冠心病药物治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病标准化治疗,现代生活方式：,沙发、电视、汽车,威胁人们的健康,冠心病家族史,肥胖,缺乏运动,糖尿病,房颤,高血脂,高龄,吸烟,高血压,心脑血管疾病具有多种危险因素,动脉粥样硬化,冠心病分型,-1979,年,WHO,无症状性心肌缺血：,无症状，但有心肌缺血的客观证据,心绞痛：,呈典型的心绞痛发作特征,心肌梗塞：,冠脉闭塞所致心肌坏死,缺血性心肌病：,反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。,猝死：,心肌缺血,电生理紊乱,猝死,上述五种类型可合并存在,外膜,稳定型斑块（病变）纤维帽,(,平滑肌细胞和基质,),脂质核,内皮细胞,内膜平滑肌细胞,(,修复型,),中层平滑肌细胞,(,可伸缩型,),外膜,lipid core,脂质核,不稳定型斑块（病变）,发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚,不稳定型心绞痛,/,非,Q,波急性心梗,稳定型斑块,不稳定斑块,斑块破裂,Braunwald E,et al,.,J Am Coll Cardiol,2000;,36,:9701062.,急性冠状动脉综合征,（,Acute coronary syndrome,，,ACS,）,非,ST,段抬高型,ACS,不稳定型心绞痛,(,unstable angina,UA,),非,ST,段抬高型心肌梗死,(,non-ST segment,elevation myocardial infarction,NSTEMI,),ST,段抬高型,ACS,ST,段抬高型心肌梗死,（,ST segment elevation,myocardial infarction,STEMI,）,纤维,帽,中层,管,腔,管,腔,脂,核,脂,核,易,损斑块,稳定性,斑块,急性冠脉综合征,稳定性斑块,和脆弱,的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST,段压低和,/,或,T,波倒置,ST,段抬高,不稳定性心绞痛,(UA),ST,段不抬高的心肌梗死,(NSTEMI)ST,段抬高的急性心肌梗死,(STEMI),纤维,帽,中层,药物治疗在稳定型心绞痛患者中的地位,在相对低危的稳定型心绞痛患者中，药物治疗是主要手段，血管重建为辅助治疗,某些相对高危患者，如糖尿病、,ULMCA,病变患者、多支血管病变且缺血症状严重的患者，仍需积极血管重建治疗,药物的作用价值分为两类：,1,、,改善预后,的药物 长期随访中能够明确降低患者的死亡率及心梗发生率,主要有：抗血小板药物、,受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）、他汀类调脂药物,2,、,缓解缺血症状,的药物 缓解心肌缺血，改善生活质量,硝酸酯类、钙通道阻滞剂等,改善预后药物,血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,TxA,2,IIb/IIIa,受体,ADP,凝血酶酶,血小板,氯吡格雷,阿斯匹林,抗血小板治疗,改善预后的药物,抑制血小板聚集：,aspirin,75-300mg,禁忌：过敏、严重未控制的高血压、活动性消化性溃疡、局部出血和出血体质,美国新闻周刊,80,年代封面新闻：阿司匹林，神奇的药物,改善预后的药物,氯吡格雷,通过选择性不可逆的抑制血小板,ADP,受体而阻断,ADP,激活依赖的血小板膜糖蛋白（,GP,）,IIb/IIIa,复合物，有效地减少,ADP,介导的血小板激活和聚集,CAPRIE,研究 氯吡格雷组复合终点较阿司匹林降低,8.7%,CURE,研究,PCI-CURE,研究,CREDO,研究,在,ACS,及,PCI,患者中双联抗血小板优于单用阿司匹林,顿服,300mg,，,2,小时达有效血药浓度，,24,小时达最大血小板抑制,顿服,600mg,，,6,小时达最大血小板抑制,常用,维持剂量,75mg/d,-,阻滞剂的作用机制,降低交感神经张力,防止儿茶酚胺的心脏毒性作用,抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高,和,RAS,间的相互作用,:,降低血压,缓解心肌缺血,(,减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配）,改善心肌重构,减慢心率,减少心律失常（包括复杂室性心律失常）,提高心室颤动阈值,降低猝死,ESC Expert Consensus Document on,-blockers 2004,-,受体阻滞剂的分类,主要分三大类,-,高度心脏选择性的,1,-,受体阻滞剂,（,metoprolol atenolol bisoprolol,）美托洛尔、比索洛尔,-,非心脏选择性的,-,受体阻滞剂,(propranolol sotalol),心得安,-,兼有,-,受体阻滞作用的,-,受体阻滞剂,(carvedilol labetalol),卡维地络,-,阻滞剂的禁忌症,病态窦房结综合征,II、III,度房室传导阻滞,支气管哮喘(轻中度慢性阻塞肺病,高危患者可以使用),受体阻滞剂在冠心病中的临床应用,1.,急性心肌梗死,2.,心肌梗死二级预防,3.,稳定性心绞痛,4.,不稳定性心绞痛,5.,心衰中的应用,ACEI/ARB,依那普利，雷米普利，培哚普利，替米沙坦，厄贝沙坦，坎地沙坦等，均为,qd,。