血液透析用静脉通路解剖.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,全 身,静 脉 解 剖,网络用,静脉解剖图,静脉vein,定义 导血回心，起始端连于毛细血管，末端止于心房。区分 肺循环的静脉,体循环的静脉,上腔静脉系,下腔静脉系,心脏静脉系,特点：,管壁薄，管腔大而不规则;,数量多，深静脉多与同名动脉伴行，吻合成丛；浅静脉有单独的名称及行径,吻合成网，浅静脉对寒冷能作出反应性收缩；,管径较相应动脉大，属支繁杂；,血流缓慢，压力低，,特点,静脉壁内有静脉瓣，维持血液由浅至深，由远心向近心单向流动；,病理情况下易形成血栓（血流缓慢、管壁炎症、内膜粗糙或内皮细胞破坏等因素静脉管壁结构,静脉管壁结构,管壁薄，可分内膜、中膜及外膜；管壁中结缔组织较多，平滑肌及弹性纤维少；,微静脉：管径在200m，腔不规则，外膜很薄,小静脉：管径为0.2-1mm，内皮外渐有较完整平滑 瓣 肌，外膜渐厚，为胶原和弹性纤维,中静脉：管径为1-10mm，为有解剖名称的静脉，内弹 性膜不明显，在逆重力方向送血的管壁中存在，中膜薄，外膜较厚，有少量平滑肌。,大静脉：管径在10mm以上，外膜厚，有较发达的纵行 平滑肌，尤以下腔静脉。,静脉回流的因素,不依管壁回缩，而靠管道内压力差,心脏收缩时的喞筒作用,下肢肌肉收缩的挤压作用，“肌肉泵”驱使的血量等于心脏的容量,呼吸运动时胸腔的负压吸引作用下肢V血容量400ml，浅V约10-20%，深V约80-90%）,静脉瓣的关闭作用,8,体循环的静脉,上腔静脉系,下腔静脉系,心静脉系,收集,上半身,的静脉血（包括头颈、上肢、胸部但,心,除外），最后通过上腔静脉回流至右心房。,收集,下半身,的静脉血（包括腹部、盆部和下肢），最后通过下腔静脉回流至右心房。,收集心本身的静脉血，通过冠状窦回流至右心房。,肺循环的静脉,肺静脉 pulmonary vein,肺静脉起自肺门，,向内穿过纤维心包，注入左心房后部。每侧有两条肺静脉：左上、左下肺静脉，右上、右下肺静脉,体循环,11,12,一、上腔静脉系,上腔静脉：,由,左、右头臂静脉,汇合而成，注入右心房。,奇静脉,也注入上腔静脉。,头臂静脉,：左、右各一，由同侧的,颈内静脉,和,锁骨下静脉,汇合而成。汇合处的夹角称为,静脉角,。,颈内静脉,锁骨下静脉,左右,头臂静脉,上腔静脉,奇静脉,13,（一）头颈部的静脉,深静脉,浅静脉：颈外静脉,锁骨下静脉,颈内静脉,14,（二）上肢的静脉,深静脉,与同名动脉相伴行。,臂部以下,两条静脉,伴行,一条,动脉，到腋窝汇合成一条腋静脉,尺静脉（两条）,桡静脉（两条）,肱静脉（两条）,腋静脉（一条）,锁骨下静脉,头臂静脉,上腔静脉,浅静脉,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,上肢静脉,16,上肢静脉,头静脉,手背静脉网桡侧,三角肌和胸大肌之间,前臂桡侧,肱二头肌外侧沟,腋静脉或锁骨下静脉,肘正中静脉,头静脉,贵要静脉,贵要静脉,手背静脉网尺侧,肱二头肌内侧沟,前臂尺侧,肱静脉或腋静脉,头静脉,起自手背静脉网的桡 侧，沿前臂桡侧、肘部前,面、肱二头肌外侧沟上行，再经三角肌胸大肌,间沟行至 锁骨下窝，穿深筋膜注入腋 静脉或,锁骨下静脉。,头静脉收集手和前臂桡侧浅静脉血。,头静脉,头静脉位置表浅,易于穿刺及固定,但是头静脉管腔前（下）粗后（上）细，且静脉瓣较多，在锁骨下方汇入腋静脉，汇入处有较大 角度（还可能直接汇入锁骨下静脉），,不利于导管的顺利进入，置管中易损伤 血管内膜，发生机械性静脉炎的几率较高，使患者的手臂与躯干垂直有助于导管插入。通常为PICC的第三选择血管,贵要静脉,起自手背静脉网的尺侧，沿前臂尺侧上行，于肘部转 至前面，再经肱二头肌内侧 沟行至臂中点平面，穿深筋 膜，注入肱静脉，或上行注 入腋静脉。