药物性肾损伤ppt课件.pptx

Click to edit Master text styles,#,Click to edit Master title style,Drug induced kidney disease(DIKD),药物性肾损伤,2017-08-17,由,药物,引起的,肾脏,结构或功能的损害，临床表现称为药物性肾损害，主要表现为肾毒性反应、过敏反应、肾血流动力学改变和尿路机械性阻塞。,定 义,社区,AKI,患者,30,个每,10,万人（需,透析,）、,522,个每,10,万人,（不需透析,）,其中接近,20%,来源于药物性肾损伤,住院,AKI,患者,22%,成年人和,34%,儿童,30%,重症患者（四分之一有经历肾毒性医疗暴露）,药物与,26%,住院患者,AKI,相关,流行病学,占体重,0.4%,的肾脏，每分钟承受,25%,血液,肾脏血流丰富,细胞表面积大,内皮细胞和肾小管上皮细胞,药物,性抗原,-,抗体复合物、毒性物质,逆流倍增系统,浓缩尿液同时也浓缩了药物,在肾脏耗氧量大,代谢活性高，酶系统活跃，耗氧量增加,，易,受缺血、缺氧以及代谢抑制物的损害,潜在肾脏疾病,大于,60,岁,女性,低白蛋白,糖尿病,心脏疾病,血管内容量不足,使用多个肾毒性药物,肾的因素,其他因素,患者因素,肾脏药物,暴露,直接,肾毒性,免疫,效应,肾毒性药物,的组合使用,尿液,中不溶物产生,细胞,内毒素浓度上升（转运体抑制）,药物的肾毒性,急性肾损伤（,AKI,）为肾损伤出现于用药后七天内,急性肾脏,疾病（,AKD,）肾损伤出现于用药后,7-90,天内,慢性肾脏,病（,CKD,）为用药,90,天后出现的肾脏损伤,使用,KDIGO,定义,药物暴露后出现的肾损伤可以分为急性,(1-7,天,),，亚,急性,(,8-90,天,),和慢性,(,90,days),药物引发肾毒性时长,急性肾损伤,的诊断标准,肾小管上皮细胞变性坏死,急性肾小管坏死,ATN,渗透性肾病,以免疫机制介导的肾小管,-,间质炎症反应为主,急性间质性肾炎,AIN,慢性间质性肾炎,CIN,不溶性钙盐在肾小管沉积,肾钙质沉着症,某些药物在肾小管内结晶造成肾小管内阻塞及肾小管,-,间质炎症反应,结晶性肾病,药物引起肾损害的机制,肾前性因素,血管收缩,两性霉素、环孢素、他克莫司,肾性因素,肾小球血流动力学改变,ACEI、ARB、NSAIDs,剂型肾小管细胞毒性,氨基糖苷类、头孢菌素、利福平、两性霉素、喷他脒、,NSAIDs,、造影剂、膦甲酸、替诺福韦、阿德福韦、西多福韦、地达诺新、拉米夫定,急性间质性肾炎,青霉素、磺胺类、利福平、头孢菌素、环丙沙星、苯妥英、,NSAIDs,、磺胺类利尿剂、,PPIs,、依法韦仑,渗透性肾病,甘露醇、免疫球蛋白、右旋糖酐,肾后因素,结晶沉积,阿昔洛韦、甲氨蝶呤、磺胺类、茚地那韦,横纹肌溶解,他汀类、海洛因、乙醇、摇头丸、可卡因,adverse drug reaction bulletin 2007 