药疹-ppt课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,药 疹,Drug eruption,1,基础篇,定义,病因及发病机制,临床分型、特征,诊断,治疗,-HIV,相关的药疹,概 述,2,一、定义,亦名药物性皮炎，是药物通过内服、注射、使用栓剂或吸入等途径进入人体，在皮肤粘膜上引起的炎症反应，严重者尚可累及机体的其它系统。,3,二、病因,个体因素：过敏体质或生理状态的影响,药物因素：抗生素类：以青、链霉素最多；磺胺类,解热镇痛类,催眠类、镇静类与抗癫痫类,异种血清及疫苗,其他：中药、抗痛风药,（,别嘌呤醇）等,4,三、发病机理,1,、变态反应（占多数）。不可预测2,、非变态反应,3,、可能的特发性免疫机制：,TEN/SJS,DRESS,5,非变态反应,过量,药理学副作用：如脱发，黏膜炎。,毒性蓄积：如米诺环素或胺碘酮导致的色素沉着,毒性延迟：如砷剂导致的掌跖角化和鳞癌。,药物的相互作用,代谢的改变：如异烟肼 导致的培拉格,6,IgE,依赖型变态反应（型,）,-,荨麻疹型，过敏反应,血管神经性水肿。,细胞毒型变态反应（,型,）,-,继发于药物的血小板减少性紫癜,免疫复合物性反应（,型,）,-,血管炎、血清病,迟发型变态反应 （型）,可能的原因：发疹性，固定性和扁平苔藓样药疹，以及,SJS,和,TEN,。,变态反应,多数药疹属于此类型,7,少数人发病；皮疹与药理作用无关，与服药量无一定的相关性；一定的潜伏期，420天；形态各异；交叉过敏，多原过敏；抗过敏药治疗有效,;,变态反应型药疹的,特点,8,临床分型,发疹型 最常见,重症型 最危急,固定型药疹 较常见,拟疾病型,荨麻疹型,药疹,紫癜型,药疹,痤疮型药疹,湿疹型药疹等,其他：光感性药疹,9,发疹型,麻疹样或猩红热样药疹,最常见，占,90%,。最常见半合成青霉素类、解热镇痛类、巴比妥类、磺胺类。,皮疹类似麻疹或猩红热样。无科氏斑。,对称分布，瘙痒。,经过一定潜伏期发病。,10,11,需要警惕严重药疹的临床特征,颜面水肿和明显的嗜酸细胞增多：,DRESS,粘膜损害或皮肤痛，暗黑可能意味着,TEN/SJS,12,荨麻疹型、血管性水肿、过敏反应,荨麻疹一般由,IgE,介导，导致肥大细胞脱颗粒，引起组织胺等炎性介质的释放。青霉素最常见。,有些荨麻疹则是血管炎或血清病样的临床表现。,13,血管性水肿为真皮深层、皮下或粘膜下组织水肿，部分可危及生命，有一半病例并发荨麻疹。,面部、四肢、外阴、呼吸道、口咽部、消化道。,最常见于,ACEI,、青霉素、造影剂、非甾体抗炎药、单克隆抗体。,一般几分钟内发生，但,ACEI,类可出现于用药后一天甚至更长时间，多见于第一年内。,14,常由解热镇痛类、磺胺类或巴比妥类引起,多见于唇、口周、龟头等皮肤粘膜交界处，躯干亦可发生,圆形或类圆形水肿性暗紫红色斑疹，14,cm，1,至数个，边清、绕红晕、稍痒，重者可出现水疱、大疱、糜烂、浅溃疡。,一般不伴周身症状,再次用药，数分钟到数小时后原处发痒，出现同样皮疹,遗留灰黑色色素沉着斑，不易消退,固定型药疹,15,16,17,18,19,20,21,多形红斑型药疹,（,erythema multiform drug eruption,）,多由磺胺类、解热镇痛类、巴比妥类引起,皮损为豌豆至蚕豆大圆或椭圆形红斑、丘疹，境界清，中心紫红色或水疱、虹膜状，多见于四肢伸侧，躯干、粘膜可受累。,22,23,24,25,警惕重症多形红斑,粘膜受累严重,伴有系统症状：如发热，乏力，关节痛等,26,如今认为多形红斑是不同于,TEN/SJS,的疾病。,多由感染导致，常见,HSV,感染。,不足,10%,的病例由药物引起。常见药物为非甾体抗炎药、磺胺、抗癫痫药、抗生素。,更为少见的由系统性疾病引起：,SLE,、白塞氏病。,大多数病程两周，预后良好，无后遗症。但眼部受累严重时可有后遗症状。,27,重症药疹,SJS,TEN,红皮病型,DRESS,28,29,Stevens-Johnson,综合征与中毒性表皮松解症（,TEN,）同属一个疾病谱，是罕见且危及生命的药疹，早期诊断极其重要。,二者严重程度不一，特征是皮肤黏膜疼痛、红斑及广泛表皮剥脱。,SJS,的表皮剥脱面积比总体表面积小于,10%,，,SJS-TEN,重叠时比值为10%-30%,，,TEN30%,。,SJS/TEN,30,最可能引起的药物是非甾体类抗炎药、抗生素、抗癫痫药。通常潜伏期,7-21,天。,平均死亡率,SJS,为,1-5%,，,TEN,为,25-35%,，在老年人及非常大面积的表皮剥脱的,TEN,患者死亡率更高。