骨-肿-瘤--外科学.ppt

骨 肿 瘤,长沙医学院附属第一医院,肖典明,第一节 总论,定义：凡发生在骨内或起源于骨各种骨组织成分的肿瘤，不论原发性，还是继发性或转移瘤，均通称为骨肿瘤,骨肿瘤分类,组织来源 良性 中间性 恶性,骨 骨样骨瘤 骨肉瘤,软骨 骨软骨瘤,内生软骨瘤,组织细胞 骨巨细胞瘤,脊索 脊索瘤,骨髓 尤文肉瘤,分 类,发 病 情 况,1.,年龄 发病年龄对诊断原发性骨肿瘤很有意义,2.,性别 男稍多于女,3.,部位 多见于长骨的干骺端，骨骺很少受影响,4.,性质 恶性以骨肉瘤、软骨肉瘤和纤维肉瘤多见；良性以骨软骨瘤、软骨瘤多见,临 床 表 现,.,疼痛与压痛,恶性肿瘤由于生长迅速，几乎均有局部疼痛，良性肿瘤则多无疼痛,.,局部肿块和肿胀,良性质硬而无压痛，恶性生长迅速，局部有血管怒张,.,功能障碍和压迫症状,脊髓肿瘤可引起截瘫，关节附近使关节功能障碍,4.,病理骨折,5.,晚期出现恶病质及转移和复发,骨肿瘤,骨肿瘤,诊断,诊断必须是临床、影像和病理三结合。生化测定也是一种必不可少的辅助诊断手段,一、,线表现,1.,破坏表现：,溶骨型、成骨型和混合型,；,反应骨；肿瘤骨,:,2.,良性肿瘤,：,界限清、密度均匀；澎胀性、外生性,.,骨膨胀性改变,3.,恶性肿瘤：不规则呈,虫蛀样或筛孔样、密度不均，界限不清，,Codman,三角，,“,葱皮,”,现象,:,“日光射线”,形态，成骨反应，病理性骨折,骨肿瘤,X,线表现,骨肿瘤,X,线表现,骨肿瘤,X,线表现,骨肿瘤,X,线表现,二、可提供横断面影像，因而可确定瘤骨及软组织侵犯情况,能更清楚反映软组织情况，并可初步判定肿瘤的性质,骨肿瘤,CT,改变,三、,检查,早期发现骨转移,四、检查可显示肿瘤血供情况,五,.,脊髓造影、钡餐造影、超声等等,病理检查,确定肿瘤唯一可靠的方法,。,标本的采集分,切开活检,和,穿刺活检,两种,制做方法有：,冷冻活检,与,石蜡活检两种,生化测定,生化检查,:,血沉、血磷、碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、总蛋白浓度。溶骨性肿瘤血钙升高；成骨性肿瘤碱性磷酸酶升高；前列腺癌晚期骨转移酸性磷酸酶升高；浆细胞骨髓瘤尿本周氏蛋白阳性,外 科 分 期,用来评估骨肿瘤治疗,已被公认合理,有效。外科分期是,分级,G,区域,T,和转移,M,三结合,。,G:G,0,良性,;G,1,低度恶性,;G,2,高度恶性,T:T,0,囊内,;T,1,间室内,;T,2,间室外,M:M,0,无转移,;M,1,为转移,治 疗,手术应按外科分期来选择手术界限和方法,1.,良性,的采用手术治疗,刮除植骨术,外生性骨肿瘤切除,2.,恶性骨肿瘤外科治疗,保肢治疗,适应证：,肢体发育成熟,期与化疗敏感的,期肿瘤,血管神经未受损，肿瘤能完全切除,复发和转移率不高于截肢，肢体优于义肢,病人要求,保肢禁忌证,神经、血管受侵犯,术前发生病理性骨折、突破间室屏障，污染邻近组织,肿瘤周围软组织不好,不正确的切开活检,截肢术,对于就诊晚，破坏广泛和对其他辅助治疗无效的恶性骨肿瘤。,外科手术切除范围,3.,恶性,采取以手术为主的,联合治疗方法,术前术后化疗、放疗、免疫疗法、中药,等,第二节 良性骨肿瘤,一、骨样骨瘤,是一个,孤立性、小圆形或圆形的痛性病变,好发儿童及青年,好发下肢长骨为,病灶圆形或卵圆形的,瘤巢,，被反应骨包围,一、骨样骨瘤,主要症状为疼痛，夜间痛，进行性加重。