急诊心电图讲座.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,承德市中心医院急诊科,程瑞年,急诊心电图讲座,急诊中某些心电图异常的再评估,心电图检查是急诊病人的常规检查，某些异常心电图表现由于急诊病人发病急，病史资料有限，很难立即得出结论。今天我将就一些相关问题与大家共同讨论，学习。,第一节 对窦性心率的新认识,窦性心率的正常范围及影响因素,窦性心率加快的危险性,窦性心率的控制目标,（一）窦性心率的正常范围及影响因素,目前认为，健康成人的正常窦率应为,5075 bpm,，静息窦率,80 bpm,属于异常范围，应寻找原因并予以纠正。多种因素可影响窦性心率，目前已知因素为：,窦房结起搏细胞及离子通道的状态，,呼吸及颈动脉窦感受器的反射情况,中枢及自主神经状态,内分泌及交感神经状态,温度,遗传、性别、种族、个体及生活方式,心肌的表型,窦房结内其他受体的状态等。,（二）窦性心率加快的危险性,1.,年龄增长但窦率加快，常反映代谢紊乱的存在，如血压、血糖或血脂水平升高，以及肥胖、吸烟和饮酒等。,2.,多项在健康者及高血压患者中进行的研究已证实，心率加快是心血管疾病的独立危险因素，导致心血管病死率升高,3.,各种心血管疾病均存在心率快者预后差的现象，且静息心率是心血管疾病的独立危险因素。,4.,多数现代指南几乎均认为，稳定性冠心病患者的静息心率应维持在,5560 bpm,。,5.,有研究应用,受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（,CCB,）使此类患者静息心率平均下降,10 bpm,，心脏性死亡、猝死及总死亡随之分别减少,30%,、,29%,及,20%,。,6.,静息窦率均是心脏猝死的独立危险因素。此外，窦率,80 bpm,还是冠脉斑块破裂的独立危险因素，可致急性心肌梗死。心肌梗死患者的心率平均下降,10 bpm,，总死亡及心脏死亡可减少,20%,及,30%,。,（三）窦性心率的控制目标,1.,研究证实，心衰患者心率减慢,15 bpm,，病死率降低,30%,以上，因此减慢心率是心衰现代治疗中的最重要措施。目前多主张最适宜的治疗靶心率为,5060 bpm,，且,受体阻滞剂联合血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）是有效治疗手段之一。,2.,慢性稳定性冠心病患者的目标心率为,5560 bpm,，心衰患者也应积极减慢心率,3.,减慢心率的药物虽以,受体阻滞剂为主，但近年来可选择的药物种类不断增加，如非二氢吡啶类,CCB,和包括伊伐布雷定（,Ivabradine,）在内的,If,通道阻滞剂,第二节,Brugada,波和,Brugada,综合征,Brugada,波分型及临床意义,鉴别诊断,（一）,Brugada,波分型及临床意义,1.,研究发现，,Brugada,综合征的心电图存在,、,和,型,Brugada,波（,表,1,），,型和,型多见（约,58/,万），,型少见，仅为,12/,万（,图,2,）。,2.,研究还发现了,Brugada,波的,3,个特性：多变性，即各型之间可以互相转换；间歇性，即同一个体的,Brugada,波可能此时出现，彼时消失；隐匿性，即在一般情况下不出现，一定条件下才显现，或从不典型变为典型。,3.,特征性的,ST,段下斜型抬高及,T,波倒置可确认,型,Brugada,波，而其他两型与之明显不同。只有,型,Brugada,波才具有诊断,Brugada,综合征的意义，而,型、,型,Brugada,波不具诊断价值。,（二）鉴别诊断,由于各型,Brugada,波可以相互转化，部分患者的,型,Brugada,波也可能不典型，因此对有不典型,型,Brugada,波或仅有,型或,型,Brugada,波的患者，须证实或排除,型,Brugada,波的存在，可采用以下方法,1.,抬高肋间记录法：将心电图胸前,V1V3,导联记录的部位向上移动,12,个肋间，再记录心电图,2.,药物激发试验：给患者注射,类,Na+,通道阻滞剂（如阿义马林、氟卡胺、普卡胺、普罗帕酮等），这些药物可使患者的,型,Brugada,波显露或变得更典型,3.,其他：可促使,型,Brugada,波出现的其他因素包括电转复、发热、运动、高或低血钾、饮酒、,受体阻滞剂等，尤其当患者饮酒或发热时，,型,Brugada,波出现几率较高。,第三节 关注缺血性,J,波,缺血性,J,波,心肌缺血超急性期改变,缺血性,J,波是猝死预警新指标,J,波综合症,（一）缺血性,J,波,心肌缺血超急性期改变,1.,缺血性,J,波是新发现的超急期,ECG,改变。