,贵要静脉收集手和前臂尺侧浅静脉血。,选择贵要静脉的理由,为PICC插管的首选(约90%置于此)；,静脉直、粗、静脉瓣较少；,手臂与躯干垂直时，为最直、最直接的途径；,经腋V、锁骨下V、无名V(头臂V)，达上腔V根部；,经右侧贵要V穿刺路径最短,损伤几率最小；,贵要静脉的毗邻,贵要静脉深面是由肱二头肌发 至深筋膜的,肱二头肌腱膜，此腱膜将贵要静脉与肱动,脉、正中神经隔开；贵要静脉可跨过前臂,内侧皮神 经，注射针或漏入皮下的刺激 性,液体如抗癌药物)可损伤该 神经；对神经,产生刺激,引起肱二头 肌和肱肌反射性痉,挛,造成持 续时间较长的前臂屈曲。,贵要静脉的长度及管径(mm),项 目,男 性,女 性,长度,335.01,4.85,331.50,4.02,前臂中部管径,1.90,0.12,1.85,0.15,接肘正中,V,管径,2.35,0.19,2.26,0.20,穿深筋膜处管径,2.90,0.16,2.60,0.11,肘正中静脉,位于肘前皮下，连结头 静脉和贵要静脉。其连结形 式多样，应根据连接方式选 择进入头静脉或贵要静脉的 方向及角度。,肘正中静脉PICC的次选。此静脉粗直，但个体差异较 大，静脉瓣较多。理想情况 下，肘正中静脉加入贵要V形 成最直接的途径经腋，达上腔静脉。,肱静脉,肱V通常为2支，置动脉两侧。,于胸大肌下缘汇合腋静脉,肱V长度：24.780.74cm 管径：0.580.37cm该静脉,位于肱二头肌与旋前圆肌之 间（相当于肘部尺侧横,纹上下各约 2.5cm处），其上覆盖肱二头肌腱 膜，,是相对表浅部位，可扪及A搏 动而定位。,腋静脉,腋V与同名动脉伴行；通常为1支，位于动脉前内,侧，至第一肋外侧缘续锁骨下静脉,腋V长度：8.530.26cm 管径：1.950.05cm,腋静脉全程经锁骨下方，起于锁 骨内五分之,二与外五分之三交界 处。,腋窝的神经血管,臂丛及其分支,腋动脉及其分支,腋静脉及其属支,锁骨下静脉,锁骨下静脉的管壁与第一肋的骨膜及邻近的深筋膜结合 紧密，故位置较固定。该静脉自第一肋外侧缘向上，呈轻度向上的弓形，长3-4cm，直径1-2cm。,锁骨下静脉的流量约800 ml/分,在第1肋外缘续于腋静脉，锁骨,下静脉 至胸锁关节后方与颈内静脉汇合,为头臂静脉(无名V)。,锁骨下静脉后上方有同名动 脉，两者被前斜角肌,与,膈神经,分 隔，下方有第一肋和胸膜顶。,平均长度：3.860.76cm（男）,3.630.55cm（女）,平均管径：1.220.28cm（男）,1.080.24cm(女）,在距静脉末端约2cm处常有一对瓣膜,锁骨下静脉穿刺的途径,锁骨下入路,仰卧位，穿刺侧肩部垫高，头后 仰15度，转向对侧，肩部略上提 外展，锁骨突出并使锁骨与第一 肋之间的间隙扩大，使静脉充盈。将锁骨平分为3段，其内、中段交 界点外下1-2Cm为进针点，针尖指 向胸锁关节后上缘，进针角度约,10-30度，深度约2-3cm,锁骨下静脉穿刺的途径,锁骨上入路,体位同上，进针点 选取胸锁乳突肌锁骨头外 侧缘与锁骨夹角的平分 线，距顶点0.5-1cm处，针与矢状面呈45度角 与冠状面平行或略向前倾 15度角，向胸锁关节穿 刺，进针深度约1.5-2cm。,头臂静脉(无名静脉）,由锁骨下静脉、颈内静脉于 胸锁关节的后方汇合而成。汇合 处的夹角称静脉角，是淋巴导管 注入静脉的部位。,左头臂V长6-7cm，管径约1.6cm，在胸骨柄和胸腺后方，斜向右下越主三大分支前面与对 侧头臂 V汇合；右头臂V长2-3cm，其后方有迷走神经，内后 方是头臂干。,右头臂V较左侧,短而垂直，便于,导管的进入,上腔静脉 superior vena cava,由左、右头臂静脉在右侧第1胸肋结合处后方汇合而成，沿升主动脉右侧下行，于右侧第3胸肋关节处注入右心房。