广州纤维气管镜与侵袭性曲霉病的诊断-曾军.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,纤支镜在重症感染患者的应用,广州医科大学,广州第一人民医院呼吸科,曾 军,危重症患者,IFI,危险因素,2,高危,-,粒缺,500,-,血液恶性肿瘤,-,异基因,HSCT,-,肺移植无预防用药,Garnacho-Montero J et al.Rev Esp Quimioter 2013;26:173,3,危重症患者,IFI,危险因素,中危患者,-,住,ICU,前有长时间激素治疗,-,自体,HSCT,-COPD,尤其,ICS,治疗中,-,肝硬化,-,实体器官肿瘤,-HIV,感染,-,肺移植有预防用药,全身免疫抑制剂治疗,Garnacho-Montero J et al.Rev Esp Quimioter 2013;26:173,4,危重症患者,IFI,危险因素,低危患者,-,严重烧伤,-SOT,-,激素治疗,21d,）,-,营养不良,-,心脏术后,-,溺水,-MODS,（免疫麻痹状态）,-,流感（,H1N1,）,Garnacho-Montero J et al.Rev Esp Quimioter 2013;26:173,5,纤维支气管镜在气道,-,肺曲霉病的应用,直视下看到病灶的,直视下病灶的形态,毛刷：镜检,活检,培养,微生物抗原检测,直视下看不到病灶的,根据,CT,或其他影像学改变进行纤维镜检查,进行,BALF,，可行,GM,、微生物培养及其他疾病的检查,纤维支气管镜在气道,-,肺曲霉病的应用,6,直接镜下观察,活检（黏液栓、粘膜、肺组织）,纤支镜获取标本培养,BAL,、,BL,：,培养、,PCR,、抗原检测等,Wu N et al.Clin Microbiol Infect 2010;16:689,支气管镜的介入治疗,7,电灼、热疗,机械去除坏死组织,管腔内直接灌注抗真菌药物,（两性霉素,B 5mg 2,次,/,周）,内镜下狭窄扩张,激光消融,内镜下清除坏死组织,（伪膜或溃疡性病变）,Wu N et al.Clin Microbiol Infect 2010;16:689,气管支气管曲霉病,ATB,临床表现,8,痰咳,59.3%,呼吸困难,53.4%,发热,37%,喘鸣,23.7%,咯血,11.1%,ARDS,33.0%,无症状,15.1%,纤维支气管镜检查常见的表现,9,大致正常,气道粘膜表现,：,充血、水肿,粘膜脆弱、易接触出血,片状坏死、脱落后可见溃疡性病灶,管腔内分泌物,：,粘稠、黄白色、痰栓,管腔改变,：,狭窄、阻塞,气道软骨塑型,Wu N et al.Clin Microbiol Infect 2010;16:689,气管支气管曲霉病分类,-,纤支镜改变,10,1995 Denning,分类,阻塞性,ATB OATB,特点：充满曲霉的黏液栓，无支气管炎症,伪膜性,ATB PMATB,特点：气道广泛炎症，含有曲霉的膜覆盖在粘膜上,溃疡性,ATB UATB,特点：局限在气管支气管树，特别是肺移植吻合口处,纤维支气管镜检查表现,11,伪膜性,阻塞性,溃疡性,阻,+,疡,膜,+,疡,膜,+,阻,其他,31.9%,31.2%,22.9%,4.8%,4.2%,4.2%,0.7%,Ramos A et al.Transpl Infect Dis 2010;12:60,气道内病变基于临床,-,病理特点,12,Kramer,提出的分类,溃疡性气管,-,支气管炎,伪膜性气管,-,支气管炎,侵袭性气道曲霉感染,气管,-,支气管炎,阻塞性气管,-,支气管炎非侵袭性气道曲霉定植,Kramer MR et al.Am Rev Respir Dis 1991;144:552,ATB,组织病理改变,13,侵袭性隔菌丝,其他,正常支气管粘膜,无任何发现,3.5%,2.6%,15.8%,随访中影像学的改变,14,13.4%,5.2%,3.1%,肺浸润,肺不张,气管,-,支气管,管壁增厚,结节,4.1%,影像学检查的准确性,15,常规胸片,42.7%,胸部,CT 79.4%,ATB,分离的曲霉分布,16,烟曲霉,黄曲霉,黑曲霉,土曲霉,构巢曲霉,烟,+,黑曲霉,烟,+,黄曲霉,未分离到曲霉,ATB,存在多种微生物感染,17,铜绿假单胞菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,液化沙雷氏菌,嗜麦芽窄食单胞菌,近平滑念珠菌,肠杆菌科细菌,除曲霉外,Wu N et al.Clin Microbiol Infect 