醛固酮增多症.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,醛固酮增多症,20,14-11-6,肾上腺解剖及生理功能,肾上腺,皮质,髓质,球状带,束状带,网状带,盐皮质激素（醛固酮）,糖皮质激素（皮质醇）,作用于肾脏皮质集合管上皮细胞，滞钠、排钾，,作用于心脏、肌肉、神经、骨骼等各种脏器细胞，调节蛋白、脂肪、糖代谢,中央,性激素类（脱氢表雄酮）,作用于肌肉、毛发及第二性征。,醛固酮的生理功能,调节细胞外液体量,调节钠钾代谢,酸化功能（机制不清楚,）,心、肾脏器纤维化,醛固酮,醛固酮水平调节（轴控制）,主轴控制,肾素,血管紧张素,醛固酮,次轴控制,下丘脑,肾上腺,腺垂体,负反馈,心钠素,逃逸现象,原醛症定义,原发性醛固酮增多症（,PHA,）,肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素，引起以高血压、低血钾、低血浆肾素活性和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称为,CONN,综合征,PHA,流行病学,不同报道,PHA,占所有高血压,0.5%,16%,是继发性高血压最常见原因之一,据统计,PHA,占顽固性高血压比值高达,17%20%,发病年龄高峰为,30,50,岁，女多于男,醛固酮增多症分类,醛固酮增多症,原发性,继发性,醛固酮瘤,特发性醛固酮增多症,单侧肾上腺增生,家族性醛固酮增多症,异源性醛固酮增多症,肾上腺皮质以外疾病引起有效血容量减少或肾脏缺血、低钠、高钾等因素刺激,RAS,系统后兴奋肾上腺皮质球状带分泌醛固酮增多（肾病综合征、心衰、肝硬化并腹水等）,4050%,5060%,12%,1%,1%,肾上腺癌,1%,原醛症的常见亚型,(IHA),最常见，症状多不典型,病理：双侧肾上腺球样带增生,与垂体产生醛固酮刺激因子相关,醛固酮水平及临床症状较腺瘤轻,特发性醛固酮增多症,原醛症的常见亚型,(APA),临床症状典型,病理：单侧,2cm,圆形肿块,球状带细胞特点,醛固酮不受肾素及血管紧张素,II,影响,醛固酮腺瘤,原醛症的常见亚型（,UNAH),症状介于,APA,与,IHA,病理：单侧或以单侧肾上腺结节,增生为主,可能是,APA,早期或,IHA,发展到一定,时期的变型,单侧肾上腺增生,原醛症的常见亚型,罕见，症状明显，病情进展快,病理：肿瘤直径常,5cm,，形态不规则,多核分裂型细胞、浸润、坏死,手术、药物和放射治疗疗效均不理想。,术后复发率约,70%,，,5,年生存率,52%,分泌醛固酮的腺癌,原醛症的常见亚型（,FHI),家族型醛固酮增多症,（,I,型）,常染色体显性遗传病,8,号染色体的,11-,羟化酶基因结构发生嵌合改变,醛固酮的分泌受,ACTH,的调节；,糖皮质激素可以抑制；,生成,C-18,氧化皮质醇（皮质醇,-,醛固酮混合作用）,肾上腺组织弥漫性或结节性增生；,原醛症的常见亚型（,FHII),可能与多个染色体位点异常改变如,7p22,有关,糖皮质激素治疗无效,肾上腺切除可治愈或显著缓解高血压,家族型醛固酮增多症,（,II,型）,原醛症的常见亚型,罕见，,1%,可发生于肾上腺残余或卵巢肿瘤（如畸胎瘤）,异位分泌醛固酮的肿瘤,原发性醛固酮增多症临床表现,高血压综合征,神经肌肉功能障碍,失钾性肾病