危重新生儿的护理与管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重新生儿的护理与管理,田青,NICU的发展概况,原始期 雏形期,40年代此前4050年代,欧美国家已经有新生儿治疗服务,无特殊组织或机构,欧美国家开始建立早产儿中心,NICU,有了基本雏形,NICU的发展概况,意识增强期转变期,60,年代,70,年代,逐渐认识到医疗单位对提高早产儿存活率的重要性,建立床位，少许的医护人员,美国妇产科学会刊登争取改善妊娠预后NICU开始壮大，开始成立三级医疗机构,NICU的发展概况,美国,NICU,平均床位可达,2030,张 ，是个巨大的,开放空间，内部明亮嘈,杂，开始限制外人进出,发展期,80,年代,90,年代至今,NICU环境设计向可以增进早,产儿康复和发育方向发展，NICU,将成为早产儿的发育理想地,NICU的基本组建,NICU病房与床单元的设置,室温2426，湿度5565%，分三个等级护理区,加强护理区,612张床为宜，主张集中式安排。另设12间隔离病区供特殊使用。急救床位应具有的基本设施：暖箱或辐射台、监护仪、呼吸机、负压吸引器、测氧仪、输液泵、复苏用品等。每急救单位占地面积1012m,中间护理区 又称恢复区，当危重新生儿经急救好转后转入本室继续治疗床间距6090cm,辅助房间包括医、护办公室、治疗室、仪器室、家眷接待室等,NICU区域配置,早产儿急救室 护士站,早产儿恢复室 医生办公室,足月儿急救室 配奶间,足月儿恢复室 洗澡间,温馨病房 治疗室,NICU护理人力管理,NICU护士与患儿之比不低于1.51.8:1,NICU80%护士应具有大专或以上学历，并具有专科培训经历,护理梯队合理、技术职称比例应满足NICU护理服务规定,NICU护理人力管理,NICU护士应纯熟掌握暖箱、辐射急救台、微量输液泵以及生命体征监护仪等设备的应用,NICU护士应纯熟掌握高危新生儿和早产儿护理、PICC维护技术等专科护理技术、,NICU收治对象,多种原因引起的急性呼吸功能不全而需呼吸支持的新生儿,感染性、低血容量性或心源性休克,中枢神经系统疾病：惊厥、颅内出血、HIE,极低出生体重儿，IUGR,严重感染：败血症、肺炎等,外科手术前后：先天性心脏病、脑积水、先天性膈疝、先天性食道闭锁,其他危重儿：NEC、重度硬肿、严重贫血、重度水电解质及酸碱平衡失调,危重新生儿的护理与管理,NICU平常护理,NICU急救的准备,危重新生儿监护项目及处理,针对影响NICU死亡率的原因的护理对策,人性化的护理管理,NICU的平常护理,维持正常体温保暖为重点,病室应阳光充足，空气新鲜，定期通风，备有空调和空气净化设备，室温应保持在2426，相对湿度55%-65%,根据体重调整暖箱温湿度，硬肿患儿可涂维生素E油,出生体重（,KG,）暖箱温度（）,35 34 33 32,10 出生10天内 10天后 3周后来 5周后来,1.5 出生10天内 10天后来 4周后来,2.0 出生2天 2天后来 3周后来,2.5 出生两天 2天后来,NICU的平常护理,做好喂养工作：选择合适喂养方式,经口喂养：妊娠周数达34周、体重达1500g以上、且有协调的吸允反射的早产儿、,胃管喂养：合用于无法吸允及吞咽、妊娠周数不不小于32周或用奶嘴喂食易疲劳的早产儿。每次鼻饲前还应检查胃内的残乳量：体重1200g者为1-2ml，体重在1200-1500g者为2-3ml，体重在1500-g者为3-4ml,经幽门喂养：合用于严重的胃食道反流/吸入；胃动力差伴有大量胃内残留者、轻易有肠穿孔、肠狭窄、腹胀、腹膜炎和营养素吸取障碍。目前已不推荐常规使用,间断喂养,长处：操作简便，能诱发胃肠激素的周期性释放，较快的增进肠道成熟；,缺陷：注入奶液时可引起胃过度扩张、脑血流波动和低氧血症,持续喂养,采用微量泵通过鼻饲管持续均匀泵入奶液，提高喂奶量，减少吐奶，每4小时更换奶液和所用的耗材，管路必须要有明显的标识,缺陷：喂养不耐受、胃潴留的发生率高、到达完全经口喂养的时间较长和生长速率较慢,早产儿喂养不耐受的判断原则,呕吐、腹胀；胃残存被胆汁污染；胃残存量超过上次喂养量的；大便潜血阳性；大便稀薄；呼吸暂停或心跳过缓的发生明显增长；奶量不增或减少，体重不增。