死亡病例讨论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,死亡病例讨论,急诊科,YXM,一般资料,姓名：于海涛 性别：男 年龄：,33,岁；,门诊号：,M007239314,入院时间：,2017-10-02 16:11,现病史：,40min,前油桶爆炸，后头外伤，伤后神志不清，外院头,CT,提示脑外伤，蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤，,120,静点甘露醇后来诊；,2,日,16:11,2,日,20,：,00,2,日,22:15,3,日,06:00,3,日,11:00,左侧鼻腔有活动,性出血，左侧外,耳道有少量出血,口角、眼角、,鼻腔、左耳间断,有鲜红色血液流出,体温,39,血压,95/58mmHg,（下肢）,转入,EICU,收入抢救室,病史,4,日,14:30,4,日,17:00,6,日,05:30,7,日,07:35,9,日,00:20,相关影像检查,血压急剧下降,74/42mmHg,抢救,患者死亡,凝血异常,高钾,6.72mmol/L,病史,护理问题及措施,1,、意识障碍：昏迷,密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化，病情变化及时通知医生。,观察颅内压的变化，必要时给予甘露醇降颅压。,格拉斯哥昏迷分级：正常人,15,分，,8,分以下为昏迷，,3,分为深度昏迷，计分越低，预后越差，,8,分者预后较好，,8,分以下者预后较差，,5,分者死亡率较高。,Gcs,昏迷评分表,睁眼反应计分,语言反应计分,运动反应计分,自动睁眼,4,回答正确,5,遵医嘱活动,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,语无伦次,3,刺痛躲避,4,不能睁眼,1,只能发音,2,刺痛肢曲,3,不能发音,1,刺痛肢伸,2,不能活动,1,护理问题及措施,2,、清理呼吸道无效：机械通气,保持气管插管妥善固定、避免松脱。,有无人机对抗，适当进行保护性约束。,如无禁忌，应将床头太高,3045,保持呼吸道通畅，必要时吸痰，严格无菌操作，先吸净气道再吸口咽分泌物。,根据痰液粘稠度，必要时气道湿化。,保持口腔清洁，日两次口腔护理。,呼吸机螺纹管每周更换一次，有分泌物污染时则应及时更换；湿化器内应使用无菌蒸馏水并每天更换；储水器内冷凝水不得超过水位线；每天更换密闭式吸痰套及细菌过滤器,护理问题及措施,3,、高热：中枢性高热多开始于脑疝的,24,小时以内,日四次监测体温，物理降温后,30min,复测体温并记录。,冰帽持续亚低温治疗，冰毯持续物理降温。,保持被服干燥平整，潮湿及时更换。,根据血常规，必要时应用抗生素。,护理问题及措施,4,、血压低,密切观察患者血压变化，发现异常及时通知医生。,遵医嘱予以应用升血压药物。,必要时给予补液扩容治疗。,护理问题及措施,5,、高钾血症,观察患者心电图变化，发现异常及时通知医生。,根据医嘱定期复查血钾、肾功等。,遵医嘱予以降血钾药物遵医嘱予以留置导尿，准确记录尿量，观察尿液颜色、性质。,必要时行血液净化治疗。,护理问题及措施,6,、消化道出血,予禁食水，留置胃管，持续胃肠减压。,观察引出液量、颜色、性质。,经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。,应用负压不宜过大，一般,5KPa,左右，可将胃肠减压器压下,2/3,，一般低于引流口,2030cm,。,在引流过程中应待减压器完全膨胀后，方可再次压下使其产生负压，避免损伤胃黏膜。,每班交接班时检查胃管留置深度，到期及时更换。,护理问题及措施,7,、左鼻及左耳流血,观察流血量、颜色、性状。,耳鼻喉医生给予凡士林油纱条填塞，观察填塞后有无再出血。,注意无菌，避免感染。,护理问题及措施,8眼部护理：双眼突出，干涩、流血,观察流血量、颜色、性质，及时通知医生。,托百士眼膏适量日三次涂于患处，予无菌纱布覆盖。,护理问题及措施,9,、潜在护理问题：出血倾向,观察患者有无再出血，皮肤黏膜有无出血点等。,护理操作动作轻柔，吸痰、口护。,有创操作后按压时间延长。,必要时予以输注灭活冰冻血浆。,护理讨论,对于危重患者急救的首要措施都有哪些？,当血钾浓度大于多少时为高血钾症？何时应行血液净化治疗？血钾大于多少时可引起心脏骤停？,患者血压低，用多巴胺同时合用多巴胺酚丁胺还是间羟胺？,患者左鼻及左耳流鲜血是否是脑脊液漏？能否填塞？