245:939-942,根据肾结构区分,药物类别,药物,肾毒性,抗菌药物,氨基糖苷类,急性肾小管坏死,-,内酰胺,急性间质性肾炎,头孢菌素,急性肾小管坏死,喹诺酮类,急性间质性肾炎，晶体肾病,利福平,急性间质性肾炎,磺胺类,急性间质性肾炎，晶体肾病,万古霉素,急性间质性肾炎,羧苄青霉素,代谢性碱中毒,青霉素,G,肾小球性肾炎,喷他脒,急性肾小管坏死,四环素,急性肾小管坏死,抗精神病,氟哌啶醇,横纹肌溶解,锂剂,慢性间质性肾炎，肾小球肾炎，横纹肌溶解症,抗惊厥药,苯妥英,急性间质性肾炎，尿崩症,抗高血压,ACEI,急性肾损伤,ARB,急性肾损伤,抗,风湿性姚,青霉胺,肾病综合征,抗病毒,阿昔洛韦,急性间质性肾炎，晶体肾病,茚地那韦,急性间质性肾炎，晶体肾病,更昔洛韦,晶体肾病,精神兴奋剂,甲基苯丙胺,横纹肌溶解,降,脂药,他汀类,横纹肌溶解,降尿酸,丙磺舒,水晶肾病，肾病综合征,别嘌呤醇,急性间质性肾炎,止痛药,萘普生,急性和慢性间质性肾炎，急性肾小管坏死，肾小球肾炎,对乙酰氨基酚,慢性间质性肾炎，急性肾小管坏死,阿司匹林,慢性间质性肾炎,苯那西丁,慢性间质性肾炎,J Renal Inj Prev.2015;4(3):57-60,根据药物类别区分,药物类别,药物,肾毒性,镇静催眠药,苯二氮卓类,横纹肌溶解,造影剂,造影剂,急性肾小管坏死,抑酸药,兰索拉唑,急性间质性肾炎,奥美拉唑,急性间质性肾炎,泮托拉唑,急性间质性肾炎,雷尼替丁,急性间质性肾炎,西咪替丁,急性间质性肾炎,碳酸酐酶抑制剂,乙酰唑胺,近端肾小管性酸中毒,双膦酸盐,帕米膦酸酸,肾小球肾炎,免疫抑制,环孢菌素,急性肾小管坏死，慢性间质性肾炎，血栓形成，微血管病变,他克莫司,急性肾小管坏死,麻醉止痛剂,可卡因,横纹肌溶解,美沙酮,横纹肌溶解,利尿剂,呋塞米,急性间质性肾炎,噻嗪类,急性间质性肾炎,抗组胺,苯海拉明,ARB,抗肿瘤,顺铂,慢性间质性肾炎,环磷酰胺,出血性膀胱炎,干扰素,肾小球肾炎,甲氨蝶呤,晶体肾病,丝裂霉素,C,血栓性微血管病变,抗真菌,两性霉素,B,急性肾小管坏死，远端肾小管性酸中毒,抗抑郁药物,阿米替林,横纹肌溶解,抗血小板,氯吡格雷,血栓性微血管病,激素,皮质激素,代谢性碱中毒，高血压,肌松药,奎宁,血栓性微血管病,磺脲类,氯磺丙脲,低钠血症，综合征,ADH,分泌不良,J Renal Inj Prev.2015;4(3):57-60,根据药物类别区分,其他诊断,尿中的,N-,乙酰基,-,D-,氨基葡萄糖苷酶,-,谷氨酰转肽酶,谷胱甘肽,S-,转移酶,和,IL-18,是近段小管损伤的标记物,KIM-1,，缺血性肾小管坏死,(ATN),中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白,(,NGAL),缺血性肾损伤,一般,GFR,的降低导致的,Scr,和,BUN,的升高,肾小管功能的改变不伴随肾小球滤过功能的改变,症状,特别是门诊患者可能会有乏力、厌食、呕吐、呼吸短促或水肿表现,体征,使用,放射造影剂、,NSAIDs,和,ACEIs,患者早期毒性症状为,降低的尿量导致液体过载和高血压,近端肾小管损伤：代谢性酸中毒伴有尿高碳酸氢钠,，尿,糖,;,并且由于尿损失增加而导致血清磷酸盐，尿酸，钾和镁