非小细胞肺癌-指南解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,15,Time(months),0,5,10,20,25,Progression-free,suvival(%),Number at risk,4.6,13.1,Drug A(N=82),Drug B plus C(N=72),HR=0.16(95%CI=0.10-0.26),Log-rank p0.0001,100,80,60,40,20,0,Drug A,82,70,51,20,10,2,Drug B plus C,72,36,26,10,5,1,非小细胞肺癌,NCCN,临床实践指南,（,version 4.2016),肿瘤科 许耀灿,（,2016,年,3,月）,要点,肺癌筛查,各种分期的治疗选择,放疗,小分子靶向治疗,化疗,免疫治疗,病理学评估（免疫组化）,1.,肺癌筛查的重要性,85%-90%,的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟所致,和吸烟者生活在一起（吸二手烟）人群罹患肺癌的风险上升,20%-30%,针对高危人群，每年,LDCT,可降低,20%,肺癌,死亡率（不推荐胸片）,The National Lung Screening Trial(NLST),Aberle DR,Adams AM,et al.N Engl J Med,2011,；,365:395-409,高危组人群：,年龄,55-74,岁，吸烟史,30,包年，戒烟,8,mm,实性,或部分实性结节，做,PET/CT,。如果肺癌可能性低，,3,个月后行,LDCT,；,怀疑肺癌，行活检或手术。,肺结节评估,10,mm,非实性,结节，影像学监测随访,10,mm,非实性,结节，,3-6,个月内,LDCT,。稳定时，,6-12,个月,LDCT,、活检、手术；,增大时，手术。,肺癌,LDCT,筛查利弊,2.,分期治疗,I A,期：,观察；如切缘阳性，再次手术（首选）,/,放疗（,2B,）,IB-II A,期（,T2bN0,）,：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）,/,放疗（,2B,）。（高,危患者行,辅助化疗,）,【IB,期以上（即直径,3cm,或有淋巴结转移等）推荐,行,脑,MR,】,高危因素,包括：,T4cm,、,Nx,、低分化或神经内分泌肿瘤、楔形切除、脏层胸膜受累,其余,II,期,：化疗（,I,类）；如切缘阳性，再次手术,+,化疗,/,放化疗。,I,期、淋巴结阴性的,II,期（,T1-3N0,），尤其是,I,期（,T1-2aN0,）,患者，如无法手术，,推荐,立体定向消融放疗（,SABR,）,辅助化疗分界线,2.,分期治疗,IIIA,期（,T1-3N2,，,T3N1,）,：化疗（,I,类）,+/-,辅助放疗,（,N2,时）；如切缘阳性，放,化疗。,IIIA,期（,T4N0-1,）,：可能可切除，术前同步放化疗,-再次评估手术的可能性，如能,手术则行手术,+,化疗，否则行根治性放疗,+,化疗。不可切除，行根治性同步放化,疗。,IIIB,期,：根治性同步放化疗。（临床诊断,III,期时，纵膈镜、胸腔镜、,EUS,、,EBUS,、,穿刺活检、锁骨上淋巴结活检进一步确认分期价值较大）,可行手术患者，术前均推荐行,PET/CT,根治手术分界线,2.,分期治疗,IV,期,特殊情况,M1a,对侧肺（孤立肺结节）：如皆可治愈，按双原发肺肿瘤治疗。,M1b,脑转移,(,有限病灶）：手术切除,+WBRT,，或,SRS+WBRT,肾上腺,放疗,无法手术：,I,期（,SABR,）,II-III,期 同步放化疗,IV,期姑息性放疗,辅助放疗（切缘阳性、,N2,）,新辅助放疗（,III,期、肺上沟肿瘤）,无法手术,I,期的高危患者,【,老年,(,75,岁）、肺功能差等无法耐受肺叶切除,】,，立体定向消融放疗（,SABR,），肿瘤控制率、总生存率与肺叶切除、亚肺叶切除术相似,Shirvani et al.int j radiat oncol biol phys 2012;84:1060-1070,3.,放疗,无法手术：,I,期（,SABR,）,II-III,期 同步放化疗,IV,期姑息性放疗,辅助放疗（切缘阳性、,N2,）,新辅助放疗（,III,期、肺上沟肿瘤）,无法手术,II-III,期患者同步放化疗,Auperin et al.JCO 2010;28:2181-2190,3.,放疗,无法手术：,I,期（,SABR,）,II-III,期 同步放化疗,IV,期姑息性放疗,辅助放疗（切缘阳性、,N2,）,新辅助放疗（,III,期、肺上沟肿瘤）,辅助放疗（历史演变）,Stewart,et al,.The Lancet,1998,；,352:257-263,辅助放疗,N2,才推荐，,辅助化疗后进行,Lally,et al,.JCO,2006,；,24:2998-3006,辅助放疗,Robinson,et al,.JCO,2015,；,33:870-876,mOS,40.7,vs,45.2,months,（淋巴结分期为,N2,）,3.,放疗,无法手术：,I,期（,SABR,）,II-III,期 同步放化疗,IV,期姑息性放疗,辅助放疗（切缘阳性、,N2,）,新辅助放疗（,III,期、肺上沟肿瘤）,新辅助治疗（化疗）,IA-IIIA,期不是很推崇,Pisters,et al.,JCO,2010,；,28:1843-1849,4.,小分子靶向治疗,EGFR,一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼,二线：（阿法替尼）、,Osimertinib,ALK,一线：克唑替尼,二线：色瑞替尼、艾乐替尼,Wu,et al.JSMO 2011,Mitsudoml,et al.JJCO 2010,腺癌中的驱动基因,腺癌,EGFR,突变率在亚洲人群高达,50%,，而在西方国家为,10%,；在,女性、不吸烟、非粘液性腺癌（前称,BAC,）、乳头状腺癌,突变率更高。