,上腔V管壁薄，压力低，长5-7cm，直径1.7-1.9cm；,上腔V流量约2000-2500ml/分，有利于药物迅速的进入血循环。,上腔静脉的变异,最常见的是双上腔静脉,多见于儿童，分别由同侧锁骨下V与颈内V汇合,两者间通常无交通支 右上腔V较左侧粗，注入右心房 左上腔V稍细，沿主动脉弓旁走行,于左肺动脉下方右转约成90角,附行在左心房房后壁,转斜行与冠 状静脉窦汇合进入右心房。,PICC的途径,腋静脉锁骨下静脉头臂静脉 上腔静脉 心,房 肱静脉贵 肘 头 要 正 静 静 中 脉 脉 静,脉,34,（三）胸部的静脉,1,、奇静脉,主要属支有,:,右侧的肋间后静脉、半奇静脉、食管静脉和支气管静脉等,奇静脉,半奇静脉,副半奇静脉,2,、胸廓内静脉,由腹壁上静脉向上延续而成，与同名动脉伴行，注入头臂静脉。,下腔静脉系,组成 下腔静脉系由下腔静脉及 其属支组成，收集腹部、盆部及 下肢等下半身部位的静脉血。,行径 由左、右髂总静脉在第4-5腰椎体右前方,汇合而成，沿腹主 动脉右侧、脊柱的右前方上,行，经肝的腔静脉沟，穿膈的腔静脉 孔进入胸,腔，最终注入右心房。,36,（三）腹部的静脉,、成对的静脉,右睾丸静脉（或卵巢静脉）,下腔静脉,左睾丸静脉（或卵巢静脉）,左肾静脉和右肾静脉,左肾上腺静脉,右肾上腺静脉,肝静脉,肝血窦,、肝门静脉,不成对的静脉,髂外静脉,髂内静脉,髂总静脉,左右,37,直肠静脉丛,直肠上静脉,直肠下静脉,肛静脉,肠系膜下静脉,门静脉系统,髂内静脉,髂总静脉,阴部内静脉,阴部静脉丛,2,、髂外静脉,股静脉,髂外静脉,髂外静脉收集下肢浅、深静脉，并接受,腹壁下静脉,。,38,（二）盆部的静脉,包括髂内静脉和髂外静脉,1髂内静脉,脏支,属支,壁支,阴部内静脉,直肠下静脉,39,肝静脉,股静脉,行 径 从收肌腱裂孔由静脉延续，继 进入股三角，于腹股沟韧带深面，移行 为髂外静脉。,股三角 上界-腹股沟韧带 外侧界-缝匠肌内侧缘 内侧界-长收肌内侧缘,前壁-阔筋膜,后壁-髂腰肌、耻骨肌和长收肌,内容股N、股A、股V（外内）,应用股A、V的穿刺插管,股静脉,穿刺部位：股动脉搏动内侧,进针及送管方向：斜进？垂直？,避开静脉瓣，保证穿刺及送管的顺利。较恒定的有2对,大隐静脉末端汇入股静脉处1对 股深静脉汇入股静脉处1对,大隐静脉,是全身最长的静脉，起自 股静脉 足背静脉弓，经内踝前方，沿小,腿内侧、膝关节内后 方、大腿内侧上行，至耻骨 结节外下方3-4cm,处穿隐静 脉裂孔，注入股静脉。,大隐静脉在大腿与股内 侧皮神经分支伴行；在膝部 与隐神经,伴行；,在小腿和足 部，隐神经位于其前方。,小隐静脉,在足外侧缘起自足背静脉 弓，经外踝后方，沿小腿后面,上行，至腘窝下角处穿深筋 膜，注入腘静脉（59.3%）；,汇入大隐静脉者约12%。小隐静脉收集足外侧部和,小腿后部浅层结构的静脉血，其属支在足背与深静脉相连；,在小腿接受许多皮静脉属支，并在近侧端和内侧有数支静脉,汇入大隐静脉。,44,（一）下肢的静脉,1,、,深静脉,与同名动脉相伴行,小腿以下每条动脉伴行,两条静脉,，到,腘,窝和成一条,腘,静脉。,腘,静脉上续,股静脉,。,胫前静脉（两条）,胫后静脉（两条）,腘静脉（一条）,股静脉,髂外静脉,45,股静脉,2,、浅静脉,大隐静脉,足背静脉弓内侧,内踝的前方,小腿和大腿的,内侧,经卵圆窝,小隐静脉,足背静脉弓外侧,外踝后方,小腿的后面,腘窝,腘静脉,股静脉,大隐静脉,小隐静脉,深 静 脉 中 置 管 的 要 点,患者的体位有利于血管的暴露及充盈,穿刺静脉的选择操作的便利性与患者接受度,进针的部位、角度确保成功的基本要素,送管的力量、方向防止导管的缠结、折返,熟知毗邻结构与静脉变异减少并发症的发生,扩大切口的方向避免淋巴液的渗出,