降低,远端肾小管损伤：不能最大限度地浓缩尿液导致的多尿，尿液酸化障碍引起的代谢性酸中毒和钾分泌受损的高钾血症,实验室检查,肾功突然降低定义为,48h,内,Scr,升高,0.3mg/dl(27mol/L),，,7,天内与基线值相比升高,1.5,倍，尿量降低,0.5ml/kg/h,超过,6h,临床表现,1.,药物暴露至少先于肾损伤出现前,1,天,2,.,对于怀疑引起肾损的药物具有根据作用机制、代谢和免疫原性的生物学可靠性,3,.,在药物暴露期间,完整的数据（包含但不限于并发症，增加的肾损害暴露，手术操作，血压和排尿量）以,考虑伴随的风险和其他肾毒性剂的暴露。,4.,归因药物与临床表现之间,关系的强度应以药物暴露持续时间，满足,的主要和次要标准,的程度以及损伤的时间过程为依据。,建议,Scr,为发生,药物性肾损伤,90,内最低值作为参考值，,对于药物引发的,CKD,，建议超过,90,天的,Scr,作为参考值,如何判断药物与肾损伤相关,预防,药物肾损伤的原则,认清潜在肾毒性药物和增加肾毒易感性的风险因素,避免或停止使用肾毒性物质物质,根据肾功能精确的调节药物剂量,小心并充分的水化保证高尿流速,肾小管表皮细胞损伤,血流动力学介导的肾损伤,阻塞,性,肾损伤,肾钙质沉着症,肾结石,肾小球疾病,肾小管间质性肾炎,肾血管炎、血栓和胆固醇栓子,临床类型,肾小管,表皮细胞损伤,急性肾小管坏死,氨基糖苷,类,放射造影,剂,顺,铂、卡铂,两性霉素,B,环孢,素、他克莫司,阿德福韦、西多福韦、替诺福韦,喷他脒,膦,甲酸,唑来膦酸,渗透性肾病,甘露醇,右旋糖酐,静注免疫球蛋白,ATN,是最常见的药物性肾脏损害，通常表现近端小管和远端小管上皮细胞的变性、坏死，包括肾小管肿胀、刷状缘脱落、空泡形成、细胞核增大及多形核、细胞坏死和凋亡,肾小管表皮细胞,损伤,-,急性肾小管坏死（,ATN,）,Perazella MA Drug-induced nephropathy:an update Expert Opin Drug Saf，2005，4(4):689-706,肾小管,表皮细胞,损伤,-,急性肾小管坏死,-,氨基糖苷,发生率,10-25%,，重症患者,58%,（取决于肾毒性定义、药物,选择,和人群风险因素）,临床,表现,发生于用药,5-7,天后进行性的,Scr,和,BUN,的升高和肌苷清除率的降低，通常尿量正常，停止使用后肾功能通常可完全恢复，少数患者可发生严重,AKI,病理生理学,近端小管表皮细胞高的药物浓度累积，产生活性氧造成线粒体损伤导致细胞凋亡坏死。毒性大小新霉素庆大霉素妥布霉素阿米卡星,风险,因素,剂量过大、与其他肾毒性药物组合使用、患者机体状态,预防,换,用头孢、喹诺酮类抗生素；避免容量不足；限制总剂量；避免共用其他肾毒性药物；使用,硫辛酸、维,E,、和,N,乙酰半胱氨酸等抗氧化剂,处理,停用或调整剂量；停用其他肾毒性药物；保证患者充分水化和血流动力学稳定；可短期使用,RRT,与,病人易感条件相关,预先存在的肾脏疾病,糖尿病,年龄增加,营养不良,休克,革兰氏阴性菌血症,肝病,低蛋白血症,阻塞性黄疸,脱水,低血压,低钾、镁,与