非小细胞性肺癌的临床诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,非小细胞肺癌的诊断,崔节达,小细胞性肺癌,：,包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。典型的小细胞癌细胞小，,圆形或椭圆形，类似于淋巴细胞。燕麦细胞型和中央型可能起源于神经外,胚层的,Kulchitsky,细胞或嗜银细胞，细胞质内含有神经内分泌颗粒，具有,内分泌和化学受体功能，能分泌,5-,羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类,物质，可引起类癌综合症。常为于肺中心部。,非小细胞性肺癌,：,1,、,腺癌：典型的腺癌呈腺管或乳头状结构，细胞大小比较一致，圆形或,椭圆形，胞质丰富，常含有粘液，核大，染色深，常有核仁，,核膜比较清楚。腺癌倾向于管外生长，但也可循泡壁蔓延，常,在肺边缘部形成直径,2-4cm,的肿块，早期即可侵犯血管、淋巴管,，常在原发瘤引起症状前即已转移。,2,、鳞癌：典型的鳞癌显示细胞角化、角化珠形成和细胞间桥。这些特征,在分化好的肿瘤中明显而在分化差的肿瘤中呈局灶性。电镜检,查胞质中有角蛋白中间丝，癌细胞间有大量桥粒和张力纤维束,相连接。鳞癌倾向于管腔内生长，早期常引起支气管狭窄导致,肺不张或阻塞性肺炎。,3,、大细胞癌：未分化的细胞癌，细胞较大，但大小不一，常呈多角形或,不规则形，呈实性巢状排列，常见大片出血性坏死。细胞核较,大，核仁明显，胞质量中等，核分裂象常见。,4,、腺鳞癌类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌等。,内窥镜检查,4,临床表现,1,体格检查,2,实验室及其他检查技术,5,疾病诊断,影像学检查,3,临床表现,1,肺癌早期可无明显症状（,35.0%,），当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：,(1),刺激性干咳（,45.2%,）。,(2),痰中带血或血痰（,15.7%,）。,(3),发热（,4.7%,）。,(4),胸痛,（,2.9%,）。,(5),气促或喘鸣。（,6,）体重减轻。当呼吸道症状超过,2,周，经对症治疗不,能缓解，尤其是痰 中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌,存在的可能性。,2.,当肺癌侵及周围组织或转移时（最常转移：脑、骨肝、肾上腺），可出现如下症状：,(1),肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。,(2),肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。,(3),肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。,(4)Horner,综合症：肺尖部肺癌可侵入和压迫颈交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩,小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。也常有肿瘤压迫臂丛神经，造成以腋下为,主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，夜间尤甚。,（,5),近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的,可能。,(6),持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。,(7),右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升,高应考虑肝转移的可能。,(8),皮下转移时可在皮下触及结节。,体格检查,1,多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。,2,患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性关节,疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。,3,临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、,Horner,征、,Pancoast,综合征等提示局部侵犯及转移的可能。,4,临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨,上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。,影像学检查,肺癌的影像检查方法主要包括：,X,线胸片、,CT,、磁共振成像,(MRI),、超声、正电子发射计算机断层扫描,(PET-CT),等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。