版老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,老年人质子泵克制剂(PPIs)合理应用专家共识解读,药学部临床药学科,11月1日,2025/5/12 周一,1,内容摘要,2025/5/12 周一,2,背景,PPIs问世近30年，明显地改善了酸有关性疾病的临床结局，具有里程碑式的意义。,由于其突出的疗效和良好的安全性，在临床上的应用范围不停扩大，处方量与日俱增。,PPIs过度使用(超适应证、超剂量、超疗程)的问题日益突出，潜在的不良反应也备受重视。,PPIs是老年人的常用药物之一，老年人共病多，常多重用药，药物间互相作用机会多，药物不良反应发生率高。老年患者怎样科学、合理应用PPIs也尤为重要。,2025/5/12 周一,3,一、老年人,PPIs,的药代动力学特点及作用机制,PPIs体内代谢迅速血浆半衰期在2 h以内,PPIs蛋白结合率均在90以上,PPIs重要通过细胞色素P450系统CYP2C19和CYP3A4在肝内代谢，,PPIs经肾脏清除。,2025/5/12 周一,4,不一样种PPIs在体内的代谢状况,奥美拉唑,兰索拉唑,埃索美拉唑,泮托拉唑,雷贝拉唑,经,CYP2C19,80%,以上,50%,以上,50%,以上,主要代谢途径（亲和力较低）,次要代谢途径,经,CYP3A4,、,CYPlA2,次要代谢途径,次要代谢途径,次要代谢途径,次要代谢途径（,CYP3A4,）,经烟酰胺嘌呤二核苷酸磷酸,(NADP),代谢,主要代谢途径,CYP2C19是大部分PPIs在肝内代谢的重要途径，泮托拉唑和雷贝拉唑对CYP2C19的依赖性较低。泮托拉唑虽重要经CYP2C19代谢，但对其亲和力较低，且其特有的二相代谢，也减少了其对CYP2C19的依赖性。,2025/5/12 周一,5,老年人,PPIs,的药代动力学特点,老年人、肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的PPIs药代动力学与青年人相似，因此无需调整剂量；,但严重肝功能不全患者，其最大曲线下面积(AUC max)值为肝功能正常者的23倍，血浆半衰期明显延长，应用PPIs应对应减量,2025/5/12 周一,6,PPIs,作用机制,PPIs是苯并咪唑的衍生物,重要在小肠吸取,质子泵克制剂为“前体药”,需要在酸性环境中活化，此类制剂由血进入壁细胞，由于它们的弱碱性而在壁细胞的分泌小管中聚积，,活化后特异性地作用于胃底腺壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最终环节H+-K+-ATP酶(即质子泵),与质子泵不可逆结合使其失去活性，高效克制胃酸分泌，,使胃内pH值24 h维持在较高水平,是目前作用最强的胃酸分泌克制剂。,2025/5/12 周一,7,二、老年人应用,PPIs,的适应证,消化性溃疡；,胃食管反流病；,急性胃黏膜病变,(,包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等,),；,ZollingerEllison,综合征；,非静脉曲张性上消化道出血；,根除幽门螺杆菌,(Hp),；,NSAIDs或糖皮质激素(GCs)有关胃十二指肠黏膜损伤；,医源性或理化原因所致的上消化道黏膜损伤；,慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂(简称慢性糜烂性胃炎)；,功能性消化不良；,2025/5/12 周一,8,三、老年人应用,PPIs,的安全性,一般不良反应：,头痛、头晕,腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘等,发生率在,1,5,严重不良反应：,过敏性休克,全血细胞减少症、,血管炎、,红斑狼疮、,间质性肾炎、,支气管哮喘、,骨骼肌疼痛甚至横纹肌溶解,2025/5/12 周一,9,PPIs,长期应用的安全性,潜在不良反应,骨质疏松与骨折,肺炎,肠道感染,缺铁性贫血,维生素,B,12,缺乏,低镁血症,胃底腺息肉,2025/5/12 周一,10,1.,骨质疏松与骨折,有研究提醒：每天口服2倍原则剂量的PPIs、持续1年以上会导致髋骨、腕骨、椎骨骨折风险增长。