肾毒性药物发挥协同效应,环孢素,两性霉素,B,万古霉素,利尿剂,碘化放射造影剂,顺铂,NSAIDs,与氨基糖苷配伍相关：,总累积剂量大,长期治疗,谷浓度超过,2mg/L,的,最近氨基糖苷治疗史,氨基糖苷的危险因素,肾小管,表皮细胞,损伤,-,急性肾小管坏死,-,氨基糖苷,发生率,2%,（肾功正常）,-17%,（肾功受损），重症患者,23-50%,（取决于肾毒性定义、使用药物和人群风险因素）,临床,表现,发生于用药,1-2,天后，,Scr,峰值在暴露后,3-4,天达到峰值，,7-10,天恢复。高危患者出现不可逆少尿,AKI,常需要透析，分泌尿钠比例低常小于,1%,病理生理学,低血压和血管收缩造成的肾脏缺血（血流降低,25%,，氧分压降低,50%,）和直接肾毒性,风险因素,eGFR,60,、降低肾脏血流（心衰、脱水和低血压），动脉粥样硬化，糖尿病，高剂量造影剂，合用其他肾毒性药物以及改变血流动力学药物（,NSAIDs,和,ACEI),预防,换,用超声、非造影,NMR,和核医学扫描；使用低渗造影剂；充分水化,处理,无特异性治疗，密切监测肌苷、电解质和容量体积,肾小管,表皮细胞,损伤,-,急性肾小管坏死,-,造影剂,干预,推荐,推荐等级,造影剂,最小化造影剂体积,/,剂量,A-1,使用非碘造影剂,A-2,使用低渗或等渗造影剂,A-2,药物,避免同时使用潜在肾毒性药物如,NSAIDs,、氨基糖苷类药物,A-2,等渗,NaCl（0.9%）,在造影剂暴露前,3-12h,开始输注，并,在暴露后,持续输注,6-24h,A-1,根据需要，以,1-1.5,mL/kg/h,灌注调整暴露后维持尿流速率,150,mL/h,在紧急情况下，在使用造影剂前,1,小时开始，以,3 mL/kg/h,开始输注，造影剂暴露后以,1mL/kg/h,持续输注,6,小时,N-,乙酰半胱氨酸,每,12,小时口服,600-1200mg,口服（,PO,），先前开始,4,次（即造影剂暴露前,1,次剂量和暴露后,3,次剂量）,B-1,预防造影剂肾损伤的建议,肾小管,表皮细胞,损伤,-,急性肾小管坏死,-,造影剂,发生率,顺,铂肾毒性可见于,1/3,化疗患者，卡铂毒性低于顺铂,临床,表现,24h,内可出现肾小管重吸收和尿液浓缩受损，引起多尿，,Scr,升高见于给药,72-96,后，峰值出现于,10-14,天后，,21,天开始恢复，剂量依赖并有累积效应，低镁血症。,病理生理学,主要发生在近端小管对顺铂的摄入累积引起信号通路激活引发的细胞损伤坏死,风险因素,大于,65,岁，脱水，既往肾脏疾病，同时使用肾毒性药物，肾脏放疗，大的累积剂量和酗酒,预防,降低剂量和给药频次，与其他化疗药物联合应用，避免同用肾毒性药物，用前高血容量，充分水化，给药期间保证尿量,100-150ml/h,，氨磷汀,处理,随时间和支持治疗部分恢复肾功，密切监测肾功，在纠正低钾和低钙血症前要先纠正低镁血症,肾小管,表皮细胞,损伤,-,急性肾小管坏死,-,顺铂,肾小管,表皮细胞,损伤,-,急性肾小管坏死,-,两性霉素,B,发生率,30-80%,（取决于累积剂量,240mg-5g,）,临床,表现,发生于,给,药累积剂量,2-3g,后，出现非少尿的肾小管钾、钠、镁；尿浓缩受损和远端肾小管酸中毒，肾小管功能紊乱常出现于用药,1-2,周后。