诊断学-常见症状全套课件(190p).ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,第四章 常见症状,长治医学院和平医院,张 梅 香,第四章 常见症状,症状：患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉。,体征：医生或其他人客观检查到的改变。,发 热,(Fever),诊断学,第四章,发 热,(Fever),概念,：正常人的体温受体温调节中枢调 控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在,致热源,作用下或各种原因引起,体温调节中枢的功能障碍,时，体温升高超过正常范围，称为发热。,诊断学,第四章,一、正常体温与生理变异,正常人一般为,3637,左右。,24,小时内体温波动范围一般,1,，下午,上午；运动、进餐、月经前及妊娠期、高温环境下体温可稍升高。,老年人稍低于年轻人。,诊断学,第四章,二、发 生 机 制,1,、,致热源性发热,（内源性和外源性）,外源性致热源,内源性致热源,体温调节中枢,微生物病原体及其产物,炎性渗出物及无菌坏死组织,抗原抗体复合物,类固醇物质、多糖体成分、多核苷酸、淋巴细胞激活因子等,白细胞致热源,：,IL-1,、肿瘤坏死因子、干扰素等,通过血脑屏障,发 热,通过激活白细胞,(,不能直接作用于,体温调节中枢,),产热,散热,诊断学,第四章,2,、非致热源性发热,体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症,产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等,诊断学,第四章,三、病因与临床分类,1.,感染性发热,*,各种病原体如病毒、细菌、支原体、,立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等,诊断学,第四章,2.,非感染性发热,无菌性坏死物质的吸收：无菌性炎症引起的,吸收热,，如大手术后、大面积烧伤、内出血、内脏梗死、癌、溶血反应等,抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病,内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水等,皮肤散热减少：如广泛性皮炎、慢性心衰等,体温调节中枢功能失常：,中枢性发热,，如中暑、脑出血、重度安眠药中毒等,自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴。原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热。,诊断学,第四章,四、临 床 表 现,1.,发热的分度,低热,37.338,中等度热,38.139,高热,39.141,超高热,41,以上,诊断学,第四章,2.,发热的临床过程及特点,（,1,）体温上升期：产热,散热,骤升型：体温几小时内达,3940,或以上，如疟疾。,缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结,核。,诊断学,第四章,（,2,）高热期：产热,=,散热,体温达高峰后保持一定时间,（,3,）体温下降期：散热,产热,骤降：体温几小时内迅速下降至正常，如疟疾。,渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒。,诊断学,第四章,五、热型及临床意义,发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为,热型,（,fever type,）。,不同的发热性疾病常各具有相应的热型。,根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。,诊断学,第四章,1.,稽留热,（,continued fever),体温恒定地维持在,3940,以上的高水平，达数天或数周。,24,小时内体温波动范围不超过,1,。,常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。,诊断学,第四章,40,39,38,37,36,C,稽留热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17,天数,2,、驰张热（,remittent fever),又称,败血症热,体温常在,39,以上,波动幅度大，,24,小时内波动范围超过,2,常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化,脓性炎症等。,诊断学,第四章,40,39,38,37,36,驰张热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17,天数,3,、间歇热,(intermittent fever),体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续,1,天至数天，高热期与无热期反复交替出现；,见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,诊断学,第四章,40,39,38,37,36,间歇热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17,天数,4,、波状热,(undulant fever),体温渐升至,39,或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。