可服阿司匹林止痛,应手术治疗，切除瘤巢与外围的骨组织，术后疼痛很快消失,二、骨软骨瘤,较常见，结构为,骨组织,和其上的,软骨帽，,主要由表面生长的软骨帽逐渐骨化而成，因此肿瘤应属软骨源性,多发于青少年，常见于长骨的干骺端,可长期无症状，压迫周围组织及表面滑囊发炎可出现疼痛等症状,二、骨软骨瘤,线表现：在干骺端可见骨性隆起，其,皮质与松质骨以窄小或宽广的蒂与正常骨相连,。,发生恶变表现：疼痛、肿胀、软组织肿块；线见再度生长、骨质破坏，呈云雾状、钙化不规则等。,治疗：若有症状或生长过快，应,切除，范围包括基底四周正常组织及滑囊、软骨帽，肿瘤本身,三、软骨瘤,以透明软骨为主要病变的良性肿瘤,为于骨干中心者称为内生软骨瘤，偏心向外突出者成骨膜软骨瘤,好发于手和足的管状骨,症状：无疼痛性肿胀和畸形，有时因病理性骨折就诊,线表现：内生软骨瘤显示瘤腔内有椭圆形透亮点，呈溶骨性破坏，皮质变薄无膨胀，溶骨区内有钙化影。骨膜下软骨瘤在一侧皮质形成凹形缺损，可有钙化影,以手术治疗为主，采用刮除植骨，预后好,第三节 骨巨细胞瘤,病理,交界性或行为不确定,的肿瘤,根据肿瘤的基质细胞和多核巨细胞的多，分化程度分为三级：,级基质细胞稀少，核分裂少，多核巨细胞多；,级基质细胞多而密集，核分裂较多，巨细胞数量减少；,级以基质细胞为主，核异形性明显，分裂极多，巨细胞量很少。因此,级偏良性，,级有侵袭性，,级为恶性。,临床表现,好发年龄,20,40,岁，女性略多。,多侵犯长骨干骺端与椎体，约,50%,的病变位于膝关节上下两骨端，其次为桡骨下端或肱骨上端等。,病变处肿痛，其严重性与肿瘤的生长速度有关，局部压之有疼痛、,乒乓球样感觉,，常合并关节功能受限。,X,线摄片显示长骨骨端偏心性、溶骨性、囊性破坏，病灶膨胀生长，骨皮质膨胀变薄，呈,肥皂泡样,改变，无骨膜反应，可并发病理性骨折。,治 疗,级者：手术局部刮除加物理或化学灭活处理，自体、异体骨或骨水泥填塞。若复发，切除或节段切除或假体植入,级者：应广泛或根治切除或截肢。化疗无效，放疗虽有效，易肉瘤变，不可取,第四节 恶性骨肿瘤,一、骨 肉 瘤,骨肉瘤,(osteosarcoma),是一种最常见的恶性骨肿瘤，其特点是肿瘤细胞直接形成,骨样基质,，恶性程度高，,预后差,。,好发于青少年，以,1020,岁发病率最高，男多于女。主要侵袭生长迅速的干骺端，全身骨骼都可受累，股骨下端，胫骨上端和肱骨上端是最好发部位。,。,临床表现,主要症状为,疼痛,，多为持续性，夜间加重。患部早期出现,肿块,，发展迅速，局部皮温增高，,浅静脉充盈或怒张,，可出现血管杂音及震颤。病人早期出现消瘦、贫血、乏力、食欲减退等全身症状。,实验室检查可见血清碱性磷酸酶增高，血沉增快，血红蛋白降低。大量临床资料证明血清碱性磷酸酶与骨肉瘤的预后密切相关。,X,线表现,:,成骨性、溶骨性、混合性骨破坏、骨膜反应明显，呈侵袭性，,Codman,三角、,“,日光射线,”,现象。,骨肉瘤,X,线表现,骨肉瘤,X,线表现,骨肉瘤,CT,表现,治 疗,1.,术前大剂量,化疗,，然后,根治切除,后置入假体,保肢或截肢,，术后继续化疗,2.,骨肉瘤恶性度高,早诊断、早治疗，才能提高,5,年存活率,二、软骨肉瘤,是成软骨性恶性肿瘤,好发成人与老年人,好发于骨盆,临床表现,疼痛，肿胀,X,线：密度减低的,溶骨性破坏,，边界不清，病灶内,有钙化点或絮状骨化影，去雾状改变。,治疗：手术同骨肉瘤,三,.,骨纤维肉瘤,症状：疼痛、肿胀,X,线：骨髓腔骨溶骨性破坏，呈,虫蚀样,，边界不清，很少骨膜反应。