,病理生理学,通过和小管表皮细胞膜的麦角甾醇作用引起直接肾毒性；引起入球小动脉收缩引起肾血流量和,GFR,降低，造成缺血性小管损伤,风险因素,大的累积剂量、短输注时间、容量不足、低血钾、老年、同用利尿剂和,万古霉素,、环孢素等其他肾毒性药物,预防,低的阈值：连续,2,天肌苷上升至,2mg/dL,（,177mol/L,）；使用脂质体；限制累积剂量；延长输注时间；患者充分水化（用前和使用时输注生理盐水）；避免同用其他肾毒性药物，,N-,乙酰半胱氨酸（,600mg PO q12h,）,处理,停用并换用其他抗真菌药物，肾功可以部分恢复，用药期间密切监测肾功指标,肾小管,表皮细胞损伤,-,渗透性肾病,常见物质,甘露醇,低分子量右旋,糖酐,羟乙基淀粉,放射造影剂,蔗糖、麦芽糖、丙二醇,临床症状和病理生理学,症状轻微 尿液分析可见肾小管尿蛋白和液泡小管细胞，免疫球蛋白引发,AKI,常出现在2-4,天后至,2,周，毒性由管壁细胞摄入有毒物质引起管壁细胞膨胀，引起阻塞。,风险,因素,大,剂量，既往肾脏病，缺血，老年，同用其他肾毒性药物,血流动力学,介导的肾损伤,通常定义为肾前性,肾脏对血流量敏感,血流量取决于入球小动脉和出球小动脉,肾脏小动脉对血管紧张素（收缩）和前列腺素（入球小动脉扩张）敏感,肾小球,血管紧张素,出球小动脉,入球小动脉,肾小球滤过,肾小管,肾小球,血管紧张素,出球小动脉,入球小动脉,肾小球滤过,肾小管,血流动力学,介导的,肾损伤,-ACEIs,和,ARBs,发生率,25%,充血性心力衰竭的住院患者,临床,表现,Scr,阈值设定为在一到两周内升高后没有稳定且与基线相比升高超过,30%,可停止使用。,病理生理学,在血流量降低时，分泌血管紧张素收缩出球小动脉维持滤过压，,ACEI,和,ARB,类药物降低其血管收缩能力,风险因素,单侧或双侧肾动脉狭窄；有效循环血量不足；液体量不足；肝纤维化伴腹水，其他肾毒性药物，影响调节肾血流药物如,NSAIDs,预防,低剂量短效,ACEI,或,ARB,开始使用，逐渐加量至目标剂量后转为长效制剂，密切监测肾功和血钾,处理,停用或降低利尿剂用量，维持,Scr,在,2-3mg/dl,（,177-265mol/L,）,血流动力学,介导的,肾损伤,-NSAIDs,发生率,美国,每年,50-250,万患者出现非甾体药物引起的肾毒性,临床,表现,NSAIDs,引发的,AKI,一般出现于用药后,2-7,天（特别是服用布洛芬和血容量不足时），尿钠浓度,20mEq/L,和尿钠分数低,1%,病理生理学,在血流量降低时，前列腺素,E,可以拮抗血管紧张素、去甲肾上腺素、内皮素、血管加压素使入球小动脉扩张，而,NSAIDs,拮抗这一过程,风险因素,既往存在肾脏疾病；充血性心力衰竭；液体量不足；肝纤维化伴腹水，其他肾毒性药物，,ACEI,、利尿剂、系统性红斑狼疮，联用,ACEI,时,发生,AKI,风险增加,30%,，当年龄超过,75,岁或伴有肾脏疾病,时,，,AKI,风险,增加超过,60%,预防,识别高危人群，避免使用吲哚美辛及使用较少前列腺素抑制药物，短期小剂量,处理,通常停用后,3-5,天肾功能会恢复,acetaminophen,tramadol,and