,收入抢救室,主诉：头外伤,40,分钟,查体：血压,120/75mm/Hg,，心率,122,次,/,分，血氧,50%,，昏迷，面部散在擦伤，左瞳孔直径,5.0mm,，光反射消失，右瞳孔直径,3.0mm,，双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音，心率整，未及杂音，腹软，左大拇指右上臂散在创口。,予气管插管呼吸机辅助通气治疗。,完善相关化验。,转入,EICU,主诉：,10,月,2,日,20:00,，以“外伤后意识不清,5,小时”为主诉入院；,现病史：患者,5,小时前电焊工作时受气爆伤后出现意识不清，工友诉呼之不应，无二便失禁，随即送至广济医院，完善头,CT,提示颅骨多发骨折、蛛网膜下腔出血，建议转至上级医院。后于我院外科急诊就诊，予呼吸机辅助通气，并完善相关化验后，转入EICU,进一步治疗；,既往史：否认高血压、冠心病病史等慢性病史；否认肝炎、结合病史；否认手术、输血史；,转入,EICU,过敏史：家属代述病史：否认药物及食物过敏史；,个人史：家属代述病史：否认吸烟饮酒史；,家族史：家属代述病史：否认家族遗传疾病病史；,查体：,T36.0,，,Bp120/57mmHg,（下肢血压），,P182,次,/,分，指脉氧：,100%,。意识不清深昏迷，面部散在擦伤，口鼻出血明显，双眼青紫，左瞳孔直径,5.0mm,，右瞳孔直径,3.0mm,，对光反射消失，刺痛四肢可动。双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音，心律整，未及杂音，服软，左大拇指右上臂散在创口。,给予多巴胺,5ml/h,泵入升压治疗。,耳鼻喉科会诊：左侧鼻腔有活动性出血，以凡士林纱条局部填塞，左侧外耳道有少量出血，以凡士林纱条局部填塞止血，病情允许后可完善鼻窦三维,CT,，耳,CT,检查。,体温,39,，予冰毯冰帽物理降温，予美平对症抗炎治疗；,血压,95/58mmHg,（下肢），多巴胺,20ml/h,泵入升压治疗，予多巴酚丁胺,5ml/h,泵入。,留置胃管，持续胃肠减压，引出大量黑褐色液体,。,相关影像检查,全腹,CT,平扫：,盆腔小肠内稍高密度影，性质待定，不除外血性。,脂肪肝。,胆囊内胆淤积。,双肾盂、双侧输尿管中上段轻微扩张。,膀胱壁稍厚，炎性？,阑尾粪石。,前列腺钙化灶。,盆腔少许积液。,相关影像检查,胸部,CT,：,双肺挫伤。,双侧胸腔及右肺叶间裂积液，右肺膨胀不良。,气管及左主支气管内高密度影，痰栓？请结合临床。,头部,CT,：,双侧大脑半球、左侧小脑多发挫裂伤，蛛网膜下腔出血，请结合临床。,所扫范围颅面骨，颅底多发骨折，左侧额面顶软组织明显肿胀。,双侧上颌窦，蝶窦，蝶窦及筛窦，鼻腔内血性积液级少许积气。,凝血异常,患者存在凝血异常，输,A,型,RH,阳性滤白病毒灭活冰冻血浆,400ml,，输前异丙嗪,25mg,肌注预防过敏，目前患者,BP:152/80mmHg,，,HR,：,127,次,/,分，患者低热，,T37.8,，无皮疹，无恶心呕吐等输血不良反应发生。观察输血过程及病情变化。,凝血异常,血压下降,患者血压下降，,74/42mmHg,，将多巴胺调至,15ml/h,泵入，予,NS500ml,两路静点补液治疗，继续密切观察患者生命体征，调整多巴胺泵入速度。,高钾,患者病情逐渐恶化，肝肾功能明显受损，尿量减少，呈浓茶水样，且出现肌酐升高及血钾升高，予,50%,葡萄糖及胰岛素静点降低血钾，葡萄糖酸钙静推保护心肌；,患者血钾持续升高，建议患者可行,CRRT,治疗降钾降低肌酐，但患者存在广泛颅脑损伤，蛛网膜下腔出血，消化道出血，透析可加重出血，向患者家属详细交代风险，患者家属拒绝。,高钾,抢救,23:30,：患者血压,62/21mmHg,，心率：,57,次,/,分，,SO2测不出，予患者间羟胺调整至以,30ml/h,泵入，付肾,1mg,立即静推升高血压及心律治疗；,23:35,：患者血压,107/38mmHg,，心率：,148,次,/,分，,SO2:84%,；,23:45,：患者血压测不出，心率：,46,次,/,分，,SO2,测不出，再次予付肾,1mg,静推；,0:00,：患者血压测不出，心率：,32,次,/,分，,SO2,测不出，立即予付肾,1mg,静推升高血压及心率；,0:15,：患者血压、,SO2,测不出，心率,28,次,/,分，家属拒绝进一步抢救措施及用药；,0:20,：患者呼吸心跳骤停，瞳孔散大至边缘，不可扪及颈动脉搏动，心电图示等位心电图，医生宣布临床死亡。,抢救,死亡原因：蛛网膜下腔出血，颅骨多发骨折；爆炸伤，脑多发挫裂伤，多发外伤。,尸体料理已做。,