及肾盂肾炎,心脏功能异常,原醛症的临床表现,1,、高血压综合征：,最早、最常见，可早于低血钾,34,年，血压多在,170/100mmhg,左右，呈盐依懒性，降压药物疗效较差；,2,、神经肌肉功能障碍：,与血钾水平呈反比，血钾越低，症状越重，呈对称性肌肉麻痹、阵发性手足抽搐、肌肉痉挛,；,3,、失钾性肾病及肾盂肾炎：,病程时间长，肾小管上皮细胞空泡化、坏死，肾间质纤维化，尿液浓缩功能障碍，肾小动脉硬化、肾小球滤过率下降等，出现多尿、夜尿增多、蛋白尿等，常易合并肾盂肾炎，出现白细胞尿、血尿,；,4,、心脏功能异常：,低血钾所致心律失常，醛固酮增高、血压升高所致心肌肥厚、心肌纤维化、心脏扩大等,，,原醛症的生化改变,1,、低血钾：一般在,23mmol/l,，甚至更低，腺瘤组低血钾多呈持续性；增生组低血钾多呈波动性；,2,、血钠水平正常高限或略高于正常,3,、尿液：中性或碱性，比重偏低、较固定，,1.0101.015,，尿钾增多，尿钠正常；,4,、因低钾对醛固酮有负反馈抑制，临床补钾后测血、尿醛固酮水平明显升高；,原醛症的生化改变,5,、血浆醛固酮明显增高,固定钠钾饮食（每日钠,160mmol,，钾,60mmol),平衡后,7,天后检测,正常值：,30200pg/ml,；,6,、肾素、血管紧张素,II,降低,7,、血浆醛固酮,/,肾素活性比值（,ng/ml.h),：,筛查试验,25,为可疑；,50,，可能性大,原醛症确诊试验,确诊试验,高钠饮食负荷试验,生理盐水滴注试验,氟氢化可的松抑制试验,卡托普利抑制试验,以上四种试验敏感性及特异性均在,90%,以上,2011,年诊治指南,低钠试验,鉴别肾源性高血压伴低钾血症,每日给予钠,1020ml,钾,60mmol,持续一周,尿钾明显减少，血钾逐渐升高，血压下降,适应,方式,结果低钠负荷试验,病情较轻、血钾降低不明显,每日给予钠,240ml,钾,60mmol,持续一周,尿钾明显增多，血钾进一步降低,适应,方式,结果,地塞米松抑制试验,主要鉴别,I,型家族型醛固酮增多症,PO,地塞米松,0.5mg Q8hX3,天；,血浆醛固酮可被抑制至极低水平，生化逐渐恢复正常。,适应,方式,结果,安体舒通（螺内酯）试验,主要鉴别肾病所致低血钾高血压,PO,螺内酯,320400mg 12,周；,血压、血钾、血钠、,PH,等较前明显好转。,适应,方式,结果,PHA,的定位和分型诊断方法,2011,年指南推荐首选,肾上腺,CT,平扫加增强,强化明显，合并坏死灶，直径,4 cm,者可能为醛固酮癌,APA,多,1,2 cm,，低密度或等密度，强化不明显。,只能定位诊断，不能行功能诊断，敏感性与特异性在,75%,左右。,2011,年诊治指南,PHA,的定位和分型诊断方法,AVS,是分侧定位,PHA,的金标准,肾上腺静脉造影取血,敏感性和特异性分别为,95%,和,100%,；,创伤性，技术要求高，存在静脉血栓、破裂等的风险，费用高。,方式包括：分为是否使用,24,肽促肾上腺皮质激素二种；分侧取血测醛固酮水平,鉴别腺瘤或增生，腺瘤高于对侧,12,倍；增生者两侧均升高,原醛症诊断,高血压,低血钾,血浆醛固酮增多,螺内酯试验,肾素,-,血管紧张素活性降低,原醛症,定位,肾上腺,CT,平扫及增强,肾上腺静脉取血（,AVS,）,功能,治疗,原醛症诊断流程图,-,摘自,2014-3,岭南心血管杂志,血浆,ARR,用于在高危人群中筛选,PA,患者。