opioids,血流动力学,介导的,肾损伤,-,环孢素和他克莫司,发生率,非肾脏移植患者,5,年,CKD,发生率,7-21%,（发生,CKD,后死亡风险高四倍）,临床,表现,AKI,一般出现于用药后几天伴随,Scr,升高，以高血压、高血钾、钠储流、肾小管酸中毒，高镁血症为多见，肾活检是最有效区分钙调磷酸酶肾毒性和移植肾排异反应,病理生理学,增加内皮素、血栓素,A2,和肾素系统，降低前列腺素和,NO,，造成入球和出球的不平衡,风险因素,年龄超过,65,岁，大剂量，同用其他肾毒性药物（特别是,NSAIDs,），盐缺乏，利尿剂使用，同时使用有相互作用抑制他克莫司代谢转运增加暴露量的药物,预防,毒性为浓度依赖型可进行治疗药物监测，,CCB,可以拮抗其对肾血管收缩效果,处理,降低剂量或去除产生相互作用的其他药物，每天监测,Scr,和,BUN,阻塞,性,肾损伤,-,药物,结晶肾损伤,发生率,不明（缺少组化确定，损伤多为多种机制，如甲氨蝶呤肾损为直接肾毒性和结晶肾损伤的共同效果）,病理生理学,尿液浓缩时药物或代谢物（如抗病毒药物、磺胺、甲氨蝶呤）直接沉淀或促进释放和沉淀组织降解产物和细胞脱落物，如抗肿瘤药的溶瘤反应，高尿酸血症和管内尿酸结晶（尿液尿酸,:,肌苷,1,诊断，尿酸结晶可以通过充分水化避免）,他汀类药物诱导横纹肌溶解引起管内肌红蛋白的沉淀（特别是与吉非贝齐或烟酸，以及伊曲康唑、红霉素等,3A4,抑制剂合用）,华法林相关肾损伤是由于肾小球出血造成红细胞阻塞肾小管，,CKD,、年龄、糖尿病、高血压和心血管疾病。,其他药物如阿昔洛韦、膦甲酸钙复合物、茚地那韦、高剂量磺胺、甲氨蝶呤、大剂量维,C,、氨苯蝶,啶和环丙沙星也可以引起沉淀梗塞性肾损伤。,预防,充分水化、保持尿量，尿液碱化,肾钙质沉积是一种临床病理状态，其特征在于广泛的肾小管,间质的磷酸钙,晶体沉积，导致明显的管状钙化。,临床常见于高钙血症,和,高钙尿症的情况下（如,甲状旁腺功能亢进，恶性肿瘤，钙或维生素,D,的摄取量,较少）。然而即使没有,高钙血症，也可能,由高血磷和高尿磷症,导致肾钙质,沉积，如接受,口服磷酸钠溶液（,OSPS,）,作为肠道准备的患者,肾钙质沉着症,-,急性磷酸盐肾病,肾钙质沉着症,-,急性磷酸盐肾病,发生率,1/1000-1/5000,临床,表现,AKI,一般出现于用药后几天到数月，远端小管和集合管的磷酸钙沉淀，尿中可观察到少量蛋白，远端肾小管和集合管的磷酸钙沉积而没有肾小球和血管的损伤是剂型磷酸盐肾病的主要特征。