2010;16:689,支气管镜检查相关的培养阳性结果,18,黏液栓检查,80%,气道吸取物检查,67%,BAL,54%,伪膜、黏液栓或坏死组织,镜检或组织学检查,94%,镜检前影像有异常改变,76%,纤维支气管镜与侵袭性肺曲霉病,19,ATB,的早期诊断（,PM/OA,）,早期介入治疗,判断治疗效果和预后,可能病原菌的估测,需要反复多次进行,纤支镜检查需要组合检查,作为排除诊断的手段,混合感染的诊断,纤维支气管镜检查与注意事项,20,血小板减少,空腔性疾病,血管丰富病灶,支气管肺动脉瘘,（肺移植吻合口处）,清除坏死组织时,曲霉直接浸润至血管,大咯血,原因,纤维支气管镜检查阳性率影响,21,气管,-,支气管曲霉病,抗真菌治疗前进行,多发性病灶,CT,指导：影像学的异常,气道浸润（培养阳性率较高）,CT,病灶数量与纤维镜检查的结果,22,支气管镜检查阳性,支气管镜检查阴性,%,局部病灶,多发病灶,14%,86%,56%,44%,Reichenberger F et al.Bone Marrow Transpl 1999;24:1195,有助于,IPA,诊断和鉴别的因素,23,诊断,IPA,非,IPA,BAL,GM1.0,细胞学检查,见到霉菌菌丝,BAL,细胞或,培养曲霉阳性,影像有空,洞性病灶,Clancy CJ et al.J Clin Microbiol 2007;45:1759,敏感,%,支气管镜检查的时机,24,针对免疫抑制的患者，,出现提示曲霉的临床症状、体征时，,影像怀疑曲霉感染时，,应该选择纤维镜检查,目标获取,BL,和,BAL,进行培养和抗原检测,出现阳性结果，,超过,1/2,患者是侵袭性曲霉感染,需要作出抗真菌治疗的决策,纤维支气管镜的时机,25,存活,死亡,首次出现症状天数,5.65.2,9.313.6,BAL GM,检测,26,标本来源,BAL,检测内容,曲霉细胞壁半乳甘露聚糖，反映曲霉生长,早期诊断,早期诊断,检测方法,Platelia-,微孔板双抗体夹心法，小鼠单克隆抗体,EBA-2,折点要求,0.5-1.0,Guinea J et al.Mycopathologia 2014;178:403,BAL GM,检测,27,临床意义,受宿主类型或基础疾病影响小,敏感性,-,血液恶性肿瘤,64-100%,-,非血液恶性肿瘤,60-100%,特异性,-,血液恶性肿瘤,78-100%,-,非血液恶性肿瘤,47-100%,假阳性,-,用电解质溶液完成,BAL,-,-,内酰胺类如哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉维酸,头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦等,-,其他少见菌交叉反应,-,用,sputasol,痰消化液,假阴性,-,抗真菌药物治疗,-,灌洗液太少,Guinea J et al.Mycopathologia 2014;178:403,BAL GM,检测存在的问题,28,是否确诊,IA,？,抗曲霉治疗（更影响血清,GM,）,不能常规检查,有一定风险：血小板减少、感染等,BAL,标准未定,-,容量,-,技术,-,检查时间安排,Guinea J et al.Mycopathologia 2014;178:403,IA,诊断方法的比较,29,BAL GM,曲霉,PCR,胶体金免疫层析,敏感性,高,高,高,所需时间,快,快,快,技术复杂度,中等,高,低,价格,可接受,高,种属与药敏识别,无,可以,无,评价,优于血清,GM,EORTC,指南未被接纳做,IA,诊断标准,需要更多研究,Guinea J et al.Mycopathologia 2014;178:403,IA,检查方法的比较,30,折点,ODI,敏感率,%,特异率,%,血清,GM,0.5,1.0,1.5,78-79,65-78,48-64,81-86,91-94,95,血清,PCR,84-88,75-76,血清,IFD,82,98,BAL GM,0.5,1.0,1.5,86,86,85,89,91,94,BAL PCR,91-92,90-96,BAL LFD,66-100,81-94,Klein CN et al.Curr Treat Options Infect Dis 2015;7:163,BAL,操作程序及注意事项,31,操作程序,注意事项,部位,选择影像异常的肺叶,上叶回收液少,局部麻醉,2%,利多卡因,1-2ml,避免过多使用,灌洗液选择,37C,无菌生理盐水,不要用电解质溶液,灌洗液总量,100ml,，,最佳,150ml,液体少不能保证来自肺泡，液体,300ml,，操作风险明显增高,每次灌洗量,最好,40-60ml,（,50ml,）,如,40ml,，第一次标本抛弃（也有认为,4h,，放置,4C,冰箱,检测内容,GM,（,BALF,混合液或,上清液）,影响因素,-,灌注量,-,回吸收量,BALF,评价,BALF,不理想,-,气道内有脓性分泌物,-,纤维镜末端未卡住灌洗支气管口处,-,回收液量,注入量的,40%,BAL,风险很小,气道痉挛、寒战高热,33,