,TKI,原发耐药与,KRAS,突变有关，继发耐药与,EGFR,激酶结构域第二位点突变（如,T790M,）、替代激酶扩增（如,MET),、,NSCLC,到,SCLC,组织学转化等有关,4.,小分子靶向治疗,EGFR,一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼,二线：（阿法替尼）、,Osimertinib,ALK,一线：克唑替尼,二线：色瑞替尼、艾乐替尼,一线,EGFR-TKI,的研究结果,Mok,et al.N Engl J Med 2009;361:947-57.,Mitsudomi,et al.,Lancet Oncol 2010;11:12128.,Zhou,et al.,Lancet Oncol 2011;12:73542,.,Rosell,et al.,Lancet Oncol 2012;13:23946,.,Sequist,et al.JCO 2013 31:3327-3334,临床试验,吉非替尼,含铂双药化疗,IPASS,EGFR+,：,ORR 71.2%,EGFR-,：,ORR 1.1%,47.3%,23.5%,WJTOG3405,EGFR+,：,mPFS 9.2,个月,6.3,个月,厄洛替尼,OPTIMAL,CTONG-0802,EGFRmPFS 13.1,个月,4.6,个月,EURTAC,EGFR+,：,mPFS 9.7,个月,5.2,个月,阿法替尼,LUX-Lung 3,ALL,：,11.1,个月,EGFR+,：,13.6,个月,6.9,个月,6.9,个月,一线,二线或二线以上,一线,靶向进展是否继续该靶向药,阿法替尼临床研究汇总,4.,小分子靶向治疗,EGFR,一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼,二线：（阿法替尼）、,Osimertinib,ALK,一线：克唑替尼,二线：色瑞替尼、艾乐替尼,4.,小分子靶向治疗,LUX-Lung 8,研究：,阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）,Soria,et al.Lancet Oncol 2015,Soria,et al.Lancet Oncol 2015,4.,小分子靶向治疗,LUX-Lung 8,研究：,阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）,Osimertinib,（,AZD9291,，,tagrisso,）：对,T790M,有效。,缓解率,51%,61%,mPFS,9.6,个月,21%,mPFS,2.8,个月,Jnne,et al.,N Engl J Med 2015;372:1689-99.,4.,小分子靶向治疗,EGFR,一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼,二线：（阿法替尼）、,Osimertinib,ALK,一线：克唑替尼二线：色瑞替尼、艾乐替尼,Crizotinib,：二线治疗,ALK,阳性,NSCLC,（,I,期临床研究）,Camidge,et al.Lancet Oncol 2012 Oct;13(10):1011-1019.,ORR,60.8%,（,87/143,）,mPFS,9.7,个月,Crizotinib,：二线治疗,ALK,阳性,NSCLC,（,III,期临床研究）,Shaw,et al.N Engl J Med 2013;368:2385-94.,克唑替尼,培美曲塞或多西他赛,ORR,65%,20%,mPFS,7.7,个月,3.0,个月,Crizotinib,：一线治疗,ALK,阳性,NSCLC,（,III,期临床研究）,Solomon,et al.N Engl J Med 2014;371:2167-77.,克唑替尼,培美曲塞联合顺铂或卡铂,ORR,74%,45%,mPFS,10.9,个月,7.0,个月,4.,小分子靶向治疗,EGFR,一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼,二线：（阿法替尼）、,Osimertinib,ALK,一线：克唑替尼,二线：色瑞替尼、艾乐替尼,Ceritinib,临床研究,Shaw,et al.N Engl J Med 2014;370:1189-97.,ORR,58%,，,mPFS,7.0,个月,Alectinib II,期临床研究,Qu,et al.JCO 2016;34:661-668.,Shaw,et al.,Lancet Oncol 2016;17:23442,.,研究,1,研究,2,ORR,50%,48%,mPFS,8.9,个月,8.1,个月,PR,患者的中位,DOR,11.2,个月,Qu,et al.JCO 2016;34:661-668.,Shaw,et al.,Lancet Oncol 2016;17:23442,.,研究,1,研究,2,CNS,患者,CR 43%,ORR 57%,DCR 83%,CR 25%,ORR 75%,DCR 100%,5.,化疗,辅助化疗。,新辅助化疗（,III,期、肺上沟肿瘤）,同步化疗,姑息化疗,Strauss GM,et al.,JCO,2008,；,26:5043-5051,4cm,80%,和肾脏显著表达）。,1,、,NSE,（神经元特异性烯醇化酶）、,CgA,（嗜铬素）、,Syn,（突触素）,提示神经内分泌肿瘤，如类癌（,100%,）、,SCLC,（,75%,）。,2,、粘液型,BAC,可能表现为异常的免疫表型：,TTF-1-,，,CK7,、,CK20+,转移瘤结果：,CK20+,阳性可提示胃肠道肿瘤转移；,CK7+CK20-,阳性可提示肺癌、乳腺癌、卵巢癌等转移；,CK7+CK20-TTF-1+,提示肺腺癌或肺小细胞癌转移；,CK7+CK20-Napsin A+,提示肺腺癌转移；,CK7+CK20-TTF-1-/Napsin A-,提示乳腺癌转移。,知识点,1,、二手烟的危害,肺癌高危人群,LDCT,筛查的意义,肺结节的评估,2,、,辅助化疗、放疗的适应征,3,、,I,期根治性放疗的疗效,4,、小分子靶向治疗的进展,5,、免疫治疗的进展,6,、（不同原发灶）病理免疫组化的鉴别诊断,2017,年将启用新版肺癌分期,