,常见于布鲁菌病。,诊断学,第四章,40,39,38,37,36,波状热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17,天数,5,、不规则热,(irregular fever),发热的体温曲线无一定规律。,常见于结核病、风湿热等。,诊断学,第四章,40,39,38,37,36,不规则热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17,天数,注 意,由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，且 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型，使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热。,个体反应性强弱的不同。如老年人休克型肺炎时可仅有低热无发热。,诊断学,第四章,六、伴 随 症 状,寒战：,常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。,淋巴结肿大：,常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。,出血,：重症感染、某些急性传染病、血液病等。,关节肿痛,：败血症、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病等。,诊断学,第四章,肝脾肿大：,常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。昏迷：,先发热后昏迷者,常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；,先昏迷后发热,者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。,诊断学,第四章,六、伴 随 症 状,皮疹：,常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。,诊断学,第四章,六、伴 随 症 状,七、问 诊 要 点,起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；,有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；,多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。,诊断学,第四章,患病以来一般情况：精神状态、食欲、体重、大小便及睡眠情况等。,诊治经过用药情况、药物剂量、疗效等,传染病接触史、疫区史、手术史、职业特点等。,诊断学,第四章,七、问 诊 要 点,水 肿,(edema),长治医学院和平医院,张梅香,诊断学,第四章,人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。,水,肿,定,义,水肿定义,诊断学,第四章,全身性水肿,：液体在体内组织间隙中呈弥漫性分布，常为凹陷性。,局部性水肿,：液体积聚在局部组织,间隙。,积液,：发生于体腔，如胸腔积液、心包积液、腹腔积液等。,诊断学,第四章,发 生 机 制,毛,细,血,管,小,静,脉,端,毛,细,血,管,小,动,脉,端,组织间隙,组织液,诊断学,第四章,发 生 机 制,血管,组织间隙,毛细血管内静水压血浆胶体渗透压,组织间隙机械压,组织液胶体渗透压,诊断学,第四章,水 肿 病 因,心源性,肾源性,肝源性,营养不良性,其他,全身性水肿,局部性水肿,诊断学,第四章,全身性水肿,心源性,有效循环血量,肾血流量,继发性醛固酮,肾小管重吸收钠,钠、水潴留,静脉压,水 肿,伴随症状：颈静脉怒张、,肝肿大、静脉压升高,水肿部位,水肿程度,特点,：,1,、先出现于身体下垂部位,2,、呈对称性、凹陷性,3,、颜面部一般不水肿,诊断学,第四章,全身性水肿,肾源性,大量蛋白尿,低蛋白血症,钠、水潴留,血浆胶体渗透压,水 肿,特点,：先有眼睑、,颜面浮肿，渐发展,至全身。,伴随症状：低蛋白,血症、高脂血症、,尿液改变、高血压、,肾功能减退,球管失衡,肾实质缺血,醛固酮增加,诊断学,第四章,全身性水肿,肝源性,肝脏合成减少,低蛋白血症,血浆胶体渗透压,水 肿,伴随症状：,肝功能减退,门脉高压,门静脉压力,肝淋巴液回流障碍,肝脏灭活减少,诊断学,第四章,肝源性水肿,大量,腹水,肝掌,诊断学,第四章,全身性水肿,营养不良性,低蛋白血症,维生素,B,1,缺乏,血浆胶体渗透压,水 肿,组织压降低,特点,：,水肿前有体重减轻、消瘦、水肿重,诊断学,第四章,全身性水肿,其他,经前期紧张综合征,：经后好转,粘液性水肿,：非凹陷性水肿，组织液所含蛋白质较高之故。多见于甲减。,药物性水肿,：肾上腺皮质激素、钙拮抗剂、雄激素、雌激素、胰岛素等,特发性水肿,：原因不明，多见于妇女。