心内科危重病人护理风险评估.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心内科危重病人护理风险评估,基本概念,2,3,1,基 本 概 念,危重病人存在那些方面的护理风险,心内科危,重病人护理风险评估和处理,目录,生命体征不稳定,病情变化快,两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭,病情发展可能会危及到病人生命,危重,病人的定义,什么是护理风险评估？,是在风险识别的基础上进行定量分析和描述，通过对这些资料和数据的处理，发现可能存在的,风险因素,，确认风险的,性质、损失程度,和发生概率，为选择处理方法和正确的风险管理决策提供依据,危重病人存在或潜在的风险,病情危重、复杂，变化快,护理业务水平低、病情观察不到位,医疗设备与环境管理不善,服务态度与沟通不良,制度不健全或有章不循,医嘱执行不及时或不准确,意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮,脱管,院内感染,并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝,护理风险,抢救过程风险,护理过程风险,接诊过程风险,转诊转科过程风险,接诊过程风险,护士繁忙,环境管理不到位,风险意识淡薄,医疗设备不到位,评估能力差,转诊转科过程风险,转科时，患者病情交接不具体,存在可能加重病情的因素如：仪器中断、管路滑脱、坠床、氧气供应不足,后勤保障未准备到位，电梯、呼叫系统突然障碍等,抢救过程风险,危重病人病情复杂，变化快，预见性差，评估有误。,低年资护士技术水平低，不熟知抢救流程，对各种仪器使用不熟练。,未严格遵守急救物品管理制度，抢救物品未备齐,仪器机械的突然故障，耽误了抢救时机,医护及各科室之间缺乏团队精神，未严重格执行危急值报告制度,护患沟通不到位，或不严格履行告之义务,家属不配合,备好必要的抢救药品和设备。达到下列标准时，立即呼叫医生。,气道发生危险，出现喉鸣。,心率发生急性改变，,40,次,/,分或,150,次,/,分。,收缩压发生急性改变，,90mmHg,。,呼吸频率发生急性改变，,8,或,30,次,/,分。,脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下,90%,。,意识状态发生急性改变。,尿量发生急性改变，,4,小时尿量,50ml,抢救过程风险,-抢救措施不及时,风险评估,各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、有效,抢救治疗达不到预期效果或无效,病人因抢救不力死亡,原因分析,用药错误（时间、剂量错误）,急救药品失效或品种、数量配备未能满足临床需求，药品的储存不符合要求,急救设备、设施配备不充分或功能不全。,医护人员应急处理能力不足,专科处理流程不合理、职责不明确,抢救过程风险,-,抢救措施不及时,风险处理,建立健全各种规章制度，严格执行各种制度，如,抢救工作制度,、,查对制度,各项抢救流程等。,建立各项抢救流程及工作指引。,护理人员专科抢救能力的培养,抢救物品做好,“五定一及时”,等管理,抢救绿色通道的建立,抢救药品、设备设施的配置能满足临床的需求,抢救过程风险,-,抢救措施不及时,护理过程风险,未严格执行查对制度，造成加错药，打错针,未严格执行操作规程，如未根据患者病情及药物性质及时调节输液速度,患者病情危重，易发生压疮、误吸、窒息、管路滑脱等,各种护理记录不及时，不规范，医护记录不一致,由于经济原因，造成家属误解,危重病人病情变化的风险评估应从以下几个方面评估,神经系统的评估,呼吸系统的评估,心血管系统的评估,营养或代谢系统评估,排泄系统的评估,实验室检查,导管滑脱危险的评估等。,中枢神经系统评估,1,、患者入院时，心肺复苏前后、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。,2,、意识障碍患者使用,Glasgow,评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度。,3,、发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应等,呼吸系统评估,1,、自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭，,呼吸频数,改变均提示病情危重。,2,、观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。有无气道梗阻。,3,、两肺呼吸音。听诊时注意有无痰鸣音。,4,、胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置的清洁、密闭系统是否紧密、稳固、引流物情况。,心血管系统评估,1,、心电监护连接情况。,2,、心电监护仪参数。除血压观察外，不能忽视代偿机制影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。应注意有无皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时间延长等表现。注意分辨休克的种类。,3,、评估和记录压疮分期、部位、面积及处理。,心电监护需立即,报告处理范围,心脏停搏,急性心肌梗死,致命性心律失常,包括心室扑动、颤动；室性心动过速；,多源性、,R-onT,室性早搏；,预激综合征伴快速心室率、心房颤动；,二度,型及二度,型以上,AVB,；大于,3,秒的心室停顿。,排泄系统评估,1,、导尿管是否在位、固定牢固、引流袋是否低于膀胱。,2,、液体平衡、特殊生化指标等情况。,3,、异常排尿观察。,4,、异常排便观察。,管道滑脱危险因素评分,按管道滑脱危险因素评分表执行。,实验室检查,重点关注实验室检查指标包括：动脉血气、电解质、肝肾功能、血常规及凝血指标、心衰指标,BNP,、心肌标志物如肌钙蛋白、心肌酶谱等。,护理过程风险,-,病情观察不到位,风险评估,不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机,原因分析,危重病人病情危重、复杂、变化快，工作遇见性难，容易造成工作忙乱。,护士责任心欠缺,基础知识缺乏,专科知识不足,不能正确的使用监护仪器，或者监护仪器运转不良,护理过程风险,-,病情观察不到位,风险处理,严格按规章制度、护理常规的级别巡视、评估和护理病人。,正确的使用各种监护仪器、相关量表,(APACHE,GCS,）,密切观察生命体征、神志、瞳孔和专科症状的改变,注重培养各级护理人员的评判性思维能力（护理程序、护理会诊、护理三级查房）,护理过程风险,-,病情观察不到位,原因分析,护士责任心不强,护士无菌观念不强,护士人手不足,病人及家属重视不够,护理过程风险,-,基础护理不到位,风险处理,严格各种规章制度：分级护理制度、消毒隔离制度,正确评估病人，及时做好各项基础护理，防止压疮等各种并发症的发生。,抓好关键病人、关键事件、关键环节和关键时间,加强各项病人告知与沟通,按相关要求配备护士,护理过程风险,-,基础护理不到位,预防是解决风险的最好方法,有这样一个寓言：一只野狼卧在地上勤奋地磨牙，狐狸对它说：,“,天气这么好，大家都在休息娱乐，你也加入我们的队伍中吧！,”,野狼没有说话，继续磨牙，把它的牙齿磨得又尖又利。狐狸奇怪地问道：,“,森林这么静，猎人和猎狗已经回家了，老虎也不在近处徘徊，又没有任何危险你何必那么用劲磨牙呢？,”,野狼停下来回答到：,“,我磨牙并不是为了娱乐，你想想，如果有一天我被猎人或老虎追逐，到那时，我想磨牙也来不及了。而平时我就把牙磨好，到那时就可以保护自己了。,”,加强培训护理人员风险防范意识,提高对风险的认识,加强急救技能的培训,加强专业培训、提高业务水平,增强护士责任心、加强病情观察,需掌握的内容,危重病人的定义,危重病人出现哪些病情变化需立即汇报医生,致命性心律失常包括哪些,心血管危重症患者需关注的常见实验室检查项目,谢谢观看,