高血压性脑出血急性期内科治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压性脑出血,急性期内科治疗,脑出血病因,高血压,（最为常见）,脑淀粉样变,血管畸形,动脉瘤破裂,凝血障碍,抗凝剂或溶栓治疗,出血性脑梗死,脑肿瘤卒中,药物滥用,症状和体征,突然发病,高危因素（可有高血压、高血脂、糖尿病等），发病诱因（激动、便后、性生活、外伤、大量饮酒、抗凝剂及溶栓剂的使用或出血性疾病）,高颅压和脑水肿,：头痛、呕吐、意识改变、血压升高,定位体征,：偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲、同向凝视、癫痫,CT,、,MRI,（金标准，,可定性、定位和定量,）,超急性期,CT,好（与,MRI,比较，但,MRI,弥散及灌注成像,除外）急性期,MRI,更佳（对出血时间的判断、对后颅凹的病变阳性率高）确定血肿占位效应及并发症诊断（如脑疝、脑室出血、脑积水）,腰穿,损伤性，现已非首选无条件的医院可酌情考虑,脑出血的紧急诊断,脑出血的,MRI,分期,1,超急性期,（,24,小时,）血肿由完整红细胞内的,HBO2,组成,（,1,）,阶段（,0-3,小时），血肿在,T,1,像上呈低信号，在质子密度加权像上呈略高信号，在,T,2,加权像上呈高信号。,（,2,）,阶段（,3-12,小时），血肿呈,短,T,1,略高信号，在质子密度与,T,2,加权像上均呈高信号；此时出现轻度脑水肿。,（,3,）,阶段（,6-24,小时），血肿在,T,1,、,T,2,与质子密度加权像上可呈等信号，此时出现中等脑水肿。,2,急性期,（,2,7,天,），血肿内,HBO2,逐渐向,DHB,演化。,（,1,）,阶段（,2-3,天），完整红细胞内的,HBO,2,已演变为,DHB,。血肿在,T,1,加权像与质子密度加权像上呈等或略低信号，在,T,2,加权像上呈典型的,短,T,2,低信号,，此期伴重度脑水肿。,（,2,）,阶段（,3-4,天），血肿除,DHB,之外，已有相当大部分转化为细胞内,MBH,，在,T,1,加权像上呈典型的,短,T,1,高信号,，在,T,2,加权像上呈典型的,极低信号,，在质子密度加权像上呈等或略高信号，此期伴重度的脑水肿。,（,3,）,阶段（,5-7,天），此期特征是红细胞开始溶解，血肿在,T,1,加权像上仍呈典型的,短,T,1,高信号,，在,T,2,加权像上仍呈,短,T,2,低信号,，（但不如,阶段黑），在质子密度加权像上呈等信号，脑水肿减轻为中度。,脑出血的,MRI,分期,3.,亚急性期,（,8-30,天,）。,（,1,）,阶段（,8-15,天），血肿周边已经是游离稀释的,MHB,，中心部仍为未演化的,DHB,，在,T,1,加权像上最有特征性。,周围为短,T,1,高信号厚环,，,中心为,DHB,低信号,，在质子密度加权像上周围为等或略高信号厚环，中心为,DHB,低信号，在,T,2,加权像上周围为略低信号厚环，中心为更低信号,DHB,，脑水肿从中度变为轻度。,（,2,）,阶段（,16-30,天），血肿中心的,DHB,逐渐为游离稀释的,MHB,所取代，在所有成像序列中均逐渐完成高信号，以下加权像最明显，,T,2,加权像演变得慢一些，血肿周边可见含铁血黄素黑线，脑水肿从轻度至消失。,4.,慢性期,（,1-2,月,）。,血肿由游离稀释的,MHB,组成，周围包绕着含铁血黄素与沉积环，一个,高信号血肿包绕着一个黑色低信号环,，是慢性脑内血肿的,MR,特征，在,T,2,加权像上显影最分明。