,妊高症、硬皮病、皮肌炎等,诊断学,第四章,局部性水肿,由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如血栓性静脉炎、橡皮腿、局部炎症、创伤或过敏等。,诊断学,第四章,伴 随 症 状,伴肝大：心源性、肝源性、与营养不良性，如同时伴颈静脉怒张为心源性。,伴重度蛋白尿：常为肾源性，轻度蛋白尿见于心源性。,伴呼吸困难与发绀：提示心脏病、上腔静脉阻塞综合征等。,与月经周期明显相关见于经前期紧张综合征。,伴消瘦、体重减轻见于营养不良。,诊断学,第四章,咳嗽与咳痰,（,cough&,expctoration,),长治医学院和平医院,张 梅 香,诊断学,第四章,咳嗽与咳痰,保护性,反射动作,病理现象,诊断学,第四章,咳 嗽 发 生 机 制,刺 激（耳、鼻、咽喉、,支气管、胸膜等）,延髓咳嗽中枢,运 动 神 经,（喉下神经、膈神经、脊髓神经）,咽肌,膈肌,其他呼吸肌,咳 嗽,诊断学,第四章,病 因,1,、呼吸道疾病：咽喉炎；气管、支气管炎、支气管扩张症；肺部感染、肿瘤等。,呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。,2,、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自,发性气胸等。,3,、心血管疾病：二尖瓣狭窄等所致左心,衰；肺栓塞。,4,、中枢神经因素：脑炎、脑膜炎等。,诊断学,第四章,咳 痰,病态现象,正常时呼吸道少量粘液，使粘膜保持湿润,炎症时多种成份混合成痰,呼,吸道感染和肺寄生虫病时,肺淤血和肺水肿时,诊断学,第四章,临 床 表 现,1,咳嗽的性质,干性咳嗽,：急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、支气管异物、胸膜疾病等。,湿性咳嗽,：慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、空洞性肺结核。,诊断学,第四章,临 床 表 现,2,咳嗽的时间与节律,突发性咳嗽,：吸入刺激性气体、异物或 肿瘤压迫气管、支气管分叉处。,发作性咳嗽,：百日咳、变异性哮喘等。,长期慢性咳嗽,：慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、肺结核。,夜间咳嗽,：左心衰、肺结核。,诊断学,第四章,临 床 表 现,3,咳嗽的音色：,咳嗽声音的色彩和特点。,咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神,经。,金属音调咳嗽：纵隔肿瘤、支气管癌压迫气,管。,连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声,(,鸡鸣样咳,嗽,),：百日咳、喉部疾患或气管受压。,咳嗽声音低微或无声：声带麻痹、极度衰竭,者。,诊断学,第四章,临 床 表 现,4,痰的性状和量,痰的性质可分为,粘液性、浆液性、粘液,脓性、脓性、血性,等,急性呼吸道炎症时痰量较少,支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰,量较多，且排痰与体位有关,痰量多时静置后出现,分层,现象：,上层,为泡沫，,中层,为浆液或浆液脓性，,底层,为坏死组织碎,屑,诊断学,第四章,临 床 表 现,4,痰的性状和量,脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染,黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌,(,绿脓杆菌,),感染,痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染,铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎,大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病,(,包虫病,),。,日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌,诊断学,第四章,伴 随 症 状,发热：急性上、下呼吸道、肺结核、胸膜炎等。,胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死、自发性气胸等。,呼吸困难：喉水肿、支气管哮喘、慢阻肺、重症肺炎、大量胸腔积液、气胸、肺水肿等。,大量脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘。,咯血：支气管扩张症、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等。,杵状指,(,趾,),：支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸等。,诊断学,第四章,问 诊 要 点,发病年龄、性别,咳嗽程度、音色,咳嗽伴随症状,诊断学,第四章,咯 血,(hemoptysis),长治医学院和平医院 张 梅 香,诊断学,第四章,咯 血 定 义,喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。