糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗,糖尿病诊断原则,1.有糖尿病症状，任何时间的血糖,=200mg/dl（11.1mmmol/L）,2.空腹血糖=126mg/dl（7.0mmol/L）。空,腹是指至少禁食8小时,3.一次OGTT，餐后2小时血糖=200mg/dl（11.1mmol/L），按照WHO措施口服75克葡萄糖进行葡萄糖耐量试验（成人）。小儿 1.75g/kg 3分钟内吃完。,并发症,1.急性并发症,酮症酸中毒 低血糖 感染,2.中期并发症,Maurial综合症,性成熟缓慢,注射部位皮下脂肪组织萎缩或肥厚,关节活动受限,反复发生低血糖可影响智力,骨质疏松 白内障 血糖自我调整障碍,3.,慢性并发症,微血管病变基础上发生肾脏病变和视网膜病变为多见。国外报道,I,性糖尿病死于肾衰的占,40%,。是国外致盲和截肢的头号杀手。,DKA,病理生理,insulin deficiency,进行性-cell 衰竭,已经诊断的糖尿病病人漏打胰岛素,相对失效包括药物自身失效或组织吸取不好,stress,感染,败血症,counterregulatory hormones,Glucagon,胰高糖素,Catecholamines,儿茶酚胺,Cortisol,可的松,growth hormone,生长激素,Sexual hormones,性激素,DKA,定义,大量糖尿（55mmol/L）和酮尿,高血糖（11.1mmol/L）,PH7.3,HCO315mmol/L并且脱水到达 5%或以上,有或无呕吐,有或无嗜睡,很少部分病人血糖不升高，,脱水5%的和无临床不适的小朋友可耐受口服补液和皮下胰岛素注射,DKA,分度,DKA(,静脉,pH),轻度,=pH 7.3 or,bicarbonate 15 mmol/l,中度,=pH 7.2,重度,=pH 3 s,sunken eyes,10%:weak or impalpable peripheral pulses,hypotension,shock,oliguria,DKA,积极寻找病因,感染？停药？初发病人？外伤？医源性？,血、尿、咽拭子培养积极寻找感染源,感染指标？,DKA,最初支持,保证气道开放（神智不清病人或严重昏迷病人）,建立外周循环(两路),心肺监护，尤其心电图监护,必要时吸氧（循环衰竭或休克的病人）,start 0.9%saline bolus(10 ml/kg over 30 min),抗生素,休克或昏迷时,面罩吸氧,0.9%NS10ml/kg，10-30分钟内输入（假如外周循环仍然不好可以反复，可以使用4%-5%的白蛋白10ml/L）,假如病人呕吐+意识障碍，可用鼻胃管引流,假如孩子需要在专业中心停留1小时以上，NS应当保持在10ml/kg/小时的速度1-2小时，后来5ml/kg,开始,DKA,治疗,Luzi L et.al Diabetes 1988;37:1470-77.,mmol/l,33,22,11,Fluids before insulin!,补液治疗,纠正脱水,：,生理盐水,20ml/kg,（,1h,），然,后,0.45%,氯化钠,10ml/kg(2-3h),补钾：,3-6mmol/kg/d,当血糖降到12-15,mmol/L,时，液体应换为含糖液。用半张或等张+4-5%,GS,共同使用,计算,:,Anion gap=Na-(Cl+HCO,3,),normal 12,2 mmol/L,Corrected Na=measured Na+2 x(glucose mmol/L-5.6)/5.6,or=Na+2 x(glucose mg/dl-100)/100,Effective osmolality=2 x(Na+K)+glucose mmol/l(mg/dl/18),中度,DKA assume 5 7%loss,重度,DKA assume 10%loss,Effects of insulin treatment,Blocked production of,ketones,in the liver,Blocked production of glucose in the liver,Increased peripheral uptake of glucose,DeFronzo RA et al.Diabetes Reviews 1994;2:209-38.,Increased dose needed,Insulin therapy,液体治疗开始后,1,2,小时，或者说病人已经得到最初的容量扩增后，可以用,insulin,0.1 unit/kg/hour.,途径：静脉给药,(,若静脉置管很难或一时没有开放静脉通道，也可以皮下注射快作用的胰岛素）。