,CFDA5月公布通报警告：长期使用较高剂量PPIs可使骨折风险升高，尤其是老年患者，规定医生处方PPIs时应考虑低剂量、短疗程的治疗方式。,2025/5/12 周一,11,2.,肺炎,PPIs的长期应用，使胃内长期处在低酸状态，对细菌的灭活作用下降，从而使胃内处在有菌状态。,当发生生理性或病理性胃食管反流时，或实行治疗性干预时(如鼻饲管、气管内插管等)，含菌胃内容物会反流至咽喉部，随之误吸入肺，从而导致肺部感染。,大型对照研究，应用PPIs会增长肺炎的风险，且该风险值与PPIs剂量呈正有关。,短期应用PPIs会增长小区获得性肺炎的风险。,老年人是肺炎的易感人群、胃食管反流病的高发人群，也是实行治疗性干预最多的人群，且老年人吞咽协调功能减退，较易发生吸入性肺炎,2025/5/12 周一,12,3.,肠道感染,长期应用PPIs，胃内PH的升高，胃酸屏障功能减少，胃内细菌定植和肠道菌群过度生长，使患者腹泻的发生率增长。,长期应用PPIs与难辨梭状芽孢杆菌(CD)感染的发生及复发有关，PPIs的应用也许是CD感染的一种独立危险原因,对免疫功能缺陷或慢性基础病老年患者，应权衡获益和风险，当患者有致命性的肠道感染，而没有紧急抑酸治疗的适应证时，应中断,PPIs,治疗。,2025/5/12 周一,13,4.,缺铁性贫血,食物中的铁为三价铁，需在(PH3.5)，是由于患有慢性萎缩性胃体胃炎或严重的Hp感染所致。,因此，老年人酸有关性疾病与中青年人同样，可以用PPIs治疗。,2025/5/12 周一,21,五、老年人PPIs的合理选用,1严格掌握适应证：,应做到不超适应证用药；,诊断性治疗时，要警惕服用PPIs掩盖恶性肿瘤症状、延误其诊断，应及时行胃镜等检查，早日明确诊断。,2掌握合适的剂量和疗程：,不一样适应证，对胃内pH值有不一样的规定，据此选择对应剂量的PPIs；,除严重肝功能障碍者需酌情减量外，其他老年人应用PPIs与中青年人同样，无需调整剂量；,根据适应证，严格控制PPIs应用的疗程；,尽量防止大剂量(加倍原则剂量或以上)、长时间(6个月或以上)应用PPI；,维持治疗时，一般采用原则剂量或原则剂量的半量。,2025/5/12 周一,22,五、老年人,PPIs,的合理选用,3选择合适种类的PPIs：,常用5种PPls对老年人都安全有效，近期(2周)疗效稍有差异，但4周以上的疗效基本相似,常见不良反应轻微，严重不良反应少见。,由于代谢途径和药代动力学的差异以及受CYP2C19多态性的影响，5种PPIs仍有某些差异,考虑到老年人因多种疾病并存而同步服用多种药物,老年人宜优先选用与药物互相作用较少的PPIs，如泮托拉唑、雷贝拉唑。,4 选择合适剂型的PPIs,5 对的的服药时间,6 重视PPIs安全性监测,2025/5/12 周一,23,五、老年人,PPIs,的合理选用,对吞咽困难的老年人宜选用含肠溶颗粒或含多微粒胶丸的胶囊、片剂或颗粒剂，可将胶囊内容物、药片(置于温水中溶解，但不能咀嚼、研磨)或颗粒剂放在温开水中、酸奶中或糊状食物中服用，也可以放在流质中鼻饲。,口崩片（兰索拉唑有该剂型)置于舌上即可崩解，不需饮水就能咽下，并且药代动力学和疗效不变，这种剂型尤其合用于身体虚弱和吞咽困难的老年人，提高老年人服药的依从性。,由于PPIs是前体药，经代谢生成的活性产物作用于活化的质子泵才能获得最佳抑酸效果，,晨起时壁细胞上新生质子泵最多，进餐使其活化,PPI应在早餐前0.51h服用,若每天服用2次，另1次应在晚餐前0.51h服用。,2025/5/12 周一,24,六、简要,PPIs,治疗方案,常用PPIs的原则剂量(常规剂量)分别为：,奥美拉唑20mgd，,兰索拉唑30mgd，,泮托拉唑40mgd，,雷贝拉唑10mgd，,埃索美拉唑20mgd；,艾普拉唑10mgd，临床应用较少。