抗菌药物临床合理应用知识培训.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,抗菌药物的临床合理使用,药剂科：袁 龙,定义,抗菌药物一般是指具有,杀菌或抑菌活性,的药物，包括磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等药物。,由细菌、放线菌、真菌等,微生物经培养,而得到的某些产物，或用,化学半合成,法制造的相同或类似的物质，也可,化学全合成,。,抗菌药物发展史,1928,年 英国细菌学家,弗莱明,首先发现青霉素。,1935,年德国学者多马克,氨苯磺胺,1941,年 英国病理学家,弗洛里,与生物化学家,钱恩,实现对青霉素的分离与纯化。,1942,年 美国制药企业开始进行大批量生产。,1944,年,9,月 中国第一批国产青霉素诞生。,1945,年 弗莱明、弗洛里和钱恩共同荣获诺贝尔生物学或医学奖。,瓦特和蒸汽机,美国国家科学院医学委员会第一任主席,Dr.Walsh McDermott,“,20,世纪抗菌药物的诞生和应用，如同,18,世纪蒸汽机的发明对工业革命推动，具有里程碑式的重要意义,”,。,抗菌药物的历史意义,抗菌药物的诞生和使用标志着人们对疾病的治疗进入了一个全新的阶段。,细菌耐药性,病原菌对抗菌药物产生了抵抗力，即由原来,敏感（,sensitive,，,S,）,变为,不敏感或耐药（,resistant,，,R,细菌耐药性,多重耐药细菌：,对临床使用的三类或三类以上（每类中一种或以上）抗菌药物同时呈现耐药的细菌。,泛耐药细菌：,细菌对大多抗菌药物不敏感，只有一两种药敏感，临床很少药可选用的细菌。,全耐药细菌：,对所有抗菌药物耐药的细菌。,抗菌药物的发展导致着细菌耐药性的变迁,半个多世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是,恰恰相反，人类的抗感染治疗面临新的，更为严峻的挑战！,当前,MDR,致病菌感染已成为全球关注的焦点,抗菌药物的现状,一方面：耐药菌纵横江湖，临床医生手中的武器愈来愈少。,另一方面：当前抗菌药物的研发数量急剧减少，新药研发可谓是到了 举步维艰的地步。,IDSA,制定了一项宏远目标,“10 X 20”,，以激励抗菌药,物的研发。,抗菌药物的现状,中国现状,“,我国是世界上滥用抗生素最严重的国家之一。由于滥用抗生素，在中国，细菌整体的耐药率要远远高于欧美国家；,真正需要使用抗生素的病人人数不到,20%,，,80%,以上属于滥用抗生素。”,警示！,一些专家甚至认为，一旦真正意义上的“,超级细菌,”爆发，中国将有可能成为“超级细菌”的,重灾区,。,警示！,多重耐药（,MDR,）预示我们正在进入,“,后抗生素时代,”,！,不良反应,2016,年全国药品不良反应监测网络收到,药品不良反应,/,事件报告表,143,万份，较,2015,年增长,2.3%,。,1999,年至,2016,年，累计收到,药品不良反应,/,事件报告表,近,1075,万份。,CFDA,网站,国家药品不良反应监测年度报告（,2016,年）,：肾上腺素、保证组织灌注,5,、抗过敏治疗：糖皮质激素、抗组胺药,6,、监测心电、血压、脉搏、呼吸,青霉素类,耐青霉素酶青霉素：,甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（,MRSA,）。,骨组织浓度较高，可用于治疗骨髓炎,广谱半合成青霉素,无抗铜绿假单胞菌活性,代表药物：,氨苄西林、阿莫西林,阿莫西林在胆道、肺组织、尿路的浓度较高，用于治疗,胆囊炎、呼吸道感染、尿路感染、,HP,。,广谱半合成青霉素,具抗铜绿假单胞菌活性,代表药物：,哌拉西林、美洛西林,青霉素类,头孢菌素类,我院抗菌药物目录,头孢菌素类,头孢菌素类,头孢菌素类,头孢菌素类,头孢菌素类,头孢菌素类特性：,1、机制,2,、,时间依赖型,抗生素,3,、口服宜在饭前半至1小时空腹给药；其,酯类衍生物,则应在餐后服用。,4,、大部分经肾排泄。头孢哌酮、头孢曲松主要经胆汁排泄。,5,、“双硫仑样”反应：与乙醇联合应用时呈“醉酒状”,面部潮红、头痛、心动过速、呼吸急促和出汗,等症状。,6,、可经乳汁排出，哺乳期妇女用药时暂停哺乳。,头孢菌素类,头孢菌素不良反应,过敏反应：,皮疹、荨麻疹、哮喘、药热、过敏性休克等。胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲不振等,菌群失调引发,二重感染：,对肠道菌群抑制作用强,（头孢哌酮、头孢曲松,),肝毒性：,大剂量,氨基转移酶、碱性磷酸酶、血胆红素（头孢曲松）,第一代头孢菌素：,代表药物：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢硫脒等。,头孢唑林,用于预防手术切口感染,第二代头孢菌素：,代表药物：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛等,头孢呋辛,用于预防手术后切口感染,头孢菌素类,头孢菌素类,第三代头孢菌素：,头孢曲松,注意事项：,1.,本品不能加入林格等,含钙,的溶液中使用，可能导致致死性结局的不良事件。,2.,有胆汁淤积和胆汁沉积危险因素使用本品风险增加。,3.,胃肠道疾病者（结肠炎）慎用本品。