,An IV bolus(0.1 unit/kg)is unnecessary,may increase the risk of cerebral edema,and should not be used at the start of therapy.增长脑水中的概率！,0.1 unit/kg/hour at least until resolution of DKA(pH 7.30,bicarbonate 15 mmol/L and/or closure of the anion gap).DKA纠正为止！,I.v.insulin-no need of bolus,Always start fluids before insulin!,No hurry with insulin begin after 1-2 hours,No need of bolus,0.25 U/kg as bolus,then 0.1 U/kg/h,Dahlquist G et al.Lakartidningen 1981;78:3489-92.,Mean,Hours,胰岛素应用注意点（,1,）,只有当通过急诊复苏休克完全恢复，盐/钾补液计划开始后，胰岛素才可以用，可以防止钾忽然从血浆进入细胞内，导致心律紊乱。,在纠正脱水补液的最初60-90分钟内，虽然不用胰岛素血糖也会下降。,小剂量持续静脉输注胰岛素是一种最佳的措施,可溶性胰岛素生理盐水溶液，浓度：1U/ml最佳用输液泵。,胰岛素剂量0.1U/kg/h,尤其敏感的小病儿，有时提议0.05U/kg/h,胰岛素应用注意点（,2,）,当血糖下降到12-15mmol/L时改为糖盐水输注。维持血糖在8-12mmol/L之间,假如血糖再次升高到15mmol/L以上，胰岛素的输入量增长25%,假如血糖下降到8mmol/L如下或血糖下降速度太快，糖的输入浓度增长10%或更高，同步加盐水。,假如尽管补充了糖，血糖仍然低于估计范围，只能减少胰岛素输入速度。,不要停用胰岛素，也不要减少到0.05U/kg/H如下。,为增进合成代谢和减少酮体生成，持续供应胰岛素和葡萄糖底物是重要的。,病历1-14-05 住院时间.12.4-12.14,患儿，女，9岁7月，丽水松阳人。,多饮，多尿，乏力20余天,20天前秋游后有腹泻史,每天饮约3000,ml,2,天前当地医院血糖：20.0,mmol/L,尿糖+，酮体+,入院时：神志清，精神软,体重：23,kg，,血压：92/66，,体温：36.5，呼吸：24次/分，,脉搏：100次/分,12月4日5,pm：,血气分析：,PH：7.225，PCO2：24.8mHg,HCO3-：-16.3，K：3.4mmol/L，Na：136mmol/L，AG：24.4,血糖：,high，,血酮：4.0,mmol/L，,尿酮体：+,糖化血红蛋白：测不出C-,肽：0.17（0.6-3.8,ng/ml）,正规处理,轻度DKA,50ml/kg+60ml/kg/24小时（3910ml在48小时内慢慢予以）,第1-2小时：0.9%NS 10ml/kg（230ml）,第2小时开始，给insulin：0.1U/h/kg,0.9%NS 50ml+2.3U2小时（4.6U）,（25ml/h）,每小时监测血糖，当低于15mmol/L，输液里加5%的糖,转换为皮下胰岛素注射,只有当临床的改善稳定后方可实行口服液体疗法,当口服液体可耐受时，静脉输液可减少,通过调整的胰岛素输注可继续，并要考虑口服碳水化合物与所需胰岛素相匹配,或当口服耐受后开始皮下胰岛素注射,皮下注射胰岛素的剂量和剂型根据当时当地状况定。如决定打短效胰岛素，0.25-0.3U/kg,防止高血糖反跳，在第一次皮下注射短或速效胰岛素后60分钟内不要停用静脉胰岛素。尽量停在开饭前,胰岛素总量1.5U/kg/d，（35U）分4次皮下给药，40%，25%，25%，10%,14u，9u，9u，3u,纠酸：一般不纠酸，以防脑水肿！,PH7.0，纠酸,（1.4%NaHCO3 2mmol/kg半量,PH7.2停用）,