以上都是早产儿喂养不耐受的症状。,早产儿喂养不耐受的原因,1.胃肠道动力不成熟：胃肠蠕动弱，早产儿胃肠动力不成熟，胃肠蠕动往往很弱。胎龄不不小于31周的早产儿，小肠蠕动幅度低，收缩无规律，几乎没有推进性活动，只有伴随胎龄的增长、胃肠功能的成熟，蠕动的频率、振幅和时间逐渐增长，才能将食物向下推进。2.早产儿消化酶类分泌少，且活性低，对于营养素蛋白、脂肪、糖的吸取和消化有一定影响。3.胃容量很小及胃食管返流：早产儿胃窦和十二指肠动力也不成熟，两者之间缺乏协调的活动；因此，早产儿胃的排空慢，更易发生胃食管返流。4.肠道免疫功能差：正常胃肠道具有一定的免疫功能，可以防止细菌侵入，早产儿胃酸低、肠黏膜渗透性高、肠道抗体能力弱，因此早产儿轻易发生感染及坏死性小肠结肠炎。5.疾病与治疗的原因：早产儿感染性疾病的发生率与体重、胎龄有关，体重低、胎龄小，感染性疾病的发生率高。在医源原因中，使用激素、气管插管、留置胃管等，均可导致早产儿感染性疾病发生率增高。新生儿窒息导致心血管、神经、消化和泌尿系统损害，出现胃潴留、应激性溃疡、腹胀、便秘等胃肠道紊乱，使喂养困难发生率高。,早产儿喂养不耐受的护理对策,1.保暖；为早产儿保暖是治疗喂养不耐受的有效途径。由于早产儿体温调整困难，因此对温度、湿度的规定非常高。我院早产儿现首选暖箱保暖,2.喂养喂养原则：尽早开始喂养，1000g，病情稳定，生后12小时内喂养。2-3周到达全肠道喂养。34w无喂养禁忌症病情稳定、R60次/分、吸吮、吞咽功能很好者，可用滴管或奶瓶经口喂养。奶瓶喂养应选择合适的奶嘴防呛奶，以奶瓶倒置不流奶为宜，使奶液充斥奶头，防止吸入过多的空气，喂奶后置右侧卧位，以增进胃排空，减少呕吐时吸入的机会。喂奶后几分钟内要加强巡视，防止意外发生。32w,或吸吮和吞咽功能不全，因疾病或治疗原因不能经奶瓶喂养可用鼻饲喂养。,NICU的平常护理,做好喂养工作监测是重点,常规监测：体温、呼吸、肤色、喂养、肌张力及有无惊厥等,机械性：包括体位（有无胃食道反流）、喂养管的位置、口鼻腔护理,胃肠道：包括胃残留量、有无呕吐、腹胀、腹围及大便状况。警惕NEC的发生,代谢：包括液体入量、热卡和蛋白质摄入尿量、尿比重、血糖、电解质、血气、肝肾功、血常规,生长参数：包括体重、身长、头围,NICU的平常护理,做好基础护理工作,患儿保持安静，清洁舒适，取侧卧位，多种治疗护理尽量集中进行，动作轻巧，每2小时更换1次体位,保持呼吸道畅通，及时清除鼻孔内分泌物，并按需吸痰,口腔护理,脐带护理,皮肤粘膜：护理保持皮肤皱褶处清洁，干燥。每次大便后清洗臀部，并涂尿湿粉。勤换尿布，防止臀红。,NICU急救的准备工作,急救辐射台,氧气及负压吸引设备,心电监护仪、呼吸机,急救药物、物品、,婴儿包被、尿裤的预热,危重新生儿护理项目及处理,高危因素,监护项目,处理措施,早产,T P R SpO,2,Bp 黄疸 体重,保暖 保持呼吸道通畅 氧疗 光疗 保护性隔离,延迟开奶 静脉营养,窒息,T P R SpO,2,Bp,瞳孔 肤色 肌张力 神经反射 前囟 惊厥,保暖 保持呼吸道通畅 氧疗 开放静脉通路,延迟开奶 静脉营养,巨大儿,血糖 惊厥 肌张力,黄疸,早开奶或静脉输葡萄糖 及时完成头颅B超,X线检查以便发现产伤,SGA,(,小于胎龄儿,),血糖 畸形,保暖 合理喂养 静脉营养,监,测体重,完善遗传学检查,危重新生儿监护项目及处理,早产儿氧疗,给氧指征,临床有呼吸窘迫的体现，在吸入空气时，动脉血氧分压50mmHg或经皮血氧饱和度85%者,治疗目的是维持PaO2 50-80mmHg，经皮血氧饱和度88-93%,危重新生儿监护项目及处理,早产儿氧疗,给氧方式：,头罩吸氧或鼻导管吸氧,鼻旁吸氧、氧帐吸氧,机械通气cpAp：,体现重度呼吸窒息，FiO2 