,4.,给药频次,代表药物：头孢西丁、头孢美唑等,来源,抗菌谱,对多数,-,内酰胺酶高度稳定,对厌氧菌有较强的作用，包括脆弱拟杆菌，临床主要用于混合感染。,头霉素类,代表药物：,氨曲南,抗菌谱狭窄，对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌、沙雷氏菌、不动杆菌等多重耐药菌有较强作用，对革兰阳性菌及厌氧菌无作用，,临床主要用于敏感革兰阴性菌所致感染,毒性低,能够进入脑脊液,与其他,-,内酰胺类抗生素交叉过敏反应少，,用前无需作皮试,单环,-,内酰胺类,主要包括克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦。,抑酶作用：,他唑巴坦,克拉维酸舒巴坦。,可保护,-,内酰胺类药物不被酶破坏,内酰胺酶抑制剂及其合剂,代表药物：亚胺培南西司他丁（泰能）、美罗培南（美平）,抗菌谱极广，抗菌活性极强。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产,内酰胺酶的细菌均有抗菌作用。,适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染。,碳青霉烯类抗生素,较易引起,二重感染,。,泰能可引起抽搐等,中枢神经系统不良反应,，不宜用于中枢神经系统感染，美罗培南可用于,3,个月以上的细菌性脑膜炎患者,碳青霉烯类抗生素,化学合成抗菌药物，,快速杀菌剂。,通过,抑制细菌,DNA,合成,过程中的,DNA,旋转酶而发挥杀菌作用,半衰期较长，属浓度依赖型,多数药物既能静脉注射，又能口服，口服生物利用度高，可用于序贯疗法。,喹诺酮类抗菌药物,喹诺酮类的分类,第一代 萘啶酸（,1962,年），主要对,G,菌有效，现已很少使用。,第二代 吡哌酸（,1973,年）口服易吸收，血中浓度低而尿中浓度高，仅限于泌尿系及肠道感染。,第三代,80,年代以后开发的氟喹诺酮。在第二代的基础上，增加了抗,G,球菌、支原体、衣原体、结核杆菌、军团菌的活性，包括诺氟沙星、（左）氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星、依诺沙星、加替沙星等,第四代 在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，抗菌谱更广，包括,莫西沙星、吉米沙星,等,喹诺酮类药物,左氧,、加替、莫西、吉米沙星,等明显增强了对,肺炎球菌等呼吸道常见病原菌,的抗菌活性，同时对非典型病原体也有良好抗菌活性，被称为,呼吸喹诺酮类,；,诺氟沙星,在本类药物中抗菌活性最低，在肠道浓度高，常用于,肠道、泌尿道感染,。,莫西沙星对阳性菌、阴性菌、厌氧菌的作用都加强，几乎没有光敏反应。,喹诺酮类药物,喹诺酮,:,安全性与耐受性,皮肤,:,光毒,潮红,(,LOM,SPX),跟腱,:,跟腱炎,/,跟腱撕裂,(,all),CNS:,眩晕,(,TVA 11%,GAT 3%),失眠,(,OFX),中风,(,LOM),头痛,(,GAT 4%),Heart:QT,间期延长,(,SPX,GRX),胃肠道：,恶心,(,GAT 8%,LVX 1.3%),腹泻,(,GAT 4%),喹诺酮类用药注意事项,孕妇、哺乳期妇女及,18,岁以下,青少年及婴幼儿不宜用。,不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有,癫痫,史者。,不宜与制酸剂等含钙、镁、铝离子的药物合用。,尿中产生结晶和沉淀，形成尿道结石和肾结石，应多饮水,属抑菌剂，抗菌谱与青霉素相仿，,对衣原体、支原体、军团菌等细胞内繁殖的病原菌有效,临床应用于治疗青霉素过敏或耐药替代,毒性低、变态反应少,大环内酯类抗生素,阿奇霉素对,肺炎支原体,的作用为本类中最强者；,半衰期长,达,36,48,小时，每日只需给药一次,克拉霉素作用快，对阳性菌的作用比阿奇强，对,肺炎衣原体,及,嗜肺军团菌,的作用是大环内酯类中最强者，对,HP,具有强大的抗菌活性；,大环内酯类抗生素,氨基糖苷类药物,庆大霉素、阿米卡星,抗菌谱较广，对,葡萄球菌属、需氧,G-,杆菌,有良好抗菌作用，对,肠杆菌和铜绿假单胞菌等,G,-,菌,具有强大活性，,对厌氧菌无效。,PAE,作用，属浓度依赖型药物，每日给药,1,2,次即可。,耳肾毒性。,糖肽类,代表药物：,万古、去甲万古、替考拉宁,抗菌谱窄，抗菌作用强；,对各种革兰阳性球菌均有强大的抗菌作用，包括,MRSA,、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（,MRSE,）、,PRSP,和肠球菌；,具有一定的耳肾毒性，红人综合症。皮肤粘膜呈红色或或橙色。面部、颈及躯干红斑性充血、瘙痒等,.,其他类,四环素类（土霉素、多西环素、米诺环素）,氯霉素,硝基咪唑类,磺胺类,利福霉素类,氧头孢烯类（拉氧头孢）,甘氨酰环素类（替加环素）,环脂肽类（达托霉素）,恶唑烷酮类（利奈唑胺）,新生儿患者抗菌药物的应用,新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的,青霉素类、头孢菌素类等,-,内酰胺类药物需减量应用,，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。,小儿患者抗菌药物,（一）氨基糖苷类：该类药物有明显,耳、肾毒性,，应避免应用。