,1,、胸部,X,线检查：胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法。中央型肺癌中，可见支气管阻塞征象，阻塞不完全时呈现段、叶局限性气肿，阻塞完全时表现段、叶不张，肺不张伴有肺门淋巴结肿大时，下缘可表现为倒,S,状影像。周围型肺癌中，可见圆形或类圆形高密度影，边缘常呈分叶状，伴有脐凹或细毛刺。,2,、胸部,CT,检查：胸部,CT,能够显示许多在,X,线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检出早期周围型肺癌，可清晰的显示肿瘤分叶、边缘毛刺、胸膜凹陷症，支气管充气征和空泡征，甚至钙质分布类型。对于肺癌初诊患者胸部,CT,扫描范围应包括双侧肾上腺。,3,、,MRI,检查：与,CT,相比，在明确肿瘤与大血管之间关系上有优越性。,MRI,特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强,MRI,应作为肺癌术前常规分期检查。,MRI,对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用。,4,、超声检查：主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查；超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。,5,、,PET-CT,：对肺癌的敏感度可达,95%,，特异性可达,90%,，是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。,内窥镜检查,1,、支气管镜检查：支气管镜检查技术是诊断中央型肺癌最常用的方法，刷检诊断率可达,92%,，活检诊断率可达,95%,。虽然与,CT,相比，创伤较大，但不仅可以明确病灶形态和病理诊断，而且可以发现早期隐性肺癌及发现气管、支气管等的异常情况，对提高肺癌早期阳性诊断率和选择正确治疗方式提供重要依据。,2,、针吸细胞学检查：可以穿刺气管或支气管旁的淋巴结和肿块，有助于肺癌诊断和淋巴结分期。对术者要求较高，不作为常规推荐的检查方法。,3,、纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。,4,、胸腔镜检查：可以准确地进行肺癌诊断和分期，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶楔形切除，可达到明确诊断及治疗目的。,实验室及其他检查技术,1,、,(1),血常规检测；,(2),肝肾功能等检测及其他必要的生化检查；,(3),如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需进行必要的凝血功能检测。,2,、痰细胞学检查：,3,次以上，可使中央型肺癌诊断率提高到,80%,，周围型肺癌提高到,50%,。,3,、胸腔穿刺术：胸腔穿刺术可以获取胸腔积液，进行体液细胞学检查。,4,、胸膜活检术：对于诊断不明的胸腔积液，胸膜活检可以提高阳性检出率。,5,、,CEA,，,CA19-9,，,CA12-5,对非小细胞肺癌的诊断与病情检测有一定的参考价值。,6,、,cyfra21-1,：目前是临床上检测非小细胞肺癌的首选标志物，属于细胞角蛋白,19,片段，是一种可溶性酸性多肽。当癌细胞发生凋亡时，激活蛋白酶能够促进细胞角质蛋白的分解，从而使得机体血清中的,cyfra21-1,水平升高，具有较高的辅助诊断价值。,7,、,TTF-1,：可以鉴别原发性与继发性的肺腺癌。它是,Nkx2,基因家族中的一个包含同源结构域的核转录蛋白，可表达于胚胎性及成熟的肺及甲状腺组织。,TTF-1,在原发性肺腺癌（非粘液性）组织中的表达率为,70,-100,，除了肺转移性甲状腺癌,TTF-1,阳性，几乎所有转移到肺的腺癌均,TTF-1,阴性。,8,、,EGFR,（表皮生长因子受体）的测定：,EGFR,通常存在于上皮细胞的表面，并且通常在各种人类恶性肿瘤中过度表达。,EGFR,活化突变在肺癌患者适当的治疗选择中是非常重要的因素。,EGFR,突变，尤其是,19,号外显子缺失、,21,号外显子（,L858R,，,L861,）、,18,号外显子（,G719X,，,G719,）和,20,号外显子（,S768I,）突变，与,EGFR,类酪氨酸激酶抑制剂敏感性高度相关。西方的肺腺癌病人中，约,10%,存在,EGFR,突变，但在亚洲人中,EGFR,突变率可高达,50%,，,EGFR,突变好发于女性、不吸烟及非粘液性腺癌病人。强烈建议所有的倾向于腺癌的非小细胞癌进行,EGFR,测定。,小结：,非小细胞性肺癌,临床症状，体格检查,血常规、肝肾功能等生化检查，凝血等,CEA,、,CA19-9,、,CA12-5,、,cyfra21-1,等，腺癌后行,EGFR,检验指导用药,胸部,X,线（,79%,）、胸部,CT,（周围型肺癌）（,89%,）、,MRI,痰脱落细胞学检查、胸水体液细胞学检查,纤维支气管镜检查（中央型肺癌）（,92%,）,Thank U,