,5,残腔期,（出血后,二月末至数年,）。,血肿继续进展的有关问题,血肿继续增大的时间：,主要发生在卒中后,6h,以内,6,24h,较少有活动性出血,24h,后血肿继续进展罕见。,影响血肿继续进展的因素,:,（,1,）对脑内小量出血超急性期常规大剂量使用甘露醇等强力降颅压药,促进血肿扩大,;,（,2,）丘脑出血的血肿继续进展率高达,50%,可能为丘脑出血邻近支撑力较弱的侧脑室有关,因此更应密切观察及,CT,随访,;,（,3,）严重肝功能损害与长期酗酒的,HBH,患者可能有凝血机制障碍；（,4,）发病前服抗凝药、阿斯匹林等者,脑出血后血肿占位效应所致恶性循环,1.,血肿占位,脑灰质组织直接受压破坏神经功能障碍,白质传导束受压移位、变形和被劈裂,神经功能障碍,血肿压迫病灶周围缺血水肿神经功能障碍,颅内压增高脑血流调节障碍缺血脑水肿神经功能障碍,脑移位脑脊液循环障碍脑积水高颅压脑疝,2.,继发蛛网膜下腔出血,CSF,分泌增加、吸收减少高颅压脑疝,继发,脑室出血,脑室血凝块铸型脑脊液循环障碍高颅压脑疝脑疝,3.,下丘脑受压,应激反应（体温、血象、糖代谢、抗利尿素分泌、心、肺、胃肠、肾功能）,4.,并发症,：肺炎、尿路感染、褥疮等,脑水肿,血管源性脑水肿,：系血脑屏障破坏所致，,与血浆成分相似的渗出液漏至细胞外间隙，,以细胞外的白质水肿为主。常见于脑出血、脑梗死、颅内肿瘤、脑外伤和炎症等引起。,细胞毒性脑水肿,：由于脑组织能量代谢障碍、酸中毒和自由基反应，使细胞膜性结构受损，,ATP,泵不能运转，钠,转运功能障碍，通透性增加，因而使水分大量聚积于细胞内。主要见于脑缺血、缺氧、炎症和中毒等。,渗透压性脑水肿,：当细胞外液的渗透压降低时，水分则因渗透压差而进入细胞内，水肿液主要积聚于神经胶质细胞。常见于急性水中毒、抗利尿激素分泌异常综合征等。,间质性脑水肿,：脑积水时，由于脑室管膜结构改变、通透性增加，脑脊液渗入脑室周围的白质。见于各种原因所致的脑积水。,混合性脑水肿,：脑部疾病的晚期或合并心、肾功能不全、营养不良等疾病引起全身性水肿时，可有上述多种类型的脑水肿同时存在。,颅内高压症,(,intracranial hypertension),又称颅内压增高症。因,颅腔是基本密闭的骨性容器，其内有脑组织、脑脊液和血液，,当各种原因引起颅内容物,(,脑、脑脊液、血容量及其他物质,),的体积增加时引起颅内压增高，,临床以头痛、呕吐和视乳头水肿为主要表现的综合征。,正常成人卧位腰穿测压为,60(70)180mmH,2,O,，,180mmH,2,O,即表示颅内压增高,。,颅内压增高,分型,1.,弥漫性,颅内压增高,：在颅内各分腔间的压力没有显著压力差，故耐压限度较高，较少引起脑疝。多见于弥漫性脑膜炎、,ISAH,及多数的病毒性脑炎和急性脱髓鞘脑病等。,2.,局灶性,颅内压增高,：压力增高先在某一部位的病灶附近开始，然后传递到颅内各处，但颅内各分腔间仍存在有较明显的压力差，而引起明显的脑组织移位，故耐压限度较低，较易受各种诱发因素引起脑疝。脑出血所致颅内血肿即属此型。,脑疝,一、,小脑幕裂孔疝,：又称天幕疝、小脑幕切迹疝或颞叶钩回 疝,1.,突然或迅速进行性意识障碍加深，进入昏迷。,2.,脑疝侧瞳孔扩大，对光反应显著减弱或消失。