最经典的脑侧枝循环与卒中课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑侧枝循环与卒中,Collateral Circulation and Stroke,脑侧枝循环的定义,当,脑血管,狭窄、闭塞时，血,流可以,通过扩大或新开放的侧枝到,狭窄或闭塞以下的,血管使缺血,区血液循环得到不同程度的代偿恢复,，称为脑侧,枝,循环。,CTA,显示人脑丰富的侧枝循环,脑侧枝循环的分类,脑侧枝循环按照性质可分为：,1.动脉侧枝循环 Arterial Collateral Circulation,2.静脉侧枝循环 Venous Collateral Circulation,脑动脉侧枝循环按照部位可分为：,1.颅外侧枝循环 Extracranial Collateral Circulation,2.颅内侧枝循环 Intracranial Collateral Circulation,1.Liebeskind DS.Collateral Circulation.Stroke,34:2279-2284.,颅外动脉侧枝循环,通过面动脉,(a),，上颌动脉,(b),，脑膜中动脉,(c),与眼动脉,建立侧枝,。,脑膜中动脉吻合支,(d),及枕动脉通过乳突孔,(e),及顶孔,(f),与颅内脑膜吻合，建立侧枝循环。,Liebeskind DS.Collateral Circulation.Stroke,34:2279-2284.,颅内动脉侧枝循环,后交通动脉(a)联络前后循环，大脑前与大脑中动脉(b)，大脑中动脉与大脑后动脉(c)，大脑后动脉与小脑上动脉(d),小脑动脉远端(e)通过丰富的脑膜吻合支广泛联络.,脑静脉侧枝循环,静脉侧枝循环丰富，通过,如下静脉侧枝进行广泛联络。,翼静脉丛(a)，,大脑中静脉(b)，,岩下窦(c)，,岩上窦(d)，,Trolard静脉吻合(e)，,Labb静脉吻合(f)，,髁静脉(g)，,乳突静脉(h)，,顶叶静脉(i)，,枕叶静脉(j),脑侧枝循环的分类,脑侧支循环开放共分三级：重要是一、二级侧枝起作用。,一级侧枝：Willis 环,二级侧枝：眼动脉及软脑膜侧支,三级侧枝：缺血区周围新生血管形成,一级侧枝,Willis,环,二级侧枝,眼动脉及软脑膜侧支,脑侧枝循环的分类,Willis 环是脑内重要侧支循环途径。,Willis 环变异大，可直接影响侧支循环通路能否建立。,研究表明仅有31的中国人具有完整的Willis环1。,大多数人脑重要供血动脉急性闭塞后，Willis环局限性以提 供良好的侧支循环代偿，而发生梗死。,一级侧枝循环的变异,1.Li Q,Li J,Lv F，Li K,Luo T,Xie P.A multidetector CT angiography study of variations in the circle of Willis in a Chinese population.J Clin Neurosci.;18(3):379-83.,侧枝循环变异的病因学研究,最新研究表明:基因构造的不一样可导致侧枝循环变异及重构的差异,侧枝循环变异基因,最新研究表明:1 QTL 是重要影响侧枝循环变异及重构的差异的基因,脑侧枝循环的评价,第三部分,一级侧枝循环的评价措施,一级侧支循环评价措施重要 有：,经颅多普勒超声（TCD）不能直接评价,磁共振血管成像（MRA）辨别率差,CT血管成像（CTA）临床应用广泛,数字减影 血管造影（DSA）金原则,二级侧枝循环的评价措施,二级侧支循环评价措施重要 有：,磁共振血管成像（MRA）,CT血管成像（CTA）,数字减影 血管造影（DSA）,MRA,侧枝循环评价,MRA 长处：无创、无辐射等特点，可以清晰的显示一级侧枝循环，但其空间辨别率有限，对于二级侧枝循环显示较CTA及DSA差。,MRA,显示人脑一级侧枝,Willis,环（圆圈），及大脑后动脉与大脑中动脉间二级侧枝（箭头）。,CTA,侧枝循环评价,CTA 长处：无创、迅速、空间辨别率高等特点，可以清晰的显示一级侧枝循环，对二级侧枝循环显示良好。可以在显示动脉侧枝的同步观测静脉侧枝，但不能动态观测血流方向，评估血流速度。,CTA,侧枝循环评价,CTA,显示人脑丰富的侧枝循环，不仅能显示动脉侧枝，对静脉侧枝（如图中的,Trolard,静脉吻合）也显示良好。,CTA显示丰富的静脉侧枝循环及二级侧枝,Trolard,静脉吻合,CTA,侧枝循环评价,头颈部联合,CTA,显示左侧,颈总动脉严重狭窄（黄箭头）,同侧颈内动脉闭塞（绿箭头）,该患者通过丰富的二级侧枝循环得到了很好的代偿，维持了部分患侧大脑中动脉区域的供血。,CTA,侧枝循环评价,CTA,显示一侧颈内动脉闭塞，通过,前交通动脉供应患侧大脑前动脉，,而患侧大脑中动脉仅仅近端显影，,远端侧枝代偿差。,该患者由于侧枝循环代偿差，,出现患侧大面积脑梗塞。,DSA,侧枝循环评价,DSA 特点：空间辨别率高，可以清晰的显示一级侧枝循环，对二级侧枝循环显示良好。可动态观测血流方向及血流速度，可以分别显示动脉象和静脉象，但不能同步显示全脑血管动静脉及其吻合侧枝。,DSA,显示通过前交通动脉供应,对侧大脑前动脉的侧枝循环,一级侧枝代偿实例,MRA提醒一侧ICA闭塞,后前位DSA提醒健侧ICA血流通过前交通动脉供应患侧大脑前动脉,DSA提醒健侧基底动脉通过患侧后交通动脉供应患侧大脑中动脉区域,二级侧枝代偿实例,A:轴位CTA提醒右侧MCA起始段闭塞(大箭头)。患侧大脑后动脉与大脑中动脉建立二级侧枝 （小箭头）,A:冠状位CTA提醒右侧MCA起始段闭塞(大箭头)。患侧大脑后动脉与大脑中动脉建立二级侧枝（小箭头）,科研中,最常用,的侧枝循环的分级,TIMI,分级法：,T,hrombolysis,I,n,M,yocardial,I,nfarction,TIMI,最早应用于心肌梗死，目前广泛应用于脑梗塞侧枝循环评价。