,注 意,：,与口腔、鼻、咽部出血鉴别,上消化道出血引起的呕血鉴别,诊断学,第四章,咯血与呕血的鉴别,咯 血,呕 血,病 因,肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等,消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等,出血前症状,喉部痒感、胸闻、咳嗽等,上腹不适、恶心、呕吐等,出血方式,咯出,呕出，可为喷射状,血色,鲜红,棕黑、暗红、有时鲜红,血中混有物,痰、泡沫,食物残渣、胃液,反 应,碱性,酸性,黑 便,除非咽下，否则没有,有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日,出血后痰性状,常有血痰数日,无痰,诊断学,第四章,病 因,支气管疾病：支气管扩张症、,支气管肺癌、,慢性支气管炎；支气管腺瘤、支气管结石等。,肺部疾病：,肺结核,、肺炎、肺脓肿；肺淤,血、肺梗死等。,心血管疾病：二尖瓣狭窄，肺动脉高压、肺栓,塞等。,其他：血液病、某些传染病、风湿性疾病、气,管支气管子宫内膜异位症,诊断学,第四章,支气管扩张症,诊断学,第四章,支 气 管 肺 癌,诊断学,第四章,肺部疾病：,肺结核,诊断学,第四章,肺 炎,心血管疾病：,二尖瓣狭窄,血小板减少性紫癜,白血病,血友病,再生障碍性贫血,血液病：,诊断学,第四章,病 因 与 机 制,肺结核,咯血的主要原因,肺结核出血机制：,结核病变使毛细血管通透性增高，血,液渗出（痰中带血）；,累及小血管使管壁破溃（中等量咯血）；,空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤,破裂（大咯血）。,诊断学,第四章,病 因 与 机 制,心血管疾病,小量咯血或痰中带血丝、大咯血、粉红色泡沫样血痰、粘稠暗红色血痰,机制：由于肺淤血造成肺泡或支气管内膜毛细血管破裂，支气管内膜下静脉曲张破裂,诊断学,第四章,临 床 表 现,年 龄,青壮年：常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等,40,岁以上，长期吸烟史：警惕支气管肺癌,诊断学,第四章,临 床 表 现,咯血量,大量咯血：,500ml/d,或,100-500ml/,次，见于空洞性肺结核、支气管扩张症、慢性肺脓肿,中等量：,100-500ml/d,小量：,100ml/d,诊断学,第四章,临 床 表 现,颜色和性状,咯血颜色鲜红：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、出血性疾病,铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎,砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷白杆菌肺炎,暗红色：二尖瓣狭窄,浆液性粉红色泡沫祥血痰：左心衰竭,粘稠暗红色血痰：肺梗死,诊断学,第四章,伴 随 症 状,发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管肺癌,胸痛：肺炎球菌肺炎、肺梗死、支气管肺癌,呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎,脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、空洞性肺结,核伴感染,皮肤粘膜出血：血液病、风湿病、某些传染,病,黄疸：肺炎球菌肺炎、肺梗死等。,杵状指：支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺,癌。,诊断学,第四章,问 诊 要 点,明确是,咯血,还是,呕血,注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色,和性状,伴随症状,个人史：结核病接触史、吸烟史、职业性,粉尘接触史、月经史等。,诊断学,第四章,（,Dyspnea,）,长治医学院和平医院 张 梅 香,呼 吸 困 难,诊断学,第四章,患者主观感到空气不足、呼吸费力，,客观上呼吸运动用力，严重时出现,呼吸频率、深度、节律改变,张口呼吸、端坐呼吸,紫绀,辅助呼吸肌参加活动,呼吸困难 定义,诊断学,第四章,肺源性呼吸困难,心源性呼吸困难,中毒性呼吸困难,神经精神性呼吸困难,血液性呼吸困难,空气（氧）,肺,心,血,病因分类,诊断学,第四章,通气,-,换气障碍,O,2,和（或）,CO,2,气道阻塞,肺部疾病,胸廓疾病,神经、肌肉疾病,膈肌运动障碍,一、呼吸系统疾病,诊断学,第四章,各种原因导致,的心力衰竭,二、循环系统疾病,诊断学,第四章,呼吸中枢功能障碍,:,脑出血、脑外伤、,脑炎、脑膜炎等。,精神因素：癔病,-,神经官能症,三、神经精神因素,诊断学,第四章,1,、,代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒,2,、各种中毒：吗啡类药物、有机磷,农药、氰化物、亚硝酸盐等。,3,、气体：急性,CO,中毒等。