绝经骨松院讲座.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,绝经后妇女骨质疏松的预防,The prevenment of postmencpausal osteoporosis,山西省妇幼保健院 白云,骨质疏松,是一种代谢性疾病，以全身性骨量减少，或有骨结构失常（骨组织微结构损伤）为特征并导致骨强度下降，骨脆性增加，易于骨折的一种全身性疾病。,正常骨,骨质疏松症,骨质疏松症是一种代谢性骨病。其特征为骨强度下降导致骨折危险性增加。骨强度取决于骨密度与骨质量。,骨质疏松症,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001,骨质疏松分型,原发性,青少年型,：罕见,发生在儿童期至近发育期。,特发型,：少见,发生于两性青中年期。,成年型,:,（或称退行性骨质疏松,),约占,75%,，多见绝经后妇女与老年人。分为两型：,型为绝经后骨质疏松,型又称老年性骨质疏松,继发性,为继发于某些疾病如甲状旁腺功能亢进、慢性肝病等；长期使用引起骨质疏松的药物如（糖皮质激素、甲状腺素、,GnRH-,、化疗药物）。,绝经后骨快速丢失,绝经,骨峰值,Bone Mass,0 10 20 30 40 50 60 70 80,Age(years),Byyny and Speroff 1996,绝经后骨质疏松,Normal,Osteoporosis,骨丢失,骨质疏松症和骨折的流行病学,美国,有,2500,万骨质疏松患者,150,万患者发生骨折,约,20%,的患者在一年内并发肺栓塞、肺炎而死亡,由骨质疏松而致的死亡率超过乳腺癌、宫颈癌和子宫体癌的总和,中国,尚无确切报道,上海以,T-score 2SD,（,DEXA,）为标准,男性,13.4%,，,女性,40.1%,老年骨折发生率,女性 ：城市,19.6%,男性：城市,12.4%,农村,8.8%,农村,3.4%,中国,北京地区,60,岁以上妇女平均骨质疏松患病率为,66.3男性,32%,。,50,岁以上妇女背椎骨折总患病率为,15%,。,推算我国,60,岁以上人口大约有,5500,万人患骨质疏松，女性约为,4000,万、男性为,1480,万。女性远远多于男性，是其四倍。有一种骨折股骨颈骨折为老太太骨折。,骨质疏松的危害,死亡率高,医疗费用高,生活质量下降,髋部骨折病人随访资料,2806,名,髋部骨折病人随访6年,6个月内：,18%(,32例)死亡,6个月后：,49%,能自己穿衣,15%,能独立行走,74%,能用拐杖行走,8%,能上楼,6%,能走1.5里路,由于妇女绝经后骨质疏松的患病率明显高于男性，因此,骨质疏松的重点人群是妇女,尤其是更年期、绝经期的妇女因骨质疏松是一种老年退行性疾病，骨丢失可引起骨小梁变薄和骨小梁断裂，药物能阻止骨质的进一步丢失，但不能使已断裂的骨小梁继续恢复正常，因此预防重于治疗,。,骨结构,骨细胞：,成骨细胞 骨形成,破骨细胞 骨吸收,骨基质：,胶原蛋白,骨矿物质：,钙,99%,在骨中,1%,在血中,绝经后骨质疏松的病理生理,妇女绝经后是否发生骨质疏松症主要起决于,其骨峰值的高低,骨丢失的速率,生长发育期：,骨形成,骨吸收,.,35,岁时：,骨形成,=,骨吸收,35,岁以后：,骨形成,骨吸收,35,岁,绝经前：,0.3,0.7%/,每年,绝经后,0,5,年：,1.5,2.5%/,每年,绝经后,6,10,年：,1,2%/,每年,绝经后,10,20,年：,1%/,每年,70,岁以后：,0.6,1%/,每年,雌激素与骨质疏松,目前认为绝经后骨质疏松的主要原因是雌激素水平缺乏。,雌激素通过钙的调节激素,甲状旁腺素、降钙素、维生素,D,等对骨代谢产生影响,。,雌激素与骨质疏松,雌激素与维生素,D,雌激素加强羟化酶活性使维生素,D,转变为,活性维生素,D,（,1,，,25,（,OH,）,2,D,3,）,，促进肠钙的吸收作用；使钙盐和磷盐在骨质中沉积，促使骨基质合成，使之成为钙盐沉积的支架；对骨质中的成骨细胞具有特殊的刺激作用，并影响长骨的成骨中心和骨骼的愈合。