黄疸的鉴别诊断ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,黄疸的鉴别诊断,主要内容,黄疸的概念,胆红素的正常代谢,黄疸的发生机制、临床表现及实验室检查,黄疸的诊断,黄疸的鉴别诊断,病例分析,一、黄疸的概念,血清胆红素升高,致皮肤,、,粘膜及巩膜黄染,。既是症状又是体征。,总胆红素,(TB)1.7,17.1,mol/L,结合胆红素,（,CB,）,或直接胆红素,(DB),0,3.42,mol/L;,非结合胆红素,（,UCB),或间接胆红素,(IB),1.7,13,.68mol/L,隐性黄疸,:,血清胆红素,TB(17.1,34.2mol/L),临床上无肉眼可见,的黄疸,显性黄疸,:,血清胆红素,TB34.2mol/L,肉,眼可见的黄疸,黄疸分度（血清总胆红素,TB,）,轻度黄疸,:,：,17.185.5mol/L,中度黄疸：,85.5171mol/L,重度黄疸：,171684mol/L,极重度黄疸：,684mol/L,二、黄疸分类,按病因学分类,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸,(,过去称阻塞性黄疸,),先天性非溶血性黄疸（罕见）,按胆红素性质分类,以,UCB,增高为主的黄疸,以,CB,增高为主的黄疸,按解剖部位分类,肝前性、肝内性,肝后性,按治疗角度分类,内科性黄疸,外科性黄疸,胆红素,(bilirubin),的正常代谢,1.UCB,的生成,血红蛋白,8085%,旁路胆红素,1520%,2,.,肝脏对胆红素,摄取,运载,结合,CB,生成,3.CB,肝内外,分泌排泄,黄疸的发生机制,胆红素生成过多,胆红素摄取、结合障碍,胆红素排泌、排泄障碍,三、病因、发生机制、临床表现、实验室检查,1,、溶 血 性 黄 疸,病因,：凡能引起红细胞破坏而产生溶血现象的疾病。,先天性溶血性贫血,:,海洋性贫血、遗传性球形红细胞,增多症,后天获得性溶血性贫血,：自身免疫性溶血性贫血、新,生儿溶血、蚕豆病、阵发性睡眠性,血红蛋白尿、不同血型输血后溶血、,蛇毒、伯氨喹啉等,溶血性黄疸发病机制,1,）,红细胞破坏增多致非结合 胆红 素,2,）贫血,缺,O,2,红细胞破坏产物,肝细胞的代谢功能被削弱,溶血性黄疸,实验室检查,：,UCB,CB,正常,/,轻度,血常规,:HbRBC,网织红细胞,骨髓涂片,：红细胞系列增生旺盛。,尿胆原急性溶血 大量血红蛋白尿,潜血实验（,+,）,粪色加深,溶血性黄疸,临床表现,：,皮肤呈浅柠檬色。,急性溶血,:,发热寒战、头痛、呕吐、腰痛、,贫血、血红蛋白尿（酱油色），,甚至肾功能衰竭。,慢性溶血,:,多为先天性，脾大，贫血。,2,、肝 细 胞 性 黄 疸,病因,：,各种使肝细胞广泛损害的疾病。,各型病毒性肝炎、肝硬化；,药物与中毒性肝炎；,酒精性肝病,；,营养性、代谢性疾病、肿瘤；,钩端螺旋体病、败血症,肝细胞性黄疸发病机制,受损肝细胞,功能,对,UCB,的摄取,.,运载,.,结合功能下降致,UCB,未受损的肝细胞,正常合成,CB,部分正常排泄。部分,分泌,排泄障碍 致,CB,肝 细 胞 性 黄 疸,临床表现,：浅,深皮肤巩膜的黄染,实验室检查,：,CB.UCB,均,ALT,、,AST,。