,五、血液病,：,重度贫血等,四、中 毒,诊断学,第四章,发生机制及临床表现,肺源性呼吸困难,心源性呼吸困难,中毒性呼吸困难,神经精神性呼吸困难,血液性呼吸困难,诊断学,第四章,呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍,缺,O,2,和（或）,CO,2,肺性呼吸困难的发生机制,诊断学,第四章,吸气性呼吸困难：,吸气费力，,三凹征,；见于,喉部、气管等上呼吸道狭窄与梗阻。,肺性呼吸困难临床分类,呼气性呼吸困难：,呼气困难，呼气时间延长，伴有哮鸣音；见于慢支、肺气肿、支气管哮喘等所致的小支气管痉挛和（或）肺泡弹性减弱等。,混合性呼吸困难：,吸气呼气均费力，可伴有病理性呼吸音；见于重症肺炎、弥漫性肺间质病变、大量胸腔积液等所致肺呼吸面积减少，换气功能障碍。,诊断学,第四章,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙,三 凹 征,(three depression sign),诊断学,第四章,左心衰竭呼吸困难机制,肺淤血 气体弥散功能,肺泡张力,刺激牵张感受器，反射性兴奋呼吸中枢；,肺泡弹性 肺活量,肺循环压力 反射性刺激呼吸中枢,心源性呼吸困难,(,左、,右心衰所致,),诊断学,第四章,有引起左心衰的基础病因,活动时出现或加重，休息时缓解或减轻,仰卧时明显，坐位时减轻（,强迫体位,，,端坐呼吸,）,夜间阵发性呼吸困难,左心衰竭呼吸困难特点,诊断学,第四章,夜间阵发性呼吸困难,（,心源性哮喘,）,定义,：,夜间睡眠中突感胸闷气急、被迫坐起，惊恐不安，数分钟或数十分钟缓解；重症可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、咳浆液性粉红色泡沫痰。,诊断学,第四章,夜间阵发性呼吸困难,1.,迷走神经 冠状动脉收缩,2.,回心血量,肺淤血加重,心肌供血,心功,机制：,3.,小支气管收缩,肺泡通气量,4.,呼吸中枢敏感性,缺氧明显时刺激呼吸中枢作出应答反应,诊断学,第四章,右心房和上腔静脉压 刺激压力感受器,反射性兴奋呼吸中枢,血氧含量,酸性代谢产物堆积 刺激呼吸中枢,淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限,肺交换面积减少,右心衰竭呼吸困难,(,体循环淤血,),常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病等,机制,:诊断学,第四章,（,Kussmaul,呼吸）,机制,:,血中酸性代谢产物，刺激颈动脉窦、主动脉体,或直接兴奋呼吸中枢,.,特点,:,呼吸深长而规则，常伴鼾声,常见疾病,:,尿毒症、糖尿病酮症等。,酸中毒性大呼吸,颅压，脑供血 刺激呼吸中枢 呼吸深慢,（比奥式，双吸气,）深浅节律异常,常见于：重症颅脑疾患,如脑出血、脑外伤、脑 膜炎、脑肿瘤等,.,精神心理因素 呼吸困难，呼吸快浅，叹息样,过度通气 呼碱，,手足搐搦,神经精神性呼吸困难,诊断学,第四章,机制,：,贫血,RBC,携,O,2,量，血氧含量 呼吸浅、,大出血、休克 缺氧、,BP,刺激呼中枢,呼吸,常见于,：,中度贫血、高铁血红蛋白血症等。,血 液 病,诊断学,第四章,1.,发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘；大面积肺栓塞等。,2.,伴发热：感染性疾病，肺炎、肺脓肿、胸膜炎等。,3.,伴胸痛：肺、胸膜疾病，大叶性肺炎、自发性气胸等。,4.,伴咳嗽咳痰：支气管、肺感染性疾病，慢支、支扩、肺肿，咳粉红色泡沫痰见于急性左心衰,5.,伴意识障碍：全身或代谢性疾病,伴 随 症 状,诊断学,第四章,腹 痛,长治医学院和平医院 张梅香,腹 痛,(abdominal pain),1.,腹痛是临床上极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。,2.,多由腹部脏器疾病引起，也可由腹腔外疾病和全身性疾病引起。,3.,病因复杂，机制各异必须认真了解病史，全面体格检查，结合必要辅助检查，综合分析，得出正确诊断。,腹 痛,临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为,急性,与,慢性,腹痛。,腹 痛 病 因,急性腹痛,慢性腹痛,急 性 腹 痛,1.,腹腔器官急性炎症,：,急性胃炎,急性肠炎,急性胰腺炎,急性出血坏死性肠炎,急性胆囊炎等,急 性 腹 痛,2.,空腔脏器阻塞或扩张：,肠梗阻,胆道结石,胆道蛔虫症,泌尿系结石梗阻等,急 性 腹 痛,3.,脏器扭转或破裂,：,肠扭转,肠绞窄,肠系膜或大网膜扭转,肝破裂、脾破裂、卵巢扭转、异位妊娠等,急 性 腹 痛,4.,腹膜炎症：,胃肠穿孔,自发性腹膜炎,急 性 腹 痛,5.,腹腔内血管阻塞：,缺血性肠病,夹层腹主动脉瘤,门静脉血栓形成,急 性 腹 痛,6.,腹壁疾病：,腹壁挫伤,腹壁脓肿,腹壁皮肤带状疱疹,急 性 腹 痛,7.,胸部疾病所致的腹部,牵涉痛,：,肺炎、胸膜炎、肺梗塞,心绞痛、心肌梗塞,急性心包炎,食管裂孔疝,急 性 腹 痛,8.,全身性疾病所致的腹痛：,腹型过敏性紫癜,尿毒症,铅中毒等,慢 性 腹 痛,1.,腹腔脏器的慢性炎症：,反流性食管炎,慢性胃炎,慢性胆囊炎及胆道感染,慢性胰腺炎,结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等,慢 性 腹 痛,2.,空腔脏器的张力变化：,胃肠痉挛,胃、肠、胆道运动障碍等,慢 性 腹 痛,3.,胃、十二指肠溃疡,胃溃疡,X,线,慢 性 腹 痛4.,腹腔脏器的扭转或梗阻：,慢性胃、肠扭转,慢 性 腹 痛,5.,脏器包膜的牵张：,实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。