烧伤的诊断与治疗ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,烧伤,Burn,北大医院 周常青,1,.,主要内容,一、概述,二、病生理变化,三、诊断,四、临床分期,五、治疗,2,.,一 概述,3,.,（一）：定义,烧伤是由于热、电、放射线、酸、碱、刺激性腐蚀性物质及其他各种理化因素（除外暴力）作用于人体，造成体表及下层组织的损害、坏死，并可引起全身一系列病理改变的损伤。,4,.,烧伤的涵义,广义烧伤,热力烧伤,电烧伤,化学烧伤,放射烧伤,烧伤（日常指火焰，固体）,烫伤（日常指热液、蒸汽）,5,.,今天主要讲（热力）烧伤,是指由热力对人体组织造成的损伤,致伤源可以是火焰、热气体、热液体或热固体等,损伤多是体表，严重可达肌肉、骨、内脏等,可通过消化道、呼吸道等损伤内脏,6,.,（二）：历史,4000年前火的发现,1872年,Everdin植皮术,1887年,Copeland暴露疗法,20世纪40年代传入中国,58年 上海,7,.,（三）：发病情况,发病率：,平时每年平均,中国 0.51,热力烧伤为主。8590,以上。,性别：,平时及战时 男,女3,1,男性为主，青少年多见,。,季节：,夏季,678月,最高。,部位：,中小面积为主,（80%-85%）,暴露部位最多,8,.,二 病理生理,Pathophysiology,9,.,(一)局部变化(local change),（热力强度、作用时间、组织传导性，温度阈45）,烧伤创面,坏死区-,不可逆：蛋白质凝固坏死，血管栓塞。,淤滞区,-,可逆：组织灌注,，导致组织缺血。,充血区,-,可逆：毛细血管扩张、充血，通透性,，液体渗出到组织间，形成水肿、水疱。,10,.,(二)全身反应(systemic reaction),小面积浅度烧伤：全身反应轻微,大面积深度烧伤：,1、血管通透性改变，血浆蛋白和液体大量渗出到体外和组织间，有效循环血量锐减，导致低血容量性,休克,。体液丧失速度68hr,最快，1824hr减缓，3648hr稳定,2、创面易形成,感染,，败血症,3、多种因素引起重要器官不同程度的损坏，甚至导致MODS，或,MOF,。,11,.,休克,感染,内脏合并症,三者相互促进，加重病情,12,.,SIRS是外因导致内源性多种免疫反映的全面激活。各种炎症介质所产生的一系列连锁反应。（瀑布效应cascade effect）,缓激肽、纤维蛋白及其降解产物、补体C3、前列腺素、白细胞介素（IL）、炎性因子（IF）等。,T38度或90次/分,R20或PaCO232mmHg,WBC12或410,9,/L,13,.,三 诊断（Diagnosis）,烧伤严重程度与其面积、深度密切相关,。,14,.,一,面积估计,(,area estimating,),1：,手掌法,五指并拢的手的面积约为1，适用于,小面积、部位分散和特大面积烧伤,15,.,2：,新九分法,new rule of nine,成人,头颈,9,1个,双上肢,18,2个,躯干,27,3个,双下肢,46,5个,口诀：三三三，五六七，五七,十三二十一，十三十三会阴一,小儿,头颈面积9（12age）,双下肢面积46（12age）,16,.,（二）深度判断,(,depth judgement,),三度四分法,皮肤结构：,人体最大器官，有许多功能。,表皮层（角质层、透明层、颗粒层、生发层）,真皮层（乳头层，网织层）,皮下脂肪,肌肉骨骼,17,.,仅伤及部分表皮层，生发层健在,红，肿，痛,35天愈合,不留痕迹,不计算在烧伤面积内,度烧伤,firstdegree,18,.,浅度烧伤,superficial second degree,伤及表皮全层、真皮乳头层,尚余部分生发层,19,.,伤及真皮深层（网状层）,尚余皮肤附件,深度烧伤,deep second degree,20,.,度烧伤,third degree,伤及全层皮肤，皮下脂肪、肌肉、骨骼,21,.,22,.,关于四度五分法,尚不常用,伤及骨骼肌肉关节的为度,预后和手术方案不同,23,.,不同部位皮肤厚度不同，烧伤深度不同,年龄、性别不同，烧伤程度不同,烧伤原因不同，临床表现不同,24,.,25,.,浅度烧伤,26,.,浅度烧伤,27,.,28,.,浅度烧伤,29,.,浅度烧伤,30,.,深度烧伤,31,.,度烧伤,32,.,度烧伤,33,.,（三）严重程度分度,(classification,),轻度,烧伤面积 10。