,尿,CB,（,+,）,尿胆素（,+,）,3,、胆汁淤积性黄疸：,病因：凡能引起肝内或肝外胆管系统发,生梗阻的疾病。,肝内性：肝内胆汁淤积：,淤胆型病毒性肝炎、,药物性胆汁淤积、原发,性胆汁性肝硬化；,肝内阻塞性胆汁淤积：,肝内泥沙样结石、,癌栓、寄生虫病；,肝外性：,胆总管结石、狭窄、炎症水肿、蛔虫、肿,瘤以及瘢痕的形成壶腹周围癌、胰头癌,胆汁淤积性黄疸发病机制,1.,胆道阻塞,小,/,毛细胆管破裂，胆汁溢出，,CB,返流入血,2.,胆汁分泌功能障碍,毛细胆管通透性增加,胆汁浓缩致胆盐沉淀胆栓形成，,CB,返流入血,胆 汁 淤 积 性 黄 疸,临床表现,：皮肤呈暗黄色。皮肤瘙痒，心动过缓,实验室检查,：,CB,碱性磷酸酶,总胆固醇,尿胆红素（,+,），,尿胆原,或缺如。,粪胆素减少或缺如，,粪色变浅灰色或白陶土色。,4,、先天性非溶血性黄疸,原因,:,肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸。少见，小儿和青年期发病、有家族史，多数健康情况良好,1,）,Gilbert,综合征,:,摄取,结合,（酶不足UCB,2,）,Crigler-Najiar,综合征：缺酶,UCB,3,）,Rotor,综合征：摄取,排泄,血胆红素,4,）,Dubin-Johnson,综合征：排泄,CB,四、黄疸的诊断步骤,病史询问要点：,（一）病史,年龄,:,婴儿期,(,先天性胆道闭锁、溶血性黄疸、先天性非溶血性黄疸、新生儿肝炎）；成年人（病毒性肝炎、溶血、胆石症、肝癌及壶腹部肿瘤）,起病情况与病程：,急骤起病（急性肝炎、胆囊炎、大量溶血）；缓慢起病（癌性黄疸、慢性溶血性黄疸、先天性非溶血性黄疸）；病程（急性病毒性肝炎、胆石症、慢性肝病、肿瘤）,四、黄疸的诊断步骤,病史询问要点：,（一）病史,服药史,：氯丙嗪、对乙酰氨基酚、避孕药物等,（药物 性肝病、病人易感性）,接触史：,四氯化碳、砷、汞等肝毒性物质致中毒,性肝炎；与肝炎患者密切接触史、输血史,及吸毒史（病毒性肝炎）；疫区接触史,（钩体病、血吸史病及肝吸虫病）,饮酒史：,酒精性肝病,四、黄疸的诊断步骤,病史询问要点：,（一）病史,妊娠史：,妊娠期黄疸（妊娠期原发性黄疸、妊娠,急性脂肪肝、妊高征、妊娠合并病毒性肝,炎、宫内感染）,既往史：,反复发作胆绞痛史、胆道手术史（胆道疾病）,家族史：,慢性肝炎、先天性溶血性黄疸、先天性肝脏,遗传性缺陷病（血色病、肝豆状核变性等）,四、黄疸的诊断步骤,病史询问要点：,（二）症状,发热：,病毒性肝炎、胆道感染、溶血性黄疸；癌性黄疸；,腹痛：,持续性肝区隐痛或胀痛（病肝、肝癌、肝硬化）,阵发性绞痛（胆石症）、阵发性顶钻样疼痛,（胆道蛔虫）、溶血危象（腹及腰背酸痛伴酱油,色尿）；无痛性进行性黄疸（壶腹部肿瘤）,其他消化道症状：,食欲减退、恶心、呕吐（病肝、急性,胆道疾病及急性溶血），消化道出血,（肝硬化、肝癌、胆总管癌、壶腹癌、,重症肝炎）,四、黄疸的诊断步骤,病史询问要点：,（二）症状,贫血：,溶血性黄疸（严重贫血，血,HB,进行性下降）；肿瘤（贫,血消瘦恶病质）,皮肤瘙痒：,胆汁淤积性（明显）；肝细胞性（轻度）；,溶血性（无）,尿、粪颜色变化：,胆汁淤积性（浓茶尿、浅灰或白陶,土色大便）；壶腹部周围癌（黑色便或,隐血阳性）；肝