,慢 性 腹 痛,6.,中毒与代谢障碍：,铅中毒、尿毒症等,慢 性 腹 痛,7.,肿瘤压迫及浸润：,以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不,断长大，压迫与浸润感觉神经有,关。,8.,胃肠神经功能紊乱：,胃肠神经症,腹痛发生机制,内脏性腹痛,躯体性腹痛,牵涉痛,腹痛发生机制,内脏性腹痛,：是腹内某一器官的痛觉信号经交感神经通路传入脊髓。,疼痛,特点,：,疼痛部位不确切；疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等。,腹痛发生机制,2,、,躯体性腹痛：,是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根。,疼痛,特点,：,定位准确；痛的程度强烈而持续；可有局部腹肌强直；腹痛可因咳嗽、体位变化而加重,腹痛发生机制,3,、,牵涉痛,（,referred pain,）：,是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导,特点,，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,牵涉痛的临床意义：,牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。,牵涉痛的临床意义,胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩痛,心绞痛牵涉至左上肢内侧,阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转移至右下腹麦氏点,（,McBurney point,）,。,临 床 表 现,PQRST,1.,腹痛部位,r,egion,2.,腹痛性质和程度,q,uality&,s,everity,3.,诱发因素,p,rovocative-,p,alliative factors,4.,发作时间和体位的关系,t,emporal characteristics,临 床 表 现,1.,腹痛部位,region,一般多为病变,所在部位,中上腹部：,如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，,右上腹：,胆囊炎、胆石症、肝脓肿等,右下腹,McBurney,点：,急性阑尾炎,脐部或脐周：,小肠疾病,左下腹部：,结肠疾病,下腹部：,膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂,临 床 表 现,腹痛部位,region,弥漫性或部位不定的疼痛见于：急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。,临 床 表 现,2,腹痛性质和程度,突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。,中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。,胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。,临 床 表 现,2,腹痛性质和程度,阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。,持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。,临 床 表 现,2,腹痛性质和程度,隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多,由胃肠张力变化或轻度炎症所引,起。,胀痛可能为实质脏器的包膜牵张,所致。,临 床 表 现,3,诱发因素,胆囊炎或胆石症发作前常有进油,腻食物的病史；,急性胰腺炎发作前则常有酗酒、,暴饮暴食史。,临 床 表 现,4,发作时间与体位的关系,餐后痛可能由于胆胰疾病、胃,部肿瘤或消化不良所致；,饥饿痛发作呈周期性、节律性,明显者见于十二指肠溃疡；,胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使,疼痛减轻；,临 床 表 现,4,发作时间与体位的关系,十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解；,子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。,临 床 表 现,4,发作时间与体位的关系,胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，,而前倾位或俯卧位时减轻；,反流性食管炎病人烧灼痛在躯体,前屈时明显，而直立位时减轻。