,2025/5/12 周一,25,六、简要,PPIs,治疗方案,：,1、消化性溃疡,2、胃食管反流病,3、急性胃粘膜病变,4、ZollingerEllison综合征,5、非静脉曲张性上消化道出血,6、与抗菌药物联用根除Hp,7、NSAIDs或GCs有关的胃十二指肠黏膜损伤,8、医源性或理化原因所致的上消化道黏膜损伤,9、慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂（简称慢性糜烂性胃炎）,10、功能性消化不良,2025/5/12 周一,26,六、简要,PPIs,治疗方案,1、消化性溃疡,抑酸规定：胃内pH3的时间超过18 hd。,应用原则剂量PPIs，十二指肠球部溃疡持续使用46周，胃溃疡持续使用68周。,对于Hp阳性的消化性溃疡病，在抗HP治疗结束后，仍应继续应用PPIs至疗程结束,2胃食管反流病,抑酸规定：胃内pH4的时间超过18 hd。,应用原则剂量PPIs，疗程至少8周；,症状控制不满意时，可用加倍原则剂量或更换PPI品种。,合并食管裂孔疝或重度食管炎(洛杉矾C级、D级)患者，则需服用加倍剂量的PPI。,老年人胃食管反流病常需维持治疗，,依病情可用原则剂量、原则剂量的半量，每天1次或隔天1次，或按需治疗予以维持。,2025/5/12 周一,27,六、简要,PPIs,治疗方案,3急性胃黏膜病变,包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等。,一般应激源，采用原则剂量PPIs防止；,急性胃黏膜病变，视病情可采用原则剂量或加倍原则剂量，疗程46周；,严重应激(如严重创伤、严重疾病等)患者应激性溃疡的防止及合并出血者的治疗，需静脉应用PPI。,4ZollingerEllison综合征,应用加倍原则剂量的PPI，常需原剂量长期维持治疗。,2025/5/12 周一,28,六、简要,PPIs,治疗方案,5非静脉曲张性上消化道出血,抑酸规定：胃内pH6的时间超过20hd。应在内镜下先理解病灶出血状况，如为活动性出血，应积极采用内镜、介入或手术治疗止血，同步强力抑酸，增进止血或防止再出血。需要静脉应用PPIs，奥美拉唑或埃索美拉唑或泮托拉唑40mg或兰索拉唑30mg，静脉推注(3 min以上)或静脉滴注(30 min以内)后，1次12h，持续57d；出血停止后改为1:7服，剂量和疗程依原发病确定。严重肝功能障碍者需酌情减量。6与抗菌药物联用根除HP,抑酸规定：胃内PH5的时间超过18hd。需要口服加倍原则剂量的PPIs，即原则剂量2次d。根除Hp方案参照第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识汇报，如根除治疗前正在服用PPIs，提议停服PPls2周以上，再行根除。老年人(尤其是高龄老年人)，根除HP须仔细权衡其利弊。,2025/5/12 周一,29,六、简要,PPIs,治疗方案,7NSAIDs或GCs有关的胃十二指肠黏膜损伤,老年患者应用NSAIDs可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡，且NSAIDs是老年患者药物性消化道出血的首要原因。,老年患者应用NSAIDs时，若存在如下状况之一，提议应用PPIs防止消化道黏膜损伤:,有消化性溃疡史者；,有消化不良或胃食管反流症状者；,接受双联抗血小板治疗的患者；,服用华法林等抗凝药物的患者；,合用另一NSAIDs(包括低剂量和高剂量阿司匹林)的患者；,合用GCs的患者；,Hp感染者。,2025/5/12 周一,30,六、简要,PPIs,治疗方案,8医源性或理化原因所致的上消化道黏膜损伤,无活动性出血的较小创面(直径3的时间超过12hd。,PPI常用于非进餐有关的消化不良，即上腹痛综合征，也可用于餐后不适综合征。,应用原则剂量或半量PPIs，疗程46周，此后可停药或按需服用。,2025/5/12 周一,32,THANK YOU!,2025/5/12 周一,33,