细胞（尿色加深、粪色浅黄）；,溶血性（酱油色尿即血红蛋白尿）,黄疸的诊断步骤,体格检查要点：,黄疸：溶血性（柠檬色）；肝细胞性（浅黄或金黄色）；梗,阻性（黄绿色、深绿色或绿裼色）,皮肤改变：胆汁淤积性（瘙痒抓痕、眼睑黄色疣、色素沉着）；,肝硬化（肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张）；溶血（苍白）,肝肿大：急性肝炎、肝硬化、肝癌、急性肝坏死；,脾肿大：肝硬化门脉高压、血吸虫病、血液病、某感染性疾病,胆囊肿大：胆总管梗阻（胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌）,腹水：重型肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌,问 诊 要 点,确定有无黄疸：,（,与胡萝卜素血症、球结膜下脂肪聚集相,区别）,黄疸的起病：,急起或缓起、有否群集发病、外出旅游史、,服药史、长期酗酒史、肝病史,黄疸伴随症状：,有无胃肠道症状，有无发热、腹痛及黄疸、发热、,腹痛的关系；先有右上腹痛后有黄疸（胆石梗,阻）；先有发热继而黄疸（传染性疾病）；畏寒、,发热、腹痛、黄疸（胆总管结石梗阻伴感染）,黄疸的时间和波动情况：,区别梗阻性与肝细胞性黄疸,黄疸对全身情况的影响：,肝细胞性黄疸与肝功能损害程度正,相关，先天性胆红素代谢障碍全身情况良好。,黄疸的肝功能检验,血清胆红素：确定有无黄疸及分度,ALT,、,AST,：反映肝细胞损害最敏感指标,ALP,、,GGT,：反映胆汁淤积,白蛋白,/,球蛋白：慢性肝炎肝硬化,PT,及,PTA,：肝细胞损害，,VITK1,吸收障碍,AFP,及肿瘤四项：原发性肝癌、消化道肿瘤,B,型超声波检查,了解肝脏本身病变,鉴别肝内或肝外梗阻,准确率达,90%,左右,腹部平片,(X,线,),钙化结石影（胆囊,/,胆总管结石）,胆道造影发现胆管结石阴影、胆囊收缩功能及胆管有无扩张,电子计算机体层扫描,(CT),肝包膜是否光滑,肝实质有无胆管扩张,占位性病变,与周围脏器及血管关系,磁共振成像,(MRI),利用原子显示出来的磁性形成诊断图像，对肝的良恶肿瘤鉴别比,CT,优；,检测代谢性及炎症性肝病,磁共振胆胰管成像（,MRCP,）显示胆胰管走向、直径、有无阻塞,经十二指肠镜逆行胰胆管造影,(ERCP),明确胆道或胰腺有无占位,明确胆胰管系统有无梗阻,可行括约肌切开取石术,胆总管内结石,4cm3.5cm,，肝内胆管结石呈一杯口状义盈缺损，直径约,1cm,（,ERCP,）,经皮肝穿刺胆管造影,(PTC),显示整个胆道系统，区分肝外胆管阻塞现肝内胆汁淤积性黄疸,明确胆管阻塞部位、程度及范围,上消化道钡餐及胃镜检查,发现食管静脉曲张有助于肝硬化及其他原因所致门脉高压诊断,十二指肠低张钡剂造影发现降部有充盈缺损有助,Vater,壶腹癌诊断,胃底静脉曲张,肝细胞活组织检查,观察肝组织的色泽、性状,疑难黄疸病例诊断,肝细胞呈片状气球样变性，体积增大，核小，部分肝细胞及毛细胆管内见,大量的棕黄颗粒状色素沉积,（,Dubin-Johnson,综合征）,腹腔镜检查,不用于黄疸鉴别诊断，但对少部分诊断十分困难病例仍可应用,直接观察肝脏表面情况,直接观察胆囊,直接行肝组织活检术,五、黄疸的鉴别诊断,依据临床表现,判断黄疸的分类,进一步确定黄疸的原因,黄疸的鉴别,项目 