicele,：,MRCP（a）、ERCP（b）：胰腺分裂，副胰管末端局部扩张（箭）。,胰管囊肿（Santorinicele、Wirsungocele）57,Wirsungocele：,MRCP（a）、T2WI HASTE（b）：主胰管末端局部扩张（箭）。,胰管囊肿（Santorinicele、Wirsungocele）,58,胰腺分裂（Pancreas Divisum）,Wirsung管与Santorini管未融合：3%7%,59,腹侧-背侧胰芽未融合（第八周）。人群发生率3%7%（,尸解：411%，ERCP：34%,），,特发性、反复发作性胰腺炎者占12%26%。,胰管解剖：,从大乳头到末端的腹侧管（Wirsung管）长约 17厘米，水平行，口径多较小。背胰管从小乳头贯穿整个背胰。,类型：,胰腺完全分裂（最常见）。,胰腺部分分裂（不常见腹、背胰管间存在小的交通枝）。,临床意义：,对于引流整个胰体、胰尾分泌的胰液量而言，副乳头的开口太小，导致急性/慢性胰腺炎发病率增加。,（Delhaye et al.1988）,MRI：,MRI能准确评价胰腺分裂。但在鉴别完全性/不完全性胰腺分裂准确性方面，MRCP不及ERCP。,胆管造影要点：,背胰管经副乳头进入12指肠，而与CBD远端隔开，与腹胰管也无交通。腹胰管较细（29%）甚至看不见（71%）。,断面像：,胰头内，与CBD分隔的Santorini管呈水平行而易于显示。胰头偶有增大。有时副胰、背胰间隐约可见裂缝。,影 像：,胰头扩大，胰头/胰颈变形，胰腺分离，不均匀脂肪沉积。,胰腺分裂Pancreas Divisum）,60,A,B,C,女性，54，胰腺炎史。,A：CT平扫。,B：经主乳头造影胰头区小分支（腹侧胰管）显影。,C：经副乳头造影背侧胰管+显影的勾突支。,胰腺分裂（Pancreas Divisum）,61,经主乳头ERCP造影显示小的腹胰管（弯箭）与经副乳头粗得多的副胰管间无交通。,（From Javors BR.3）,胰腺分裂（Pancreas Divisum）,62,e,MRCP显示伴囊肿的背胰管（箭），腹胰管未显示。,胰腺分裂（Pancreas Divisum）,f,经主乳头的ERCP显示较小的腹胰管（箭）。,63,e,MRCP清晰显示互不相通的背胰管（箭和较小的腹胰管（箭尖）。,胰腺分裂（Pancreas Divisum）,f，g,ERCP：从主乳头、副乳头分别造影，显示互不相通的腹胰管、背胰管系统。,64,55岁女性，反复柏油便数年，以上消化道出血急诊。,MSCT增强扫描动脉期（30秒）：背胰早期强化（黑箭、白箭）。,胰腺分裂（Pancreas Divisum）,伴腹胰炎的胰腺分裂：部分胰腺切除术证实为腹胰中等程度纤维化的慢性胰腺炎。,MSCT增强扫描延迟期（180秒）：腹胰延迟强化（弯箭）。,65,胰腺分裂（Pancreas Divisum）,周某某，男43，200752，98800：2年前患急性胰腺炎，体检无阳性发现。,胰管勾突支潴留性囊肿。,66,胰腺质地变异,胰腺正常发育,胰腺形态变异,胰管变异,胰腺位置变异,不均匀脂肪沉积（Uneven Lipomatosis）,胰周脂肪嵌入/胰腺脂肪裂/胰腺假性破裂,胰旁肠管嵌入,67,腹胰、背胰脂肪含量明显不同（背胰脂肪含量更多），常与胰腺分裂有关。发生率3%。,病因：,腹胰、背胰胚胎发育相对独立，具体机制不详。,重要性：,（Marchal et al.1989；Matsumoto et al.1995）,US、CT、MRI像上易误为胰腺局部肿块。,MRI,信号强度,（取决于沉积的脂肪量）：,T1WI：胰头前部比后部信号高。,T1WI+FS：胰头前部比后部信号低。,T2WI：信号表现取决于所用的序列。,诊断要点：,胰头部腹胰、背胰分界清楚，呈直线样，与胚胎胰腺融合位置一致。,不均匀脂肪沉积（Uneven Lipomatosis）,68,CT：腹胰密度高，与背胰分界呈直线（小箭）。,不均匀脂肪沉积（Uneven Lipomatosis）,T1WI+FS：胰头部腹胰比背胰（箭尖）信号高。,T2WI：胰头部腹胰比背胰（箭尖）信号高。,T1WI：没用FS，信号强度无分别。,69,不均匀脂肪沉积（Uneven Lipomatosis）,赵某某（264957，M58）：乙状结肠癌术后半月。,70,不均匀脂肪沉积（Uneven Lipomatosis）,郭某某（200309，M30左肾错构瘤复查。,71,患者邬某某，男，68岁，院内外多位专家诊断,胰腺癌伴肠系膜上动脉、腹膜后淋巴结广泛转移,而转入我院肿瘤科，化疗前经我会诊，,不均匀脂肪沉积（Uneven Lipomatosis）,最后诊断：,胰腺分裂伴不均匀脂肪沉积合并亚急性胰腺炎、肠系膜上静脉血栓形成。,72,胰腺囊状纤维化（178668，F49）,73,胰腺囊状纤维化（140186）,74,胰腺囊状纤维化,75,（103335，M45）：因血管瘤就诊。,胰周脂肪嵌入/胰腺脂肪裂/胰腺假性破裂,76,胰尾截断（221535，F40）：上腹不适，CA19-9显著升高。,胰旁肠管嵌入,77,胰旁肠管（199513，M47）：以HCC就诊，”病变”与邻近肠管相通，邻近有正常胰腺。,胰旁肠管嵌入,78,胰周肠管切末误为肿瘤,胰旁肠管嵌入,79,小结,在腹部脏器中，以往由于检查方法的限制，对胰腺解剖、变异的认识相当不足。,MRCP使生理状态下认识胰管更加便捷、准确。,对胰腺的各种解剖变异的大样本、深入分析，有助于对各种常见胰腺疾病发病机理的解释。,80,请各位专家批评、指正！,81,