,治疗：广泛性或根根治性局部切除或截肢。,四、尤 文 肉 瘤,尤文肉瘤（,Ewings sarcoma,）是各种不同程度神经外胚层分化的圆形细胞肉瘤。,年龄,:,儿童,好发部位,:,长干骨、骨盆、肩胛骨。,进行性疼痛,夜间重,伴发烧,局部肿块,有压痛,化验,:,白细胞多,血沉快。,X,线,葱皮反应,腓骨的尤文肉瘤,治 疗,对,放疗极为敏感,、,预后差,；截肢或保肢手术效果也不理想；化疗也很有效，能延缓转移。现采用放疗加化疗和手术的综合治疗。,五,.,恶性淋巴瘤,好发,40,60,岁,症状：疼痛，肿块，病理性骨折,X,线：,溶冰征,治疗：,放、化疗首选,，手术为辅。,六,.,骨髓瘤,起源于骨髓造血组织,浆细胞过度增生所致,常见,40,岁以上男性,好发有造血功能的骨骼，依次为脊椎、骨盆、颅骨、胸骨。,临床表现：无症状，广泛溶骨性破坏可引起疼痛、病理性骨折、贫血、恶病质等,X,线：溶骨性破坏和广泛性骨质疏松,骨髓穿刺活检：大量异常浆细胞。,治疗：放、化疗为主,七,.,脊索瘤,先天性，来原于胚胎性脊索组织,病理特征：肿瘤组织呈小叶型生长，有气泡样细胞核黏液基质。,骶尾椎多见,表现：,疼痛和肿块、压迫症状,。,X,线：单腔性、中心性、溶骨性中轴骨的破坏，骨皮质变薄呈膨胀性生长。,治疗：手术治疗为主，可放疗。,第五节 转移性骨肿瘤,是指原发于骨外器管或组织的恶性肿瘤,常见于中老年,好发于躯干骨,临床表现：,疼痛、肿胀、病理性骨折、脊髓压迫症状,，,X,线：溶骨性、成骨性各混合性骨质破坏,骨扫描,是检侧转移性骨肿瘤,敏感方法。,治疗：姑息性的，积极态度，以延长寿命，解除症状，改善生活质量。,第六节 其他病损,一,.,骨 囊 肿,诊断要点,年龄,:,多见于儿童和青少年,好发部位,:,肱骨、股骨及胫骨上端等,一般无疼痛,膨胀缓慢,病理性骨折后就诊,X,线,:,干骺端圆形或椭圆形界限清楚的溶骨性病灶,，,呈单房或多房性改变，边界清楚，骨皮质有不同程度膨胀变薄,骨 囊 肿,X,线表现,骨 囊 肿,X,线表现,治疗：病灶刮除、自体或异体骨植骨填充。,二,.,动脉瘤性骨囊肿,局部破坏性病损，外周有骨膜反应骨沉积，类动脉瘤样膨胀。,骨性血性囊肿,。,好发于青少年,好发长骨干骺端,表现：疼痛、肿胀、病理性骨折,X,线：气球样、透亮的膨胀性、囊性溶骨改变、偏心，边界清，,有骨间隔。,治疗：刮除植骨,三,.,骨嗜酸性肉芽肿,好发于青少年,好发部位是颅骨、肋骨、脊椎各肩胛骨,表现：疼痛与肿胀,X,线：孤立而界限分明的溶骨性缺损，椎体表现为,扁平椎体,。,四,.,骨纤维发育不良,髓内良的纤维性骨性病变,好发于青少年与中年,骨髓腔内有纤维骨、病灶内有纤维组织。,无自觉症状，病理性骨折,X,线：受累骨骼膨胀变精，密质骨变薄，,磨砂玻璃样,改变，股骨近端出现“,牧羊人手杖,”,治疗：刮除植骨,附：关节与腱鞘瘤样病损与肿瘤,一,.,滑膜性软骨化生,是滑膜化生而形成的软骨或骨软骨性结构的游离体，,游离体,不断生长，脱落于关节腔，形成“,关节鼠,”。,临床表现：膝关节常见，活动时出现,膝关节交锁，,治疗：关节镜或手术行滑膜,广泛切除及摘除关节骨游离体,二,.,绒毛结节性滑膜炎,镜下可见充满脂肪的组织细胞和巨细胞,表现：好发,20,40,岁，以膝关节可,触柔韧肿块,，压痛，关节腔积液。,治疗：手术,切除病变滑膜,，辅以放疗。,三,.,滑膜肉瘤,恶性肿瘤,好发大腿、臀部、肩胛带或上臂,表现为无痛肿块，,手术治疗，广泛切除或截肢，放疗辅助,