溶血性 肝细胞性 结石梗阻 肿瘤梗阻,年龄,30,岁,30,岁肝硬化,性别 无 无 女性 男性,过去史 无 无 结石病史 无,病史 可疑溶血 肝炎 油腻食物 消瘦,黄疸 柠檬黄 轻重不一 绞痛后出现 缓慢,加重,瘙痒 无 无 有 常有,腹痛 无,/,腰痛 肝区痛 胆绞痛 持续隐痛,消化道 无 明显 偶有 晚期常有,黄疸的鉴别,项目 溶血性 肝细胞性 结石梗阻 肿瘤梗阻,肝情况 稍大无痛 肝大压痛 多无肝大 肝大,脾脏 稍大 肝硬化肿大 无肿大 多无肿大,胆囊 无 无 梗阻,-,肿大 偶有肿大,腹水 无 肝坏死出现 无 血性,发热 急性有 低,/,中度 感染时发热 低热,三种黄疸实验室检查的区别,项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性,TB,增加,(UCB),增加 增加,CB,正常 增加,明显增加,CB/TB,30 40%50 60%,尿胆红素,+,尿胆原 增加 轻度增加 减少,/,消失,ALT,、,AST,正常,明显增高,可增高,ALP,正常 增高,明显增高,GGT,正常 增高,明显增高,PT,正常 延长 延长,对,VitK,反应 无 差 好,胆固醇 正常 轻度增加,/,降低,明显增加,血浆蛋白 正常,Alb,降低,Glob,升高 正常,病例,1,病史,男性,41,岁。因腹胀,2,个月、尿黄、身目黄染,40d,于,2007-05-15,入院。入院前,2,个月无明显诱因出现腹胀。近,40d,余尿色如浓茶,皮肤巩膜逐渐黄染。当地医院,B,超示肝硬化、腹水,乙肝,HBsAg(+),。诊断肝炎肝硬化,(,乙型,),失代偿期。,2007-05-17,出现肝昏迷,经抗肝昏迷治疗后神志转清,但黄染进一步加深。病程中无腹痛、呕吐、便血、皮肤瘙痒、发热,无明显头昏。既往,1998-07,曾因外伤致脾破裂而行脾切除术。有输血史。嗜酒,20,年余。无特殊用药及接触毒物史。,病例,1,查体,:,T36.7,P88,次,/,分,R18,次,/,分，,BP120/70 mmHg,贫血貌,神清,皮肤巩膜中度黄染,可见蜘蛛,无明显肝掌。浅表淋巴结不肿大。心界不大,HR88,次,/,分,心律齐,心尖区闻及,/,级收缩期吹风样杂音。腹隆,腹水征阳性，双下肢轻度凹陷性水肿。余无阳性体征。,治疗经过,：,给予还原型谷胱甘肽护肝,输注洗涤红细胞及白蛋白。,2007,-,05,-,21,始予强的松,40 mg,/,d,口服。,200,7-,05,-,28,复查血常规,Hb78 g,/,L,RBC3.0,1012,/,L,。肝功能,:AL T,、,GGT,正常TB IL 78,u,mo l,/,L,2007-06,-,02,症状好转出院。,病例,1,实验室检查,07-05-16,：血常规,Hb51g/L,、,RBC1.9,1012/L,、,WBC9.5,109/L,、,PLT211,109/L,。,07-05-19:,血常规,Hb46g/L,、,RBC1.7,1012/L,。,07-05-21:,血常规,Hb40g/L,、,RBC1.6,1012/L,网织红,细胞,4.01%,。