,TIMI 0,级：无再灌注或闭塞远端无血流,TIMI,级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血动脉充盈不完全,TIMI,级：部分再灌注或造影剂能完全充盈动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的动脉慢,TIMI III,级：完全再灌注，造影剂在动脉内能迅速充盈和清除,脑侧枝循环与脑血管疾病,第四部分,单侧,ICA,阻塞时,Willis,环侧支的,4,种代偿模式：,(1),仅由双侧,A1,段及前交通动脉代偿；,(2),仅由后交通动脉代偿；,(3),由前、后交通动脉共同代偿；,(4),无代偿。颈动脉闭塞患者脑侧枝循环代偿,脑侧枝循环与颈动脉闭塞患者的预后有关,Henderson RD,Eliasziw M,Fox AJ,Rothwell PM,Barnett HJ,for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial(NASCET)Group.Angiographically defined collateral circulation and risk of stroke in patients with severe carotid artery stenosis.Stroke;31:128132,在一项纳入339例保守治疗，及 342例手术治疗的颈内动脉闭塞患者的研究究中，研究者发现伴随侧支循环开放级别的升高，患者2年内再发生卒中和TIA的机会明显减少。,Henderson RD,Eliasziw M,Fox AJ,Rothwell PM,Barnett HJ,for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial(NASCET)Group.Angiographically defined collateral circulation and risk of stroke in patients with severe carotid artery stenosis.Stroke;31:128132,脑侧枝循环与颈动脉闭塞患者的预后有关,脑侧枝循环与急性缺血性脑梗死的体积有关,Bang OY,Saver JL,Buck BH,Alger JR,Starkman S,Ovbiagele B,et al.Impact of collateral flow on tissue fate in acute ischaemic stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry b;79:6259.,在一项44例患者的研究中，研究者发现伴随侧支循环开放级别的升高，脑梗死的数量和容积明显减少。,Bang OY,Saver JL,Buck BH,Alger JR,Starkman S,Ovbiagele B,et al.Impact of collateral flow on tissue fate in acute ischaemic stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry b;79:6259.,脑侧枝循环与急性缺血性脑梗死的体积有关,脑侧枝循环与急性缺血性脑梗死的预后有关,在一项纳入92例颅内动脉近端闭塞的急性脑梗塞患者的研究中，研究者发现CTA脑侧枝循环与患者3个月的mRS评分及预后亲密有关。侧枝代偿能力好的患者预后很好。,侧枝循环与脑卒中的介入治疗效果有关,侧枝循环与缺血性脑卒中的介入治疗效果有关,该研究共纳入222例通过介入治疗的的急性脑梗塞患者，对治疗前的侧枝循环进行TIMI分级，研究者发现侧枝循环好的患者41.5%经介入治疗后到达血管再通。而侧枝循环不好的患者仅有14.1%经介入治疗后到达血管再通。因此，研究者认为治疗前侧枝循环的状况与缺血性脑卒中的介入治疗效果亲密有关。,Bang OY et al.Collateral flow averts hemorrhagic transformation after endovascular therapy for acute ischemic stroke.Stroke.;42(8)2235-9.,丰富的侧枝循环可,减少,缺血性脑卒中介入治疗后的,出血性转化,侧枝循环与脑卒中介入后出血性转化,该研究共纳入222例通过介入治疗的的急性脑梗塞患者，对治疗前的侧枝循环进行TIMI分级，研究者发现侧枝循环好的患者（即TIMI 2-3的患者）较侧枝循环差的患者（即TIMI 0-1的患者）出现出血性转化的几率明显减少。当血管再通时，侧枝循环差的患者更轻易出现症状恶化。故研究者认为丰富的侧枝循环可减少缺血性脑卒中介入治疗后的出血性转化。,。,丰富的侧枝循环可,减少,缺血性脑卒中介入治疗后的,出血性转化,侧枝循环可变化颅内动脉粥样硬化患者卒中的风险,该研究对国际著名的WASID试验的287例患者的DSA进行侧枝循环评价，研究者发现这些患者的侧枝开放状况与狭窄血管供血区的卒中亲密有关。对于狭窄程度达70%-99%的患者，丰富的侧枝循环减少狭窄血管供血区域的卒中风险。多原因分析表明侧枝开放状况是狭窄血管供血区卒中的独立预测原因。,。,侧枝循环可变化颅内动脉粥样硬化患者卒中的风险,脑侧枝循环与卒中,卒中的治疗：由脑保护时代进入血管保护时代,保护脑缺血后侧支血管构造和功能的完整性是建立良好侧支代偿的先决条件,脑侧枝循环与卒中关系亲密，怎样保护侧枝血管将会是未来研究的热点,谢 谢！,放映结束,感谢各位的批评指导！,让我们共同进步,