在动物试验中的急性心肌缺血期模型及,ACS,患者,ECG,中均发现有一定比例出现缺血性,J,波。换言之，在急性心梗、心绞痛、经皮冠脉介入或运动试验等情况下发生急性心肌缺血时，均可能出现缺血性,J,波。,2.,（图,1,）为一例心梗患者的,ECG,，（,图,1A,）为患者剧烈胸痛时，仅在,aVL,导联出现,J,波，,4,小时候才出现正后壁心梗,ECG,改变（,图,1B,），此时,J,波幅度明显降低或消失，（,图,1C,）是,24,小时后的,ECG,，与（图,1B),相同，可见，缺血性,J,波是急性心肌缺血时敏感且出现较早的,ECG,改变。,（二）缺血性,J,波是猝死预警新指标,1.,与布鲁戈登（,Brugada,）波一样，缺血性,J,波的出现提示心脏复极出现严重跨室壁离散度，表现在体表,ECG,则为,QRS,波与,J,波，该波易误诊为右束支阻滞时缓慢的终末除极向量。,2.,缺血性,J,波与,Brugada J,波相比有两点相似：均是心室复极过程中出现跨室壁复极离散度的结果；跨室壁复极离散度增大时，易发生恶性室性心律失常和猝死，（,图,2,）引发室速和室颤的机制是一种特殊的,2,相折返。,3.,缺血性,J,波与,Brugada J,波有两点不同：前者系缺血引起，后者是遗传缺陷（基因突变引起,SCN5A,异常）所致；,Brugada J,波多出现在右胸,V1V3,导联（,V2,导联最常见），而缺血性,J,波出现的导联与心肌缺血部位相关，多在左胸、侧壁,、,aVL,导联，下壁导联也可出现。,（三）,J,波综合征,已有学者将,Brugada,综合征、伴早复极的特发性室颤和缺血性,J,波等称为,J,波综合征，认为这组患者尽管,ECG,出现,J,波的原因与机制不同，但均表现为心电不稳定及跨室壁复极离散度增大，存在室颤及猝死高发危险。,返回,返回,返回,返回,六、宽,QRS,心动过速 处理要点,1,、,首先评估是稳定型还是不稳定型,根据有无诱发下列情况：,1,）心衰,2,）血压下降或休克,3,）急性心肌缺血,4,）一过性意识丧失或抽搐,5,）心室率极不稳定，反复有心室颤动或停搏，,凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定,宽,QRS,心动过速，不论室性还是室上性，,尽快同步直流志转复为首选。,2,、如为稳定型，进一步评估,（,1,）既往有预刺激史，本次发作宽,QRS,频率,240,次,/,分，或可见预激波或心室律绝对不齐，考虑预激合并室上速或合并房颤，首选电转复，如无条件，可静注胺碘酮，或心律平静注。,（,2,）用,Brigard,标准判别室速,胸前导联主波方向都向下,R-S,100,毫秒,房室分离,如心电图呈,RBBB,V,1-2,rsR,型或,qR,型或,Rs,型,V,5-6,呈,QS,或,rS R/S,1,如心电图呈,LBBB,V,1-2,rS,或,rs,V,5-6,呈,QR,型或,QS,型见图（一）,符合上述条件可诊为室速，首选,胺碘酮,10,分钟,150,毫升，如需要可重复，最大量,2.2,克,/24,小时，如无效可同步电复律。,（,3,）室上速伴差传：,给予腺苷,6,12,毫克快速 静注，或地尔硫卓等。,（,4,）不能确定的节律,给予胺碘酮或同步电复律，无上述药物或条件可用利多卡因静注,室性心动过速,2005,（旧）：,没有足够的证据可用于为单型性室性心动过速给出,建议的双相波剂量。,2005,美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,中建议使用非同步电击治疗发生多形室性心动过速的不稳定型患者。,2010,（新）：,首剂量能量为,100 J,的单相波形或双相波形电复,律（同步）电击对于成人稳定型单型性室性心动过速的疗效较好。如果对第一次电击没有反应，应逐步增加剂量。尚未发现针对该心律的中期研究，所以通过综合编写组专家的意见给出建议值。同步电复律不得用于治疗心室颤动，因为装置若无法检测到,QRS,波就无法给予电击。另外，同步电复律不应该用于无脉性室性心动过速或多形性心动过速（不规则室性心动过速）。这类心率需要给予高能量的非同步电击（即除颤剂量）,理由：编写组认为在,2010,美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,中增加单型性室性心动过速电复律的双相波剂量建议值会有帮助，但希望强调将多形性室性心动过速作为不稳定的骤停心律治疗。,Thank You!,Your Business Company slogan in here,