,排异反应,风险因素,年龄、基础肾疾病、女性、高血压、糖尿病、高磷酸钠剂量、液体容量不足、使用降低肾血流灌注的药物,肾结石,GFR,通常不降低,肾集合管晶体沉淀而出现痛、尿血、感染以及肾脏损伤，药物诱导的肾结石占肾结石（,1-2%,）,抗逆转录病毒药物、,氨苯蝶,啶是最常见的药物性肾结石（,0.4%,）,磺胺、环丙沙星、阿莫西林、呋喃妥因及含麻黄碱药物（去,甲麻黄碱，伪麻黄,碱和,三聚氰胺）和蛋白酶抑制剂（茚地那韦、阿扎那韦、,奈非那韦等）,肾小球肾病,以蛋白尿（,3.5g/,天,/1.73m2,）伴或不伴,GFR,的下降为特征,免疫,介导,损伤或直接肾毒性,微小病变肾小球,疾病,常见于间质性肾炎和非甾体,药物，也,见于锂剂、帕,米膦,酸和干扰素,非甾,体常见,T,细胞间质性浸润，蛋白尿可以在停止药物后很快恢复，可以在不用激素的情况下几月后完全恢复局灶性节段性肾小球,硬化,局灶,性坏死 海洛因,膜性肾病,肾小球毛细血管拌免疫复合物沉积,金制剂，青霉氨、,NSAID,肾小管,间质性肾炎,急性过敏性间质性肾炎,慢性间质性肾炎,乳头,状坏死,抗生素,利尿剂,神经系统药物,NSAID,s,其他药物,阿昔洛韦,+,B2:E12,乙酰唑胺,卡马西平,阿司匹林,兰索拉唑,氨基糖苷,袢利尿剂,苯妥英钠,吲哚美辛,甲基多巴,两性霉素,阿米洛利氨苯蝶啶,锂,萘普生,奥美拉唑,内酰胺,氯噻酮,丙戊酸,布洛芬,对氨基水杨酸,红霉素,噻嗪类利尿剂,苯巴比妥,二氟水杨酸,苯丙醇胺,乙胺丁醇,吡罗昔康,丙基硫氧嘧啶,茚地那韦,酮洛芬,射线造影剂,利福平,保泰松,雷尼替丁,磺胺,双氯芬酸,苏非拉唑,四环素,佐美酸钠,华法林钠,万古霉素,环氧合酶,-2,抑制,对乙酰氨基酚,别嘌呤醇,干扰素,阿司匹林,硫唑嘌呤,卡托普利,西咪替丁,氯贝丁酯,环孢素,格列本脲,金,过敏性间质性肾炎相关药物,肾小管间质性肾炎,-,急性过敏性,间质性肾炎,肾小管间质性肾炎,-,急性过敏性,间质性肾炎,发生率,2-5%,肾活检（,10-27%,对于不能解释的,AKI,）,临床,表现,症状一般出现于用药,2,周，发热（,27-80%,），板状丘疹（,15-25%,）嗜酸细胞过多（,23-80%,），关节痛（,45,）和少尿（,50,）。,病理生理学,淋巴细胞嗜酸细胞多核中性粒细胞，免疫球蛋白沉积,风险因素,超敏史,预防,无特异性预防方法,处理,糖皮质激素,肾小管间质性肾炎,-,慢性间质性肾炎,-,锂剂,发生率,1%,，,ESRD0.2-0.8%,临床,表现,无症状、多发生于数年，间质纤维化可发生于,5,年，,CKD,常发生于,10-20,年,病理生理学,集合管对抗利尿激素逐渐不敏感,风险因素,锂剂治疗时长、年龄,预防,锂剂浓度尽量低、充分水化、密切监测肾功,处理,停止使用锂剂,肾小管间质性肾炎,-,慢性间质性肾炎,-,环孢素和他克莫司,毒性进展性的,缓慢上升的,Scr,和逐渐降低的肌酐清除率,毒性非剂量依赖,肾小管间质性肾炎,-,慢性间质性肾炎,-,马兜铃酸,发生率,3-5%,临床,表现,轻中度的高血压、轻度蛋白尿、尿糖、,Scr,升高，常出现贫血和肾缩小,病理生理学,DNA,损伤，近端肾小管坏死,预防,减少暴露,药名,毒性成分,龙胆泻肝丸,关木通,排石冲剂,关木通,分清止淋丸,关木通,甘露消毒丹,关木通,复发珍珠暗疮片,关木通,耳聋丸,关木通,当归四逆汤,关木通,玄珠狼疮丸,广防己,冠心苏合丸,青木香,跌打丸,关木通,独活寄生汤,细辛,引起马兜铃肾病的常见中成药和方剂,肾小管间质性肾炎,-,慢性间质性肾炎,-,马兜铃酸,肾小管间质性肾炎,-,肾乳头坏死,-,止痛剂肾炎,发生率,在终末期肾病患者人群发病率,5%,临床,表现,缓慢进展性的肾脏疾病（超过数年），早期难以发现，作为,ESRD,的原因常漏诊，女性更常见，最初胃肠道症状，进展为受损的尿液浓缩能力、排尿困难、无尿、血尿、蛋白尿。