,绝经后雌激素水平下降，骨吸收加速，骨基质形成不够，钙盐无法沉积，从而导致骨质疏松,。,雌激素与骨质疏松,雌激素与甲状旁腺素激素,雌激素有拮抗,甲状旁腺素,的作用。甲状旁腺素具有促进骨吸收、骨盐溶解、抑制破骨细胞转变为成骨细胞的作用，是刺激骨质溶解的主要来源。,绝经后雌激素减少，减弱了对甲状旁腺素的拮抗作用，使甲状旁腺素功能亢进，加速骨质消溶而逐渐发展成为骨质疏松。,雌激素与骨质疏松,雌激素与降钙素,降钙素,是甲状腺滤泡细胞产生，具有抑制破骨细胞活性，抑制骨质消溶，阻止钙从骨质中释放的作用，还能阻碍间质细胞转变为破骨细胞，从而促使破骨细胞转变为成骨细胞。,雌激素能加强降钙素的分泌，绝经后雌激素水平降低，从而降钙素分泌减少，破骨细胞活性增强，骨质消溶加速，导致骨质疏松。,雌激素与骨质疏松,钙与骨质疏松,骨质疏松的常见症状,出虚汗,腰背酸痛：由于肌肉痉挛或已发生背椎压缩性骨折,小腿抽筋、腿疼、下肢无力,部分人有脚跟痛和肩痛的症状,牙齿松动,进入老年期身体缩短、驼背，由于背椎的压缩性骨折引起，是渐进性，重者可减少,10cm,严重者发生骨折,骨质疏松的危险因素,50,岁以上妇女及,60,岁以上的男子,绝经（包括人工绝经与自然绝经）,性激素水平长期低下者（原发性性腺机能低下者）,饮食中钙摄入不足,不出户不晒太阳,体形单薄者,长期卧床、缺少体育锻炼者,大量吸烟者,饮酒（每天喝,2,两以上白酒），经常饮用浓,咖啡（每天,3,杯以上或,3,杯以上碳酸饮料者）,有骨质疏松家族史及具有影响骨量的特殊基因妇女,因病需长期服用某些药物者（如强地松、地赛米松和抗癫痫药）,胃或小肠手术切除者,患某些会影响骨代谢疾病者（白血病、多发性骨髓瘤）,骨质疏松症的诊断,1.,症状,2.,骨矿含量（,BMC,）或骨密度（,BMD,）测定,单光子骨矿含量或骨密度测定仪（,SPA,）,双光子（,DPA,）或,双能,X,光骨密度仪（,DEXA,）,多用，准确率高；,定量计算机成像（,QCT,）,超声波测定法,3.X,线平片检查,4.,实验室诊断,5.,骨组织活体切片检查,诊断标准,国际上采用,1994,年,WHO,提出的白人妇女的诊断标准：,正常：,BMD,或,BMC,较年轻人均值低于,1,个标准差,(s),以内。,低骨量：,BMD,或,BMC,较年轻人均值低,1.0-2.5s,。,骨质疏松症：,BMD,或,BMC,较年轻人均值低,2.5s,以上。,严重骨质疏松症,(,确定的骨质疏松症,),：符合骨质疏松症标准伴有一处或多处骨折。,骨吸收生化指标（,Biochemical tests of bone resorption,）,血浆与血清中指标,抗酒石酸酸性磷酸酶（,TRAP,）,羧基谷氨酸蛋白（,GLA,）,I,型胶原交联羧基末端肽（,ICTP,）。,尿中指标,尿总及游离羟脯氨酸（,HOP,）,羟赖氨酸糖苷（,HOLG,）,I,型胶原交联氨基末端肽（,NTX,尿吡啶啉和脱氧吡啶啉（,DPyr,）,钙与肌酐比值（,Ca/Cr,）。,骨形成生化指标（,Biochemical tests of bone formation,）,血清总碱性磷酸酶（,ALP,）,骨碱性磷酸酶（,BACP,）,骨钙素（,BGP,）,血清,I,型前胶原肽（,PICP,）,绝经后妇女骨质疏松症的防治,改变不健康的生活方式,药物治疗,降低骨折危险的策略,戒烟,少饮酒,少喝咖啡和碳酸饮,体力活动,营养适当,改变生活方式,坚持锻炼,减少饮酒、含咖啡因饮料,停止抽烟,尽量减少影响骨骼代谢的药物，避免摔跤,停止抽烟,尽量减少影响骨骼代谢的药物，避免摔跤,绝经后妇女骨质疏松症的防治,改变不健康的生活方式,药物治疗,降低骨折危险的策略,防治骨质疏松药物,抑制骨吸收,促进骨形成,其它,药物,的药物,的药物,双膦酸盐,氟制剂,钙、维生素,D,SERMS PTH,维生素,K,降钙素,锶盐,雌激素,中药等,性激素治疗与骨质疏松,激素替代疗法,（,HT,）治疗对骨骼的作用较肯定：,可预防,90%,以上妇女的骨丢失，可降低,50%,发生骨髋骨骨折，可使股骨骨折的总危险性减少,25%,；椎骨骨折降低,60%,80%,；减少失牙率等。