,中度,烧伤总面积1030,或烧 伤面积10。,重度,总面积 3050，或烧伤面积 1020。或达不到上述标准，合并有下列情况之一者（1）休克（2）复合伤（3）呼吸道烧伤,特重,总面积 50以上或烧伤面积 20以上。或已有严重并发症。,34,.,（四）吸入性损伤（,Inhalational Injury）,由热力、烟雾引起的呼吸道以至肺实质的损害,。,1：发病率,5%10%,2：死亡率,15%35%,35,.,3：诊断要点,病史：密闭室内发生烧伤,症状刺激性咳嗽，声音嘶哑，痰中有碳屑，呼吸 困难，哮鸣音,查体：面、颈和前胸烧伤，鼻毛烧焦，口咽红肿,检查：纤维支气管镜检查和活检（不常做）,36,.,吸入性损伤的致伤因素,热烧伤,烟雾,有毒气体,37,.,保持呼吸道通畅,气管插管或气管切开,雾化、吸痰、灌洗,吸氧、呼吸机,解痉,其他常规治疗，如液体疗法，抗生素等,吸入性损伤的治疗,38,.,四 临床分期,Clinical Stage,39,.,1、休克期,2、水肿回收期,3、感染期,4、修复期,体液渗出期,临床分期,40,.,1：休克期（约 前48小时）,病生理特点：,血管通透性改变，血浆胶体（蛋白）和晶体（离子、水）大量渗出到体外和组织间，有效循环血量锐减，导致,低血容量性休克,。,体液丧失速度68hr,最快，1824hr减缓，3648hr稳定,41,.,临床表现和治疗,局部：渗出多，水疱，焦痂。,全身：,休克,表现：尿少，心律快，血压下降，神志异常，还有如发热等,易出现急性肾功能衰竭等,创面处理,液体复苏,42,.,2、水肿回收期（约 48小时,7天）,病生理特点,：,血管通透性恢复稳定，组织间液大量回吸收，水肿消退。循环血量大增，有害物质大量入血,43,.,临床表现和治疗,局部：水肿逐渐消退，渗出减少,全身：尿量大增，发热，脑水肿，肺水肿，心衰。,防止上述合并症,44,.,2、感染期（约 3天,10天或更长）,特点：,表面坏死组织，细菌培养基,皮肤屏障作用丧失,创面血供不良，免疫细胞、抗生素难以到达,免疫功能受损,肠源性感染（菌群失调）,营养不良,45,.,局部：创面脓性渗出，溶痂,全身：体温，WBC变化，感染中毒性休克,局部和全身应用抗生素,尽快覆盖创面，外科处理,临床表现和治疗,46,.,特点：,创面上皮及肉芽组织生长，屏障恢复，色素沉着或脱失，瘢痕形成，瘢痕挛缩。,2、修复期（约 3天,10天或更长）,47,.,1度烫伤3,5天愈合不留痕迹,浅2度烫伤2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着,深2度烫伤3,4周愈合，留瘢痕。,3度烫伤逐渐形成肉芽创面，不能自愈，需从四周逐渐缩小创面，最终愈合。,治疗要点在于修复创面和恢复功能,临床表现和治疗,48,.,治疗,Treatment,49,.,1：迅速脱离致伤源,禁止奔跑呼叫、用手扑打火焰。,不能剥脱衣服，伤处衣服应剪开,冷疗（自来水冲）：15分钟以上，不再感到疼痛，适用于中小面积烧伤。,2：处理合并伤：如窒息、出血、气胸、中毒等。,3：创面保护：不要乱涂所谓的药,4：口服补液：口服补液盐，淡盐水,5：记录病情：,6：转送：时机，呼吸道，休克，出血等,（一）现场急救原则,50,.,（二)轻度烧伤的治疗(二度10%),1、紧急处理：脱离致伤源，冷疗,2、清创、包扎，定时换药（每2,3天）,3、不宜包扎部位，采用外用药治疗,4、可预防性应用抗生素，首选口服,烧伤面积大、深、脏时应用破伤风抗毒素,51,.,（三）,中重度以上烧伤的治疗,了解病史，观察生命体征，有无呼吸道烧伤和其他合并伤,输液,尿管,清创、估计面积深度（画图），焦痂切开,制定第一个24小时的输液计划,严重烧伤一般采用暴露疗法,1、接诊后处理程序,52,.,全身治疗,2、液体疗法：(休克治疗),液体丢失在3048小时逐渐稳定。