0.5时，PaO250mmHg，PCO260mmHg或其他通气指征,危重新生儿护理项目及处理,早产儿氧疗,注意事项,履行告知,眼底筛查原则：,出生体重g和或胎龄34周的早产儿和低体重儿应在出生后46周或矫正胎龄32周开始进行ROP筛查，至周围视网膜血管化,减少NICU死亡率的护理对策,严密观测病情变化,观测一般状况，尤其注意有无新生儿感染的（非特异性）体现,生命体征的监测,惊厥的监测：由于自身的高危原因或继发代谢紊乱，极易发生惊厥，是许多严重疾病的一种症状呕吐的观测：注意有无脱水征,注意药物反应：如脱水剂、布洛芬、药物间的配伍禁忌,减少NICU死亡率的护理对策,加强医院内感染的防止和控制,伴随重症医学的发展，危重新生儿的存活率在不停提高,但院内感染也呈上升趋势（0.5-1.7%&20-56%）早产儿打达19.3%-25.9%。并构成对住院患儿的严重威胁；已成为早产儿或极低出生体重儿后期死亡的重要原因,院内感染是所有NICU面临重要问题,新生儿院内感染特点,轻易爆发流行,根据既有的资料来看，我国发生的医院感染流行事件中有半数以上发生在产科及儿科新生儿室，尤其是病毒感染,不轻易初期发现,新生儿的感染初期体现非特异性,化验检查出现变化所需时间相对较长,病死率高,细菌感染（肺炎克雷伯-达46.9%，大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，沙门氏菌等）,病毒感染（柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道病毒）,真菌,新生儿院内感染的高危原因,内在原因 外在原因,免疫屏障 静脉内置管,生物屏障 全肠外营养,胎龄和出生体重 机械通气,病情严重程度 NICU环境,院内感染管理工作的关键环节,组织贯彻,监测得当,措施有效,加强以院内感染的防止和控制,NICU消毒隔离措施（四大环节）,工作人员,NICU病室,患儿自身,医疗器械,NICU消毒隔离措施,提高洗手依从性的措施,发明便利条件，减少手卫生时间,重点位置张贴警示口号，如暖箱,加强教育培训和检查,加强外科室工作人员手卫生的督导,研究表明：洗手率48-60%，感染率16.9-9.9%,NICU院内感染防止控制,加强手卫生的有效性,选用有针对性的手消剂：3M面洗手消毒手液（0.55%洗必泰；77%乙醇）有报道认为75%的酒精棉球擦手可使肺炎克雷伯菌的定值率由21.5%下降至3.25%,规范化原则化的洗手流程,NICU院内感染防止控制,加强重点环节的重点监控,监护仪、呼吸机消音键及旋钮：每日250mg/L清洗消毒剂擦拭仪器表面；q6h酒精棉球擦拭 多种旋钮,血压导线及袖带：一人一用；每日4次酒精棉球擦拭,监护仪导线：用一次性的,病例、护理文献夹、电脑键盘：每日75%酒精擦拭,NICU院内感染防止控制,加强对奶具的消毒与管理,奶嘴彻底清洗后煮沸消毒,30,分钟,奶瓶送至营养室清洗并高温消毒,奶瓶、奶嘴存在病房干燥柜中，并定期干燥,每日对干燥柜进行擦拭消毒,每季度定期对奶具进行消毒效果监测,NICU院内感染防止控制,加强对暖箱的消毒与管理,严格掌握入住适应症,每日对暖箱进行清洁,每月更换空气净化材料,每,7,天对暖箱进行终末消毒,每季度对暖箱表面、暖箱水槽、进行消毒效果监测,美国完毕一项有6个NICU参与的为期两年的多中心研究证明：,1、按规范化原则洗手,2、严格控制抗生素的使用,3、缩短中心静脉导管留置和脂肪乳及使用时间,4、减少经皮穿刺等有创操作,5、保护早产儿皮肤,是减少院内感染率的有效措施,提高,NICU,患儿生存质量的护理措施,防止窒息的发生：呼吸道分泌物多、呕吐、惊厥和呼吸暂停患儿，要亲密进行呼吸和氧饱和度的监护,监测吸氧浓度,监测血糖：对易发生低血糖的高危患儿后3天内常规进行微量血糖的动态监测，使血糖稳定在2.75mmoL/L,保证有效的光疗，防止胆红素脑病的发生,防止声光对患儿刺激,NICU环境中的不良原因,1,、照明,2,、噪音,3,、治疗护理操作,谢 谢!,