手足口病的诊断与治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,手足口病的诊断与治疗,一、诊断问题,严格把握诊断标准，防止诊断过严或过松两种倾向,诊断标准,临床诊断病例,1.,在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。,2.,发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。,极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。,无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,实验室诊断病例：临床诊断病例符合下列条件之一，即为实验室诊断病例,1,病毒分离,自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液、以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒2,血清学检验,病人血清中特异性,IgM,抗体阳性，或急性期与恢复期血清,IgG,抗体有,4,倍以上的升高。,3,核酸检验,自病人血清、脑脊液、咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中检测到病原核酸,诊断分类,1.,普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。,2.,重症病例：,（,1,）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。,（,2,）危重型：出现下列情况之一者,频繁抽搐、昏迷、脑疝。,呼吸困难紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。,休克等循环功能不全表现。,二、病情判断,学会病情判断是正确救治的前提,乙 肝,期,期,期,死亡,痊愈或后遗症,1.,根据临床发展规律对病情进行预估,期,痊愈,痊愈,痊愈,期,手足口,出疹期,神经系统,受累期,心肺功能,衰竭前期,心肺功能,衰竭期,恢复期,普通型,重型,危重型,2.,重症手足口病三大系统表现,神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。,循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指,(,趾,),发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液,(,痰,),；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。,通过,“,神经源性肺水肿,”,这个关键词，理解三大系统表现发生的内在规律,神经源性肺水肿,(neurogenic pulmonary edema,，,NPE),：在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或炎症引起的突发性颅内压增高而导致的急性肺水肿。,中枢神经系统损伤引起颅内压增高，造成视丘下部和延髓孤束核功能紊乱，导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺,(,肾上腺素、去甲肾上腺素等,),含量显著增高，全身血管收缩、血流动力学急剧变化；,动脉血压急剧增高，体循环内大量血液进入肺循环内。肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量体液潴留在肺组织间隙，形成肺水肿；同时血流冲击造成血管内皮细胞损伤，体内血管活性物质,(,如组织胺和缓激肽等,),大量释放，使血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加重。,NPE,起病急，治疗困难，病死率高,(6o%,100%),，其临床过程和表现类似于急性呼吸窘迫综合征。,三、标准化监测,目的：通过标准化病情监测，准确判断病情,1.,目的：通过检测，及时发现重症征象,本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合，密切监测的意义尤其重大。,重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有征象，都有踪迹可循,通过严密监测可以及早发现重症征象，及时调整治疗，阻断病情进展,2.,设计标准化监测表,监测内容包括：,体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度,精神状态、进食情况、呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音,四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，及时观察到脚趾手指发凉是阻断病情进展的关键）,血象、血糖,及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会,3.,设置适当的监测频率,每位患者的病情不同，需要监测的频率也各不相同，要为每位患儿设置适当的监测频率。,入院早期，病情较轻的患者可以,8,小时监测一次，严重者可以每,6,小时4,小时、,2,小时、,1,小时甚至半小时监测一次。确定患者病情稳定好转后停止监测,4.,发现重症,征象,，立即采取措施,持续高热不退,WBC,计数增高（如同时血糖升高更要重视）,四肢皮肤发凉、发花（尤其重视发展的位置、程度）,高血压或低血压，心率增快或降低（及时发现血压升高意义更大）,精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐,呼吸频率增快，紫绀,3,岁以下孩子发生以上情况更需重视,四、分期阻断疗法,目的,对症治疗当前症状体征,阻断病情向下一期发展,1.,各期治疗要点,重症,EV71,感染从第,2,期发展到第,3,期多在,1,天以内，偶尔在,2,天或以上。从第,3,期发展到第,4,期有时仅为数小时。因此，应根据临床各期不同的病理生理过程，采取相应的救治措施。,第,1,期：以对症治疗为主，无须住院治疗。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现,EV71,感染重症的早期表现，应立即就诊。,第,2,期：降低颅内高压为治疗关键，可用甘露醇等脱水利尿剂；适当控制液体入量。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是,3,岁以内、病程,5,天以内的病例。,第,3,期：应及时收住,ICU,治疗。在第,2,期治疗基础上，治疗的关键是及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物第,4,期：及时应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血患儿，应适当增加呼气末正压（,PEEP,）；不宜频繁吸痰。积极纠正低血压，可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭患儿，可考虑体外膜氧合治疗。