,（二）糖肽类：该类药有一定,肾、耳毒性,，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。血药浓度监测，个体化给药。,（三）四环素类：可导致,牙齿黄染及牙釉质发育不良,，不可用于,8,岁以下,小儿。,（四）喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于,18,岁以下,未成年人。,妊娠期,和哺乳期患者抗菌药物的应用,1.,对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用。,2.,对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用。,3.,药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，,妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等,-,内酰胺类抗菌药物。,妊娠期和,哺乳期,患者抗菌药物的应用,哺乳期使用抗菌药物，会对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,1.,抗菌药物临床应用的相关政策、法规,2.常见抗菌药物适应症和注意事项,3.我院抗菌药物使用存在问题,主要内容,围手术期抗菌药物使用,手术切口分级,1.,清洁手术（,类切口）：手术脏器为人体,无菌部位,，不涉及,呼吸道、消化道、泌尿生殖道,等人体与外界相通的器官。,2.,清洁,-,污染手术（,类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。,3.,污染手术（,类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。,4.,污秽,-,感染手术（,类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。,围手术期抗菌药物使用,药物选择：,一二代头孢：,头孢唑林、头孢呋辛,头孢菌素过敏者：,针对革兰阳性菌可用,克林霉素,；,针对革兰阴性杆菌可用,磷霉素,。,围手术期抗菌药物使用,（四）给药方案,1.,给药时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前,0.5,1,小时,内或麻醉开始时给药。,万古霉素或氟喹诺酮类,等由于需输注较长时间，应在手术前,1,2,小时开始给药。为保证术前用药时机恰当，建议带药入手术室或术前准备室使用。,2.,预防用药维持时间：如手术时间超过,3,小时或成人出血量超过,1500ml,，术中应追加一次。,清洁手术的预防用药时间不超过,24,小时，心脏手术可视情况延长至,48,小时。清洁,-,污染手术和污染手术的预防用药时间亦为,24,小时，污染手术必要时延长至,48,小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过,48,小时，耐药菌感染机会增加。,我院抗菌药物使用存在问题,我院抗菌药物使用存在问题,我院抗菌药物使用存在问题,我院抗菌药物使用存在问题,我院抗菌药物使用存在问题,溶媒问题,我院其他药品使用存在问题,溶媒问题,我院其他药品使用存在问题,溶媒问题,我院其他药品使用存在问题,溶媒问题,我院其他药品使用存在问题,溶媒问题,我院其他药品使用存在问题,溶媒问题,我院其他药品使用存在问题,溶媒问题,分析前,标本的采集和运送,分析后,报告的及时发送和解读,分析中,鉴定和药敏试验的规范操作,影响微生物检验结果的准确性,阳性率低；标本污染,微生物标本采集的基本原则,采集时机：强调尽早采集和立即送检,在抗菌药物使用前采样；宜在发病早期、急性期或症状典型时采样,一般要求,2,小时内送检；脑脊液及导管尖端最好,15,分钟内送检,微生物标本采集的基本原则,标本分类,来自非无菌部分,来自无菌部位,痰、咽拭子,尿液、粪便,血液、脑脊液,关节腔积液、胸腹水,微生物标本采集的基本原则,不同部位标本的采集原则和要求,推荐通过自然途径采集标本更好，对人体损伤小,痰标本：来源为深部咳出的痰,尿标本：清洁中段尿,血标本：双侧血培养,除根据感染部位选送不同来源的标本外，建议同时送血培养,从不同部位获得,2-3,套血培养,(40-60ml,血液,),每份血培养间隔应不超过,30,分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在,15,30,分钟内可清除（,CLSI,规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间内）,%,阳性血培养结果,vs,采集的套数,65%,80%,96%,真阳性,%,明明送检的是一包脓液，可培养的结果却是,“,无细菌生长,”,？,标本采集前已经使用了抗生素,厌氧菌,脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，,自然没有活细菌生长。,建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或边缘部采样送检,采样方法：,-针吸或组织培养比棉签拭子更可靠,-棉签对细菌的抑制性,THANK YOU,