,3.,呼吸障碍,4.,出现对侧偏瘫,二、,枕骨大孔疝,：又称小脑扁桃体疝（又分急性和慢性）,1.,突然或进展昏迷,2.,双侧瞳孔先缩小，随即散大，对光反应消失,3.,呼吸功能急剧障碍，表现为缓慢、不规则，常可呼吸骤停,三、,扣带回疝,：又称大脑镰疝,1.,对侧下肢轻瘫,2.,排便功能障碍等。,高血压性脑出血急性期处理要点,保持,安静卧床,（减少搬动）,建立,静脉通道,（生理盐水，避免含糖液体，除非低血糖）,保持,呼吸道通畅,（吸氧、吸痰、气管插管、气管切开）,频繁观察,生命体征,调整血压*,降低颅内压（对抗脑水肿）*,防治,并发症*,：防止肺炎、褥疮、尿路感染、消化道出血,维持,水、电解质,及酸硷平衡,控制血糖 脑心综合征、尿素氮增高、应激性血糖增高,控制体温,，尤其头部降温（冰帽）,其他,：镇静、降温、止吐、止痉和止痛药,对,HBH,患者，尤其是有意识障碍的病人，,确保呼吸道通畅,，对缺氧者保证充分,供氧,，是高血压脑出血重要的抢救措施之一。通气不足造成的低氧血症和高碳酸血症，不仅助长脑水肿的进展，而且也可导致心肺功能的不稳定。,一呼吸管理,1.,防止舌根下坠,高度意识障碍时，舌根往往下坠引起呼吸道阻塞，如不及时处理，可引致持续低氧血症，除助长脑水肿和心肺功能不良影响，甚至可造成窒息事故。过去多采用在肩部垫一小枕，将下颌向前上方抬高，同时用舌钳把舌根拉离咽后壁，以解除呼吸道阻塞。但需注意勿将颈部过伸，以免加重脑干受压。目前多在口腔置橡皮通气管至咽部，可更简单、有效防止舌根后陷阻塞气道之虞。口插管的缺点是：易脱出，吸痰不便、妨碍口腔护理，以及插管时间短,(7,天,),。,（一）防止呼吸道阻塞,2.,防止分泌物和胃内容物吸入气道,，口腔分泌物和呕出胃内容误咽，不仅可引起吸入性肺炎，亦可造成气道阻塞。因此应定时吸引器清除口腔鼻及气管内分泌物（,吸痰,）；对频繁呕吐者，应去枕，采取瘫痪侧在上方的侧卧位，以防止呕吐物误咽，同时亦有利于口腔及气管内分泌物流出。但长期头低位，有助长脑水肿之虞，因此，待呕吐停止后应及时恢复平卧位。,3.,气管插管或气管切开,:,出现病理性过度呼吸,(,深快而均匀的过度换气，呼吸频率,30,70,次,/,分,),、失调性呼吸,(,呼吸深浅、节律完全不规则，夹有不规则呼吸暂停，呼吸频率,90,，表明暂无缺氧情况，一般不需常规给氧；倘若,SO,2,90,，给予,2,4,升,/,分吸氧,，但禁忌高浓度吸氧，限制浓度为,28,。,2,、重症,HBH,或并有肺功能损伤者，,应及早行血气分析,(BGA),，如果,PaO,2,50mmHg,是,气管插管指证,。经口插管应适当选用阿托品、硫喷妥、速眠安、普鲁泊福和琥珀胆碱，以免反射性心律失常及或血压紊乱。插管过程应防止胃内容吸入气道并测血压,Q6h,。插管一般不宜超过,2,周，长期昏迷、呼吸困难患者，应在,2,周后行气管切开。,二,、,血 压 的 调 控,在正常健康人具有,脑循环自动调节机制,(Cerebral circulational autoregulation,CCA,),，通过后者的正常制动，使全身血压在一定范围内波动，以保持一定的脑血流，维持一定的脑灌注压，后者称作自动调节阈值。一般动脉压平均波动在,60,160mmHg,范围内，则脑血流和脑灌注压无异常变化。,慢性高血压病,患者，由于血压长期持续增高，自动调节曲线向高血压方向移动，,平均动脉压,(MAP=,舒张压,+,脉压,/3),的,阈值下界移向高值,(,85,120mmHg,),，这是由于长期高血压引起小动脉壁增厚所致。,HCVD,的急性期通常发生,脑循环自动调节障碍,，对于小出血灶，,CCA,障碍可能持续数日，而,严重的,HBH,常持续,2,3,周甚至一月,，脑干损害者更可迁延达,111,天左右之久。