,影响雌激素效果的因素,：,1,、,用药时间：开始服药时间越早越好；可在绝经后任何时间开始应用，如无使用雌激素禁忌症，可长期使用。,2,、,雌激素的剂量：血,E2 60pg/ml,BMD,上升，达,48pg/ml,BMD,下降。,雌激素与钙剂并用有协同作用：雌激素增加肠钙吸收，钙剂增加雌激素的骨吸收抑制作用,。,HT,常用药物：,利维爱,倍美力、补佳乐、协坤,诺更宁、克龄蒙,维尼安,对绝经期应用,HT,的共识,应用,HT,是针对绝经相关健康问题的必要医疗措施。,绝经及相关症状是应用,HT,的首要适应症。,应用,HT,是预防绝经后骨质疏松症的有效方法。,目前,HT,不应用于心血管疾病的一级和二级预防。,应用,HT,时，应在综合考虑治疗目的和风险的前提下，采用最低有效剂量。,对绝经期应用,HT,的共识,当前研究表明，应用,HT,小于,4,年，风险较低；大于4,年，风险可能增加。应用,HT,应至少每年进行,1,次个体花评估后，决定是否继续或长期使用；有绝经症状可采用短疗程，对骨质疏松问题需要长疗程，应根据评估情况决定疗程的长短。,出现绝经相关症状并存在其他疾病时，在排除禁忌症后，可于控制兵法疾病的同时应用,HT,。,其他药物与骨质疏松,降钙素,：降低骨吸收，治疗骨痛。,制剂与用量：密钙息，初剂为,50-100iu,皮下或肌肉注射，隔日,1,次，至少,6,个月；维持量为,50-100iu,隔,2,天,1,次。益钙宁，每周,2,次，每次,10,单位。,双磷酸盐,：抑制骨吸收。,制剂与用量：福善美（美国）、固邦（国产）,10mg/d,、骨磷,400mg/d,，,6,个月一疗程等。,补钙与,BMD,Meta-analysis,BMD,部位,BMD,变化,(%),95%CI,全身,2.05,0.24-3.86,腰椎,1.66,0.92-2.39,髋,1.64,0.70-2.57,桡骨远端,1.91,0.33-3.50,Shea B.Endocr Rev 2002;23(4):552-9,骨折,RR,95%CI,脊椎骨折,0.77,0.54-1.09,非脊椎骨折,0.86,0.43-1.72,补钙与骨折,Meta-analysis,Shea B.Endocr Rev 2002;23(4):552-9,对,BMD,有益,可能预防脊椎骨折,用做补充治疗,用于配合其它治疗,结论：补钙与骨质疏松,Vitamin D,和脊椎骨折,RR with 95%CI,Endocrine Reviews 23(4):560-569,Vitamin D,和非椎体骨折,RR with 95%CI,Endocrine Reviews 23(4):560-569,维生素,D,对,BMD,有益,活性维生素,D,能预防脊椎骨折,可能预防非脊椎骨折,普通维生素,D,用做维生素,D,缺乏的补充治疗,大于,50,岁妇女,VD400800IU,维生素,D,：,制剂与用量：,VitD,：,400IU/d,，,阿法,D,3,0.5,1g/d,，,钙三醇（罗钙全）,0.25,0.5g/d,什么情况下需要应用,抗骨质疏松的药物治疗,?,根据,1998,年美国骨质疏松基金会的推荐，骨质疏松药物治疗可以减少再次骨折的危险性，适应证包括：,椎体骨折,髋部骨折,椎体外骨折妇女且,BMD T,评分,-1.5SD(,非外伤性或轻度外伤后,),BMD T,评分,-2.0SD,，不存在危险因素者,BMD T,评分,65,岁的妇女，,BMD T,评分,-1.0SD,也主张应用药物治疗,受益,风险,绝经后妇女骨质疏松症药物治疗选择,骨质疏松综合防治措施,一生都需补钙，,绝经后妇女尤为重要，,去除危险因素，,改变生活方式，,运动增加骨量，,早期综合治疗积极补钙。,谢谢！,