48小时内抗休克。,输液公式,伤后第一个24小时输液量,11KG1.5（2000）,（,基础水分）,第二个24小时输液量,第一个24小时的一半（2000）,胶体晶体12或11（特重）,53,.,输液种类,胶体,血浆为主 右旋糖酐,晶体,首选平衡液,水分,510葡萄糖,输液方法,伤后8小时总量的一半，另一半液体在后16小时,内输入。,次序,先晶体、胶体后水分,。,纠正酸中毒,54,.,监测（,根据病情调整液体量,）,尿量 成人3040ml/小时。,心率,血压稳定、末梢血循良好。,神志清楚、安静、无明显口渴。,CVP正常（812mmH,2,O,）,肺动脉楔压,55,.,3、感染期治疗,及时积极地纠正休克,正确处理创面,抗生素的应用和选择,营养的支持和水电紊乱的纠正,56,.,抗感染,早期，以广谱抗菌素为主。,根据细菌培养及药敏结果，选择针对性抗菌素,避免滥用抗菌素，而引发耐药菌出现或二重感染。,57,.,营养治疗,大面积烧伤每日需热量25004000Kcal,高热量、高蛋白质、高维生素饮食。后期补充微量元素。,热量比例：碳水化合物50、脂肪30、蛋白质20,途径,肠外营养、肠内营养,58,.,维持水与电解质平衡（K）,心理治疗,大面积烧伤患者,害怕孤独，迫切需要关爱。,对自身功能恢复、美观注重程度明显不足。,小面积烧伤患者,非常在意自身功能恢复，美观。,59,.,4、创面处理与修复治疗,清创,debridement,创面分泌物作细菌培养。,包扎疗法,banding therapy,适于小面积烧伤或四肢烧伤。,暴露疗法,exposure therapy,适于头面、会阴不便包扎的烧伤，大面积,烧伤病人。,60,.,暴露疗法,61,.,去痂,切痂,excision,eschar,度烧伤及功能部位的深,度烧伤。,削痂,escharotomy,深,度烧伤,脱痂,散在创面,植皮,(,skin graft,),自体皮移植 同种异体皮移植 异种皮和皮肤代用品,表皮细胞培养及移植,表皮细胞培养与无细胞异种真皮复合移植,62,.,63,.,重组人生长激素(rhGH),脑垂体产生,。,国内90年代初应用。USA 85年FDA 批准临床使用。,作用,：,促进蛋白质合成，逆转负氮平衡,加速创面修复，蛋白合成，相关生长因子受体表达增加,对免疫系统调节作用。,神经内分泌免疫网络学,刺激胸腺素合成及分泌。胸腺增大，增加DNA合成,刺激抗体合成,64,.,化学烧伤,一、特点,造成局部烧伤,全身性中毒,损害程度与化学物质性质（酸、硷、磷等）,剂量,浓度,接触时间,65,.,酸烧伤：,使组织蛋白凝固性坏死，不向深部侵犯。比看到的要浅,碱烧伤：,皂化脂肪组织，向深部浸润,进展,，加重创面深度及范围。比看到的可能深,磷烧伤：,在有氧状态下自燃，造成组织损伤，同时,吸收后引起肝、肾、心、肺等损害。,注意全身,中毒,问题，不能用油纱。,66,.,二、处理原则,1：迅速终止化学物质对机体的继续损害。,2：,大量流动清水冲洗,。急救时不要用中和剂。,3：深度烧伤尽早切除坏死组织植皮。,4：明确化学毒物致伤者，选用相应解毒剂或对,抗剂。,67,.,电烧伤,电烧伤（电击伤）与电火花烧伤的区别,高压电，创面小，内部损伤重，肌肉坏死。出口与入口,低压电，局部损伤轻，易引起室颤致死亡,68,.,电烧伤治疗,现场急救，断电，心肺复苏,液体复苏不能根据面积，肾小管损害，肾衰,手术清创探查,69,.,What can we get from this section,烧伤面积和深度的判断,临床分期,吸入性损伤(inhalation injury)的诊断,烧伤休克的治疗：输液公式，观察指标,烧伤的急救,轻度烧伤的处理原则,70,.,路还很长,71,.,