,(,一,),脑循环自动调节障碍的发生机理,大部分脑出血患者在超急性期及急性期血压显著增高,，据日本学者,(1992),对老年脑出血患者卒中发病前后血压监测表明，发病前平均为,15733/8115mmHg,，发病后,24h,内为,18644/10421mmHg,，大约持续,72h,后渐渐缓慢下降，平均,约,28,日恢复至病前血压,。,Waki(1985),发现，卒中起病后,3,天内血压显著增高，第,7,天已明显下降，约一月恢复至病前血压。脑出血引起,一过性血压升高的原因,是脑内血肿的占位效应及脑水肿使颅压增高，小动脉阻力增强，血流量减少，引起,血压调节中枢障碍,，造成中枢性血压代偿增高。,脑出血发病后,血压上升的机制,，是由于在颅内压急剧增高的内环境改变下，使在原有血压水平时血流不能足够的灌流，而通过,Cushing,反射,提高血压，以保持内环境相对稳定，和保证颅内血液循环供应。大约起病后,4,10,天即使不用抗高血压药，也会渐渐明显地自然降压至接近病前血压。此时如果采用不恰当的急剧降压措施，反而加重脑循环不足。,1.,高血压降压适应证,:,一般认为对,收缩压,(SBP)180mmHg,、,舒张压,(DBP)110mmHg,或,/,及,平均动脉压,(MAP)130mmHg,时,应予抗高血压药,。治疗的目标是使血压下降至,MAP,维持在,100,130mmHg,或较低的,(140,160mmHg)SBP,水平,(,级证据，,C,级推荐,),。因为,脑灌注压,(CPP),动脉血压,(ABP),颅内压力,(SCP),，当,HBH,急性期正处于颅内压增高的情况下，那么需要较高的血压以稳定,CPP,，否则，可能导致,脑血流量减少加重脑组织缺血，缺氧,。大部分学者赞成，只有对,过高血压才能应用温和的抗高血压药,，使血压,维持在,170,180/100mmHg,，或,平均动脉压维持在,100,130mmHg,为宜。值得注意的是,HBH,病人的理想血压需个体化，应考虑病前血压、颅内压及年龄等综合因素。因此有人提出将血压降低至用药前,70%,80%,水平为妥。至于刚行外科手术后的患者，应尽量避免,MAP110mmHg,。,(,二,),血压调控的适应证,2.,低血压升压适应证,:,如血压下降至收缩压,310mOsm/L,即可能引起肾功能损害，血浆渗透压350mOsm/L,可致肾脏细胞内严重脱水，产生急性肾功能衰竭。因此，一般以,0.25,0.5g/kg/,次或,0.25g/kg/,次，滴速,20,分钟的小剂量疗法为妥。,甘露醇,另一方面，甘露醇静注后利尿降颅压作用于,一小时达高峰,，,作用时间为,4,6h,。如果用药间歇时间超过,6h,以上，有可能引起反跳,现象。因此，为了减少对肾脏的损害，并防止反跳现象，对轻中度脑水肿，尤其是,70,岁以上的高龄患者，目前通常采用,20%,甘露醇,125ml(0.25g/kg)Q4,6h,；或采用,初次量,500,600 ml,于,30,60,分钟内快速静滴,，以后以,30mlQh,或,150mlQ3h维持,等方法。对,严重病例，可短期予以,250ml(0.5g/Kg)Q4h,，并可与速尿等其他降颅压药伍用，,速尿可使甘露醇降颅压作用延长、增强,。