,ARR,25,为可疑，,50,诊断可能性极大，,ARR,30,且血浆醛固酮,554pmol/l,时，诊断敏感度可达,90%,，特异度为,91%,。,选择钠负荷试验、盐水输注试验、氟氢化可的松抑制试验或卡托普利试验,4,中试验之一并根据结果作为确诊或排除,PA,的依据。,对所有诊断为,PA,患者均应做肾上腺,CT,扫描以鉴别其亚型分类及定位并排除肾上腺皮质癌；醛固酮腺瘤：低密度小结节（,2cm);,双侧肾上腺皮质增生：型态正常或者结节样改变；肾上腺皮质癌（直径,4cm),对于确诊为,PA,，,CT,表现形态正常的肾上腺，单侧大腺瘤（,1cm,）单侧肾上腺增厚，单侧小腺瘤（,1cm,）双侧大腺瘤或者小腺癌或混合型，应行双侧,AVS,筛查对象,筛查试验,确诊试验,定位与分型诊断,定位试验,中、重度高血压患者，药物治疗效果不好的难治性高血压患者；高血压伴有持续性或小剂量利尿剂诱导的低血钾患者；高血压伴有肾上腺意外瘤患者，有早发高血压或,40,岁以前发生脑血管意外家族史的高血压患者；有,PA,家族史的所有高血压患者,原醛症鉴别诊断,临床情况 钠摄入量 醛固酮分泌率 血浆肾素,正常人,继醛症,原醛症,高钠,低钠,正常人,高钠,低钠,继醛症,原醛症,高钠,低钠,高钠,低钠,原醛症治疗,醛固酮瘤（,APA,）,单侧肾上腺增生（,UNAH,）,皮质癌或异位肿瘤,不能耐受长期药物治疗的,IHA,手术指征,原醛症药物治疗,药物治疗,盐皮质激素受体拮抗剂（,首选,）,钙离子通道阻断剂,钠通道拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂,糖皮质激素,家族性醛固酮增多症,I,型,药物治疗,阿米洛利,钠通道拮抗剂，保钾排钠利尿剂。,初始剂量为每天,10,40mg,，分次口服,肾功能不全者注意高钾血症。,机制,方式,副作用,药物治疗,螺内酯,(,首选）,双侧或单侧肾上腺增生,起始,2040mg/,日，最大,400mg,；,血压控制欠佳可以联合其他降压药物,副作用多因其与孕激素受体、雄激素受体结合有关，痛性男性乳腺发育、阳痿、性欲减退、女性月经不调等,适应,方式,副作用,药物治疗,依普利酮,推荐于不能耐受螺内酯者。,初始剂量,25 mg/d,，维持量一般,50,200 mg/d,；血压控制欠佳可以联合其他降压药物,高选择性醛固酮受体拮抗剂，活性仅为螺内酯,60%,，但副作用明显减少。,适应,方式,副作用,药物治疗,ACEI,或,ARB,ACEI,和,ARB,，减少,IHA,醛固酮的产生。,初始剂量为每天,10,40mg,，分次口服,刺激性咳嗽。,机制,方式,副作用,药物治疗,糖皮质激素,用于,I,型家族型醛固酮增多症。,初始剂量，地塞米松,0.125,0.25mg/d,，或强的松,2.5,5 mg/d,，睡前服，以维持正常血压、血钾和,ACTH,水平的最小剂量为佳；,免疫抑制、骨质疏松、股骨头坏死等。,适应症,方式,副作用,原醛固酮增多症预后,手术治疗,醛固酮腺瘤,单侧皮质增生,血压下降,钠钾纠正,效果好,I,型家族型醛固酮增多症需长期服用地塞米松,IHA,药物治疗控制血压、纠正低钾效果良好,Thank you!,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,