,BP,低小剂量开始，适于所有,CHD,同时伴,DM,或左室功能不全。,机制：通过抑制,ACE,或阻断,AgII,受体,，从而扩张血管，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量；同时扩张冠脉血管，增加缺血心肌的血流量，抑制血小板聚集，防止冠脉内血栓形成。,HMG-Co,还原酶抑制剂（他汀类）,必不可少,。有阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀等，均为,qn,。控制,LDL,100mg/dl.,少有肝毒性和肌毒性。监测肝功和肌酶。,机制：,他汀类药物可以改善内皮细胞功能，抑制炎症，稳定斑块，使动脉粥样硬化斑块消退、显著延缓病变进展、减少心血管不良事件。,心绞痛,（,angina pectoris,）,主要分为：,稳定型,（,stable angina pectoris,）,不稳定型,（,unstable angina pectoris,）,冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征,心绞痛的治疗,发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧,使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、硝酸异山梨酯,扩张冠状动脉,心肌供血,扩张静脉,减轻心脏前、后负荷,心肌氧耗,硝酸甘油用法,舌下含服硝酸甘油,0.30.6mg/,次,1-2,分起效，约,0.5h,作用消失；必要时,5,分钟后可再用，重复,3-5,次，每天不超过,2mg,，反复用易产生耐受，停药,10h,可恢复。发作较频者，静滴硝酸甘油针，开始剂量,10-50,g,/,分,可每,35,分钟增加,5,g,/,分直至症状控制满意或出现,BP,下降。,硝酸甘油正确应用,舌下含服取坐位，既能预防也应急。,剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。,三片无效有问题，急性心梗要考虑。,随身携带防不测，药物失效及时替。,心肌局部缺血时,主动脉,B,A,输送血管,阻力血管,缺血区,非缺血区,给硝酸甘油后,B,A,侧枝血管,非缺血区,缺血区,-,-,心肌血液重分布,钙通道阻滞剂,抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷,心肌氧耗,；扩张冠状,A,增加心肌血供；,维拉帕米、硝苯地平、氨氯地平、地尔硫卓,推荐使用控释、缓释或长效剂型,长期应用可引起低血压、心功能减退、心衰加重,维拉帕米和地尔硫卓,与,B,受体阻滞剂合用有过度抑制心脏的危险,主要用于变异性心绞痛，缓解冠脉痉挛,冠心病的,ABCDE,方案,A,aspirin,阿司匹林,antianginals,抗心绞痛药物,B,beta-blocker,受体阻滞剂,blood pressure control,控制血压,Ccholesteml lowing,降脂治疗,cigarette quiting,戒烟,Ddiet control,控制饮食,diabetes treatment,治疗糖尿病,Eeducation,医学教育,exercise,适当运动,1.,降,胆固醇,、稳定,斑块,:,抗炎症,(hs-CRP),、感染,(,他汀类,),2.,抗血小板粘附,/,激活作用,/,聚集反应,:,(ASA,抵克力得，氯吡格雷，,IIb/IIIa,抑制剂,),3.,抗,凝血酶,:,(,肝素,/,低份子肝素,),4.,抗,心肌缺血,、减少,坏死面积,:,受体阻滞剂,、,硝酸盐类等,血小板,IIb/IIIa,受体,人纤维蛋白原,凝血酶,纤维蛋白,凝块,ACS,的药物治疗及其 药理作用机制,非,ST,段抬高,ACS,的抗凝治疗,抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，,IIb/IIIa,受体拮抗剂,抗凝：低分子肝素（,LMWH,）优于普通肝素,抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂,稳定斑块：他汀类,抗凝治疗,主要通过激活抗凝血酶,发挥抗凝作用。,肝素：为,UAP,常规用药。监测,APTT,低分子肝素：腹部皮下注射，无需实验室监测。不超过,8d,，症状不解，可延长使用。,推荐：黄达肝葵钠,2.5mg,皮下,qd,再灌注治疗,溶栓治疗,PCI,AMI,的治疗原则,时间就是生命,10min ECG,30min,溶栓,90min,血管开通,AMI,一般处理,吸氧；持续心电、血压监测；,建立静脉通路；除颤仪床旁备用；,卧位与活动控制；患者教育；,充分镇痛：硝酸甘油静脉泵入；吗啡,510mg,皮下注射或,2.55mg,静注，必要时重复；,保持大便通畅，可以予肠道润滑剂；,饮食少量多餐，清淡为主；,AMI,紧急抗血小板、抗凝治疗,应当迅速开始抗血小板治疗，阿司匹林,300mg,、氯吡格雷,300mg,嚼服,黄达肝葵钠,2.5mg,皮下,qd,AMI,再灌注治疗,急诊,PCI,，无条件的医院尽快转运至可行,PCI,的医院。,若无急诊,PCI,条件可考虑,溶栓,，发病,3,小时内溶栓成功率与,PCI,相似，大于,3,小时推荐,PCI,。,治疗贵在坚持，医患共同努力！,感谢聆听！,