,尿常规,:OB(+),PH5.50,尿胆原阳性，尿胆红素阴,性,RBC0,2/HP,。,大便常规,(-),。,肝功能,:ALT30.6u/L,ALB28.6g/L,GLO 50.1g/L,A/G,0.57,TBIL 124.1umol/L,DBIL 43.8 umol/L,GGT56.6u/L,ALP173.0 u/L,、,PT21.2 s,。,病例,1,实验室检查,:,HBV DNA2.56*10E3copies/ml,HBsAg,阳性、,HBeAb,阳性、,HBcAb,阳性，甲丙丁戊肝病原学检查均,(-),。,AFP13ug/ml,腹部,CT,示：肝硬化并中量腹水,尿含铁血黄素阳性，蔗糖溶血试验,(-),Coombs,试验,(-),血红蛋白电泳未见异常区带。,骨髓涂片示骨髓增生尚活跃,红系明显增高占,50%,周围血见幼红细胞。,黄疸,饮酒史、乙肝标志物阳性、,DNA,阳性,ALBTB,124.1,B,超肝硬化,肝细胞性？,乙肝及酒精性肝硬化,阻塞性？,排除,溶血性？,贫血貌,中度黄染,尿胆原阳性,尿胆红素阴性,血红蛋白及红细胞进行性下降,网织红细胞,4.01%TB124.1,IB80.3,骨髓中晚幼红细胞增生,35%,且予激素治疗后疗效显著,溶血性黄疸、贫血,病例,1,分析,病例,2,病史及诊治经过,：,患者，男性，,58,岁，因右上腹不适、尿黄,5,天就诊。查肝功能,:TB94.9mol/L,DB70mol/L,ALT721U/L,AST736U/L,ALP 256U/L,GGT376U/L,。查体,:,皮肤巩膜中度黄染,余无明显阳性体征。行上腹部,B,超示,:,肝光点增粗,慢性胆囊炎,胆囊结石。查病毒性肝炎标志物,(,甲型、乙型、丙型、戊型及庚型,),均阴性。诊断,:,急性黄疸型肝炎,病因未定。予保肝、退黄治疗。患者症状好转半个月后复查肝功能正常。,病例,2,3,日后尿色再次加深,无排酱油样尿无腰痛、无发热，出现大便灰白即复查肝功能,:TB 335.7mol/L,DB 225.7mol/L,ALT482U/L,AST195U/L,ALP195U/L,GGT 308U/L,。查血常规正常，查尿常规尿胆红素阳性、尿胆原阴性。拟诊淤胆型肝炎收入院。复查,B,超示,:,肝内光点增粗,慢性胆囊炎,胆囊结石,胆总管中上部扩张。,考虑胆总管结石。患者至某医院行,ERCP,检查示,:,胆总管下端结石并炎性狭窄。行十二指肠乳头切开取石术。术后患者恢复良好,大便颜色正常,1,周后复查肝功能正常。随访至今无复发。,黄疸,肝细胞性？,急发病、中度黄疸、肝功,ALT,及,AST,明显,，,ALP,、,GGT,但第,1,次,B,超无肝外梗阻,急性黄疸型肝炎,急性,淤胆型肝炎,溶血性？,排除,阻塞性？,胆总管梗阻表现：,大便灰白；尿胆红素阳性、尿胆原阴性；,ALP,及,GGT,；,DB/TB 60%,，,复查,B,超胆总管中上部扩张；,ERCP,检查示,:,胆总管下端结石炎性狭窄,胆总管结石,病例,2,分析,黄疸？,病史,体检,化验,CB,为主,胆管,扩张,胆管,不扩张,炎症,结石,肿瘤,胆汁,淤积,急慢肝病,Giber,综合症,Crigler-Najiar,综合症,UCB,为主,Dubin-Johnson,综合症,溶血性贫血,超声波,CT/ERCPMRI,PTC,等,影像学,肝穿刺,溶血检查,