,甘露醇,但如一旦发生脑疝征出现,(,如一侧或双侧瞳孔散大，光反应消失；一侧或双侧去皮质或去脑强直发作,),，应立即,快速静注,20%,甘露醇,500,750ml,与速尿,40,60mg,等强烈降颅压以缓解脑疝,，继之以,20,甘露醇,250mlQ4h,，直至脑疝征如瞳孔恢复正常，然后按常规降颅压维持。,甘露醇,静注后,5,分钟产生利尿效果，,30,分钟达高峰,，可,维持,2h,，但治疗脑水肿必须静注较大剂量方能有效降颅压。脑血管病急性期患者约,5%,10%,血清钠减低，而速尿又具有明显排,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,作用，而更,易惹致低钠血症、低钾血症,或抗利尿激素分泌不足综合征,(IADHS),和代谢性碱中毒。因此，临床较少单用速尿降颅压，更不宜作为常规降颅压治疗。一般仅,适用于,：,(1),脑出血,并心衰、肾衰的患者,；,(2),过高血压病人,，在用甘露醇前先注射速尿，有利于降低血压和调整血容量；,(3),与甘露醇伍用于严重脑水肿病例，可,延长和增强甘露醇降压作用时间,。常用,速尿,20,60mg,静注,，但不能在长期治疗中应用，并应,监测血浆电解质,。,2.,速尿,脑出血主要并发轻重不等的血管源性脑水肿，其机制是由于血脑屏障受损，脑毛细血管渗透性增加，血浆蛋白及水分外溢，使脑组织间隙外液增加所致。糖皮质激素,(,以下简称激素,),具有：,(1),稳定血脑屏障,；,(2),稳定细胞膜结构,和恢复,Na,+,-K,+,-ATP,酶功能，对亚细胞结构的溶酶体亦有稳定作用；,(3),抑制细胞膜释放花生四烯酸,，防止膜磷脂受自由基过氧化作用损伤；,(4),减少脑脊液生成,；,(5),降低毛细血管渗透性,；,(6),促进受损脑血管的自动调节功能的恢复,。因为糖皮质激素的抗脂质过氧化作用是嵌入膜内，以阻止自由基攻击不饱合脂肪酸所实现的，一旦膜结构已被破坏，激素就不能发挥它的抗脑水肿作用。因此，,激素清除自由基及抗脑水肿的作用主要为预防而不是治疗,，宜,尽量早期给药,。,3.,糖皮质激素,近年报道，生理浓度的激素是通过靶细胞上的激素受体和低亲和力部位介导，才能产生生物效应，动物实验表明，激素血浓需,1,mol/L,时方可发挥抗脑水肿作用，因此，常规剂量,(,地塞米松,5mg Q6h),激素对急性脑水肿无效。,1989,年,WHO,关于脑血管病的治疗纪要明确指出，,常规剂量临床无明显抗脑水肿和降颅压作用,。近年多数研究亦表明，,糖皮质激素对,HBH,预后无益,。,糖皮质激素,甘油为三价醇，分子量为,92,，其可能是通过提高血浆渗透压，使细胞间隙水分回流入血管后经尿排出，起到脱水降颅压作用。它具有：,(1),降颅压作用持久,，可长达,24,48h,，故极少出现反跳现象；,(2),颅压下降同时,脑血流也改善,；,(3),排钾现象较轻，,对肾脏损害较少,；,(4),大部分在肝脏代谢转化为葡萄糖，,供给能量,，每克甘油能产生,4,大卡,(16.75,焦尔,),能量，且代谢过程中不需胰岛素，故对糖尿病患者尚有抗酮作用，此外，每,500ml,甘油溶液还可供给水分,300ml,，因此受到日本学者十分推崇，列为,ACVD,的首选降颅压药。,4.,甘 油,缺点是：,(1),滴速过快使血液中浓度过高时，可发生,溶血,甚至引起急性肾功能衰竭；,(2),甘油盐水中,含钠,量较多，可使血容量增高，对有心衰、肾衰者慎用；,(3),脱水,作用缓慢且弱,，其排出尿量较甘露醇少,35%,40%,，故对显著脑水肿不能起到及时、有效的降压效果。故欧美多数学者对其用于,HBH,降颅压作用持怀疑态度。