随着疾病进展出现高血压、动脉粥样硬化、肾结石、膀胱结石和肾盂肾炎。（长期使用止疼药史，肾萎缩及边缘变化，,Scr,上升至,4mg/dL,（,354,mol/L,），乳头状钙化,）,病理生理学,肾乳头药物、代谢物、毒素累积，降低血流量肾乳头坏死后激发皮质间质坏死,风险因素,咖啡因、长期治疗剂量的,NSAIDs,和大剂量对乙酰氨基酚（不包括阿司匹林和水杨酸类药物）,预防,限制剂量、避免几个药物联合使用，充分水化,处理,停止使用,血管炎通常是指血管壁、毛细血管,或肾小球的,炎症反应，,并且通常根据血管尺寸（即，小，中，或大血管血管炎）分类。小血管血管通常影响多种器官系统,，,患者常有发热,，不适，肌痛，关节痛和体重,减轻等临床表现,常见药物有苯,妥英，柳氮磺吡啶，米诺环素，,肼屈嗪，丙硫氧嘧啶,，,别嘌呤醇，青霉胺和抗,TNF-,药物阿达木单,抗（可引起,ANCA,阳性血管炎）,患有血尿，蛋白尿，少尿和红细胞的患者，常伴有发烧，不适，肌痛和关节痛,停用,药物,，,给予,糖皮质激素或其他,免疫抑制剂，症状缓解在几周至数月,肾,血管炎、血栓和胆固醇,栓子,-,肾血管炎,肾,血管炎、血栓和胆固醇,栓子,-,血栓性微血管病,血栓,性微血管病变临床表现为,微血管溶血性贫血,碎片红细胞、血管,内皮细胞,增生、血管,内皮细胞肿胀和腔内,血小板血栓引起小血管,的阻塞（,特别是肾,和,脑的毛细血管,和,小动脉）。与血管炎的区别是缺少血管壁的炎症反应,口服,避孕药，环孢菌素，他克莫司，米莫单抗,CD3,，化疗药物（丝裂霉素,C,，顺铂和吉西他,滨），,干扰素,-,，噻氯匹定，氯吡格雷，奎宁,和生物制剂（贝,伐珠单,抗、舒尼,替,尼）,患者可出现发热，,神经功能障碍，升高的,S,和,BUN,，以及高血压，以及微血管病溶血性贫血和血小板减少症,。,肾损伤,可能是严重和不可逆转的，尽管皮质类固醇，抗血小板药物，血浆置换，血浆置换术和高剂量,IV,免疫球蛋白,G,各自诱导临床改善。,肾,血管炎、血栓和胆固醇,栓子,-,胆固醇,栓子,抗凝剂（特别是华法林）和溶栓剂（例如尿激酶，链激酶，组织纤溶酶原激活剂）与肾脏的胆固醇栓塞有关,。,这些,药物起作用以在溃疡性斑块除去或防止血栓形成，或者可以凝块内诱导出血，从而导致胆固醇结晶在肾脏的小直径动脉（肾动脉和肾小球毛细血管,），,胆固醇晶体栓塞诱导内皮炎症反应，导致治疗开始后数周至数月内受影响血管的完全阻塞，缺血和坏死,。,腿上的脚趾和斑驳皮肤的紫色变色是重要的临床线索,。,治疗本质上是支持性的，因为肾损伤通常是不可逆转的。,小 结,药物导致的肾损伤常见，但容易忽视,急性,期肾损伤可逆，慢性肾损伤可导致肾衰竭,思想上重视、合理用药、减少药物肾损伤,早期发现和诊断，及时停药和综合性治疗有望取得良好的效果,