,第,5,期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病人需长期机械通气治疗以维持生命。,2.,几个治疗措施,（,1,）液体疗法,原则：适当控制液体入量。,第,2,期、第,3,期：给予生理需要量,60,80 ml/,（,kg,d,）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即,2.5,3.3 ml/,（,kg,h,）。,第,4,期：休克患者在应用血管活性药物同时，予生理盐水,10,20ml/kg,进行液体复苏，,30,分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。,（,2,）脱水药物,应在严密监测下使用脱水药物。,处于病程第,3,期的患者，使用高渗脱水药物要非常慎重，甘露醇可以在极短时间内扩充血容量，促进肺水肿的发生。,1.,高渗脱水剂：,20,甘露醇,0.5,1.0 g/,（,kg,次），,q4,8h,，,20,30min,快速静脉注射，静脉注射,10min,后即可发挥脱水作用，作用可维持,3,6h,。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至,1.5,2 g/,（,kg,次），,2,4h,一次。,10甘油果糖,0.5,1.0 g/,（,kg,次），,q4,8h,，快速静脉滴注，注射,10,30min,后开始利尿，,30min,时作用最强，作用可维持,24h,。危重病例可采用以上两药交替使用，,3,4h,使用一次。,2.,利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿,1,2 mg/kg,，进行评估后再确定使用脱水药物和其它救治措施（如气管插管使用呼吸机）。,3.,人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，维持时间较长。用法：,0.4 g/,（,Kg,次），常与利尿剂合用。,（,3,）血管活性药物的使用,病程第,3,期：血流动力学常是高动力高阻力，表现为四肢凉、皮肤发花，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。,常用米力农注射液强心、扩血管：负荷量,50,75 g/kg,，维持量,0.25,0.75 g/,（,kg,min,），一般使用不超过,72,小时。,血压明显高者，将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明,1,20 g/,（,kg,min,），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。,米力农用法：首剂,25g,50g/kg,，,10,分钟后按,0.375-0.75g/kg/min,，持续静脉泵入。,将,1,支米力农,5mg,加生理盐水配成,50ml,，,10Kg,体重的儿童，首剂,10,分钟内推入,5ml,（相当于,50g/kg,），此后以,3ml/h,（相当于,0.51g/kg/min,）的速度泵入。根据体重按比例增减。效果不好可以增加剂量。,酚妥拉明用法：,酚妥拉明每支,10mg,，加生理盐水配成,50ml,，,10Kg,体重的儿童，首剂,10,分钟内推入,5ml,（相当于,100g/kg,），此后以,3ml/h,（相当于,1g/kg/min,）的速度泵入。根据微循环改善情况酚妥拉明使用剂量可以成倍增加（剂量范围,1g/kg/min,20g/kg/min,）。,第,4,期：此期同时出现肺水肿和循环衰竭，治疗矛盾，非常困难。如血压下降，低于同年龄正常下限，应使用正性肌力及升压药物,停用血管扩张剂。,可给予多巴胺（,5,15 g/kg,min,）、多巴酚丁胺（,2,20 g/kg,min,）、肾上腺素（,0.05,2 g/kg,min,）、去甲肾上腺素（,0.05,2 g/kg,min,）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用左西孟旦、血管加压素等。,注：儿童严重高血压的定义,新生儿,106 mmHg,；,8,至,30,天：收缩压,110 mmHg,；,婴幼儿（,118 mmHg,，舒张压,82 mmHg,；,3,至,5,岁：收缩压,118 mmHg,，舒张压,84 mmHg,。,不同年龄儿童正常血压标准：新生儿：,60,90/20,60 mmHg,；婴儿（,6,个月）：,87-105/53,66 mmHg,；幼儿（,2,岁）：,95,105/53,66 mmHg,；,2,至,7,岁：,97-112/57,71 mmHg,。,（,4,）静脉丙种球蛋白（,IVIG,）,IVIG,有益但并无特效，重症患者可以应用。,第,3,期应用,IVIG,可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过,30,40,次,/,分（按年龄）；出冷汗、四肢凉、皮肤发花，心率增快,140,150,次,/,分（按年龄）。可按照,1.0 g/,（,kg,d,）（连续应用,2,天）应用。,第,4,期使用,IVIG,的疗效有限。,目前，已有国内厂家生产出特异性,EV71,免疫球蛋白和含有,EV71,中和抗体的,IVIG,，尚未应用于临床。,（,5,）糖皮质激素的应用,糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症,EV71,感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分的循证医学证据支持。,第,2,期一般不主张使用糖皮质激素。,第,3,期和第,4,期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙,1,2 mg/,（,kg,d,），氢化可的松,3,5 mg/,（,kg,d,），地塞米松,0.2,0.5 mg/,（,kg,d,）。病情稳定后，尽早停用。,是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。,（,6,）抗病毒药物的应用,目前尚无确切有效的抗,EV71,病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制,EV71,复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为,10,15mg/,（,kg,d,），疗程,3,5,天。,（,7,）机械通气的应用,1,机械通气时机,早期气管插管应用机械通气，尤其是,PEEP,对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱合度非常关键。机械通气指征为：呼吸急促、减慢或节律改变；气道分泌物呈淡红色或血性；短期内肺部出现湿性啰音；胸部,X,线检查提示肺部渗出性病变；脉搏容积血氧饱和度（,SpO2,）或动脉血氧分压（,PaO2,）明显下降；频繁抽搐伴深度昏迷；面色苍白、紫绀；血压下降。,2,机械通气模式,常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。,谢 谢,北京地坛医院,