例如,Yu(1992),采用双盲法对,216,例病人采用甘油与生理盐水二组随机双盲对照，结果是,6,个月生存率与神经系统评分无显著差异。,甘 油,常用制剂有甘油加入,5%,果糖溶液的,果糖甘油,和,复方甘油,盐水溶液，前者降颅压作用较强。常用量为,0.7,0.8g/kg.d,，一般用,10%,果糖甘油,500 ml,静滴，每日,1,2,次于,3,4h,滴毕，或,200,300ml,每,8,12h,静滴一次，每次于,60,90,分钟滴毕。大剂量可引起溶血反应，因此，一般每日用量控制在,500,600ml,内为妥。,甘 油,新鲜血浆或人体白蛋白均具有较高的胶体渗透压作用，可,提高血浆渗透压,，使细胞内及细胞间质水分吸入血液中，再从肾脏排出；并具有改善微循环，,增加脑血流,及,供给营养,等功能。常用量：干冻血浆,500ml,或新鲜血浆,200ml,，每日,2,次。白蛋白亦有同样功能，但为了提高胶体渗透压，应使用,高浓度,(20%,25%),人体白蛋白溶液,，而低浓度,(5%),白蛋白溶液仅能增高循环血浆量，而无提高胶体渗透压作用。从表,6,可见，人体白蛋白与干冻血浆比较，具有使用方便、提高胶体渗透压作用强和无感染病毒性肝炎危险等优点。但输入人体白蛋白应注意速度，以,避免诱发心力衰竭,；但对并有肾脏损害者应选择大分子的血浆为宜。,5.,血浆及人体白蛋白,脑实质出血后在短时间内形成脑内血肿，在局部脑组织破坏的同时，引起周围甚至远隔脑水肿。,脑血管扩张剂,不仅会导致出血灶扩大、再出血，并且可加重脑水肿,;,而多数影响葡萄糖及能量代谢的,脑赋活剂,可引起耗氧量增加，也有加重脑水肿之虞。因此，急性期不宜应用。,五,、,脑循环代谢改善剂,六,、,凝血酶,(thrombin),与脑损伤,凝血酶与血红蛋白都是血肿凝血过程所产生的代谢产物，每,1ml,血液凝固可产生,260,360u,凝血酶，它是存在于血肿周围组织的神经毒性介质。脑出血后，凝血酶可持续产生，直至凝血酶原耗尽，其产生的量与血肿周围组织的水肿程度呈正相关。,凝血酶的毒性,1.,脑水肿形成：,Yang(1994),以血液注入脑内制成血肿模型后,24h,，同侧大脑半球发生显著水肿，周围组织内,Na,、,Cl,含量明显升高，而,K,含量明显降低；如同时注射凝血酶抑制剂水蛭，则组织水肿不明显。,2.rCBF,降低：,Mendelow(1993),以自体血注入大鼠脑内制模，提示与血肿量随时间增大同时，,rCBF,也逐渐降低。,实验研究,3.,脑细胞毒性损伤：,Lee(1997),实验研究证实，将外源性凝血酶注入大鼠基底节区可导致脑水肿，而同时注入水蛭素或,-NAPAPN-2-Naphthalene sulfony-glycyl-4-amino-DL-phenyl-alanine-piperidide),等凝血酶抑制剂，均可明显减轻试验性出血后脑水肿。,实验研究,Lee,另一试验研究发现，在,C,6,胶质瘤细胞的培养体系中，加入凝血酶后，可增加培养液中反映神经细胞损伤的乳酸脱氢酶含量，并呈剂量依赖性；形态学观察，凝血酶可造成神经细胞变性。因此，有人企图应用,水蛭素,等凝血酶抑制剂治疗脑出血后脑水肿，和减轻出血后神经细胞损伤。但,Figueroa(1998),实验发现，,t-pA,、尿激酶等纤维蛋白溶酶原激活物质却能加重脑水肿。因此将凝血酶抑制剂实际应用于临床作为脑出血的治疗措施，则为时尚过早。此外，尽早清除脑内、脑室内血肿，可减少凝血酶产生量，以减少凝血酶对脑组织的损伤。,实验研究,谢 谢！,