,常见,腹痛,疾病,腹痛,部位,腹痛性质,和程度,诱发,因素,发作时间与 体位的关系,急性胃肠炎,上腹部,脐周部,持续性急痛伴阵发性加剧,可有不洁,饮食史,胃、十二指肠溃汤,中上腹部,持续性隐痛,空腹时发作，进食或服制酸剂缓解,急性阑尾炎,中腹,隐痛伴阵发性加剧,数小时后转右下腹痛,胆囊炎、胆结石,右上腹部,隐痛，并向右肩部,放射,进食脂肪,餐后加剧,急性胰腺炎,中上腹,持续性剧痛,饱餐后突,然发作,伴 随 症 状,1.,腹痛伴发热、寒战者显示有炎,症存在，见于急性胆囊炎、急,性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓,肿、也可见于腹腔外疾病。,2.,腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾,病有关。,3.,急性溶血性贫血也可出现腹痛,与黄疸。,伴 随 症 状,1.,腹痛伴休克，同时伴贫血者可,能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或,异位妊娠破裂）,2.,腹痛伴休克，无贫血者可能是,胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭,转、急性出血坏死性胰腺炎。,伴 随 症 状,腹腔外疾病,：,也可伴有腹痛与休克,如,心肌梗塞,肺炎,伴 随 症 状,腹痛伴呕吐者提示食管、胃肠疾病，呕吐量大提示胃肠道梗阻。,腹痛伴反酸、嗳气：胃十二指肠溃疡、胃炎。,腹痛伴腹泻：消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。腹痛伴血尿：泌尿系结石。,问 诊 要 点,腹痛的起病情况,腹痛的性质和严重程度,腹痛的部位,腹痛的时间,腹痛的伴随症状,腹痛与年龄、性别、职业的关系,既往病史,小 结,腹痛的分类,腹痛的发病机制,腹痛的临床表现,思考题,牵涉痛的定义及临床意义是什么？,腹痛的分类及常见原因有哪些？,腹痛及常见腹痛疾病的临床特点有哪些？,黄 疸,jaundice,长治医学院和平医院,张梅香,定义,血清中,总,胆红素,浓度,增高,达,34.2,mol/L,以上,(2.0,mg/dl,），皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，临床出现黄疸。,血清中,总,胆红素,浓度,增高,在,17.1-34.2,mol/L,（,10-2.0,mg/dl,）之间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸。,黄疸是症状，也是体征。,血清胆红素正常值,总胆红素,(,TB,),1.7-17.1,mol/L,(0.1-1.0mg/dl),结合胆红素（,CB,）,0-3.42,mol/L(0-0.2mg/dl),非结合胆红素（,UCB,）,1.7-13.68,mol/L(0.1-0.8mg/dl),(,CB/TB,肝细胞的处理能力,以,UCB,升高为主的黄疸,溶血性黄疸,血,胆红素 （,UCB,）,肝,胆红素葡萄糖醛酸酯,(,CB,),肠,尿胆原,肠道 肾,粪胆素 尿胆素,临床表现,黄疸：轻度，呈,浅柠檬色,急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及血红蛋白尿,（尿呈酱油色），严重的可有急性肾功能衰竭,慢性溶血：脾肿大,贫血：苍白、乏力、头昏,实验室检查,血清,TB,升高，以,UCB,为主，,CB,基本正常；,CB/TB,30-40%,凡登白实验呈,直接或双向,加速反应,尿中结合胆红素,定性试验,阳性,尿中尿胆原可增高，但在疾病高峰，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如,粪中尿胆原含量视肝内淤胆程度而定，可正常或减少或缺如,不同程度的肝功能损害,胆汁淤积性黄疸,病因和分类,肝内胆汁淤积性,肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、华枝睾吸虫病,肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸,肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致,胆汁淤积性黄疸,发病机制,:,机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，,胆汁中的胆红素反流入血中,胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致,胆道内胆盐沉淀与胆栓形成,胆汁淤积性黄疸,发病机制,:,红细胞,血红蛋白,胆红素（,UCB,）,胆红素葡萄糖醛酸酯,(,CB,),胆汁淤积性黄疸,肝脏,胆红素葡萄糖醛酸酯,(,CB,),细胆管,胆管,肠道,血,胆红素葡萄糖醛酸酯,(,CB,),肠道 尿胆原 尿胆红素（,+,）,肠肝循环 粪胆素 尿胆素,临床表现,黄疸：,暗黄色甚至黄绿色,心动过缓,皮肤搔痒,（因胆盐和其胆汁成分反流入体循环内，刺激皮肤周围神经末梢所致）,粪色浅甚至白陶土色,尿色深,实验室检查,血清,TB,升高，以,CB,升高为主,CB/TB,50-60%,凡登白实验呈,直接,反应,尿胆红素试验阳性,尿胆原及粪胆素减少或缺如,血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高,三种黄疸实验室检查的区别,溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性,TB,增加 增加 增加,CB,-,增加 明显增加,CB/TB,30-40%50-60%,尿胆红素,-+,尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失,肝功能 正常 损伤 可损伤,先天性非溶血性黄疸,肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性缺陷,Gilbert,综合征肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍,葡萄糖醛酸转移酶不足,使,非结合胆红素,增高,肝功能正常,胆囊显影良好,肝活组织检查无异常,Crigler-Najjar,综合征,肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶,非结合胆红素,明显增多,由于血中非结合胆红素很高，可产生核黄疸（,nuclear jaundice),，见于新生儿,Roter,综合征,肝细胞摄取非结合胆红素障碍,肝细胞排泄结合胆红素障碍,非结合、结合胆红素,均增高,肝活组织检查正常,Dubin-Johnson,综合征,肝细胞对某些阴离子排泄障碍,肝细胞对结合胆红素排泄障碍,结合胆红素,增高,口服法胆囊造影常不显影,肝脏,外观呈,绿黑色,，活检见肝细胞内有特异的棕褐色素颗粒,伴随症状,伴随症状对诊断有重要意义,发热,上腹痛,肝肿大,胆囊肿大,脾肿大,腹水,伴随症状,伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病,伴上腹剧痛：胆道结石,(Charcot),、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌,伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌,伴随症状,伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌,伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤,伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌,辅助检查,B,超：观察肝胆脾胰的大小、形态，及有无占位，有无结石,X,线检查：腹部平片可发现胆道钙化结石；胆道造影可发现胆道结石影、胆囊收缩功能及胆道有无扩张,ERCP,（经十二指肠镜逆行胰胆管造影）：可区分肝内或肝外胆管阻塞部位，可直接观察壶腹部与乳头部有无病变及胰腺有无病变,辅助检查,PTC,（经皮肝穿刺胆管造影）：可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞部位、程度及范围有所了解,放射性核素检查,:,198,金，,99,锝，,131,碘,-,玫瑰红,CT,：对鉴别肝、胆、胰等疾病引起的黄疸有较好的帮助,肝穿刺活检及腹腔镜：对疑难黄疸病例的诊断有重要帮助,MRI,（磁共振成像,):,对良性肿瘤的鉴别比,CT,为优,问诊要点,确定有否黄疸,黄疸的起病,黄疸的时间与波动情况,黄疸伴随症状,黄疸对全身健康的影响,思考题,试述自身免疫性溶血性贫血引起黄疸的特点,肝硬化患者黄疸的实验室检查特点,因胆总管结石导致完全梗阻的临床表现特点（症状、体征和实验室检查）,直接和间接胆红素的区别,溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的鉴别,名词解释：黄疸；隐性黄疸；,Dubin-Johhson,综合征；胆红素的肠肝循环,Jaundice,Scleral icterun;serum total bilirubin;Unconjugated bilirubin;conjugated bilirubin,Senescent red blood cell;hemoglobin;heme;bilirubin;urobilirogen;urobilin,Reticuloendothielial system;albumin;glucuronic;distal ileum/colon,protein ligandin Y/Z,Jaundice,Hemolytic jaundice;hepatocellular jaundice;cholestetic jaudice;inherted nonhemolytic jaundice,Van de Bergh reaction,hyperbilirubinemia,病例分析,TB,160.3,umol/L,;CB,114.9,umol/L,;,AKP,344,(42-140)U/L,;,-GT,268,(8-58)U/L,;LDH 261,(114-240)U/L,ALT,42,(0-75)U/L,;AST,234,(0-40)U/L,TP,62,(60-80)G/L,;Albumin,23.5,(35-55)G/L,CB/TB,0.7168,腹水,Albumin,5.4,G/L,;SAAG,18.1,G/L,病例分析,女性,57,岁,主述：腹胀、腰围增大、尿少,1,月余,过去史：无肝炎或血吸虫感染史,体检：巩膜黄染；移动性浊音（,+,）,MRI:,肝硬化，肝内弥漫性大片异常信号灶,谢 谢,Thank you,