,艾滋病患者,TEN,的发生率较普通人群高,1000,倍，（用药复杂、,HIV,感染本身相关、免疫缺陷患者,cd4/cd8T,淋巴细胞失衡有关）,31,TEN/SJS,几乎全部与药物相关。,大范围的角质形成细胞坏死引起，导致在真表皮交界处发生皮肤分离，也导致粘膜分离。,进展迅速，而且不能预测何时停止。,32,目前的研究显示：,TEN/SJS,与机体对反应性药物代谢的解毒能力受损有关。,带有某种等位基因的人群预示着对某种药物具有高危险性。如，别嘌呤醇,(HLA-B5801),，卡马西平（,HLA-B1502,）,.,角质形成细胞大面积凋亡，而真皮炎症轻微。与多形红斑不同（真皮炎症显著）,可能的机制是通过,Fas,及其配体,FasL,形成。,33,临床特点,SJS,和,TEN,初始症状（皮肤表现前,1-3,天）都是发热、眼部刺痛、吞咽疼痛。,皮损多首见于躯干，延及颈面及上肢近端。,气管、眼部及生殖器粘膜红斑糜烂发生于,90%,患者。,呼吸道上皮受累见于,25%TEN,患者，胃肠道损害（食管炎、腹泻）亦可发生。系统表现（发热、淋巴结肿大、肝炎、血细胞减少）,34,起病急骤，皮损为弥漫性紫红或暗红色斑，迅速遍及全身，出现松驰性水疱或大疱，尼氏征阳性，稍用力及形成糜烂面，大量渗出，似烫伤外观，触痛明显，粘膜受累。全身中毒症状重。,常因继发感染，肝肾功能衰竭，电解质紊乱、内脏出血、蛋白尿、氮质血症死亡。,35,皮损特点：红斑、暗红或紫癜样斑疹，形状大小不规则，有融合倾向。在此阶段，有黏膜受累的情况下，应密切警惕迅速进展为,SJS,或,TEN,的危险性。,36,37,由于发病率低及较高的死亡率，尚无临床试验可供参考。,早期诊断，及时停药是关键。,支持治疗,特殊治疗,38,支持治疗,非常重要,与严重烧伤类似，重症需要在重症监护病房处理,纠正血容量不足、纠正电解质紊乱、纠正肝肾功能的不全、预防和控制感染。,创面护理：腔口部位护理，创面的护理（凡士林油纱）,注意眼睛的损害,注意房间保温、床单的更换,39,特殊治疗,低发病率和高死亡率使得本病难以开展临床试验，基本都是个例或非对照研究。,皮质激素是主要治疗方法。剂量有争议。,丙种球蛋白被报道较多。推荐方案,800-1000mg/Kg/d,，连用,3,天，总剂量,3g/Kg.,一些免疫抑制剂如环孢素、环磷酰胺报道有效。,血浆置换。,40,剥脱性皮炎型药疹,（,drug-induced exfoliative dermatitis,）,多为磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药（如苯妥英钠、卡马西平等）、解热镇痛类、抗生素引起。,长期用药后发生，潜伏期20日左右,可累及口腔粘膜和眼结膜，出现进食困难、畏光。,病程可长达,1,个月以上，如未及时停用致敏药物积极治疗，严重着常因全身衰竭或继发感染而死亡。,41,初呈麻疹样或猩红热样融合成全身弥漫性潮红、肿胀（可伴水疱、糜烂和渗出、结痂）2至3周后红肿消退，全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑，手足呈手套、袜套状剥脱、头发、指趾甲可脱落。,（部分患者可由停药不及时或治疗不当引起）,42,43,44,红皮病型药疹因为病程长，容易在激素减量过程中继发感染，要特别注意。,死因往往由继发感染导致：败血症、肺部感染。,一定做好皮肤护理，及时处理皮肤的伤口及小的皲裂。,加强支持对症：如低蛋白血症等。非常重要,45,药物超敏反应综合征,亦称伴发嗜酸性粒细胞增多及系统症状的药疹（,drug reaction with eosinophilia and systemic symptom,DRESS,）,发病机制：可能与特殊药物的代谢改变，目前发现对抗惊厥药和磺胺类药物解毒缺陷。近来有学者提出，在,DRESS,的发病机制中存在病毒如,HHV-6,、,7,型的感染。,多由抗癫痫药和磺胺引起（发病率在,1,/,1000,至,1,/,10000,之间），多见于环氧化物水解酶缺陷的个体。,潜伏期长，常在用药后,2-6,周发病。,46,初期可有发热，最高达,40,。,早期表现为面部、躯干及上肢的麻疹样皮损，可演变为剥脱性皮炎样皮损,，面部水肿,具有特征性，可出现内脏损害,。,肝脏最常见,有时为爆发性肝炎，并且主要死因（,10%,）。,停药后可持续数周或数月。,还可伴有心肌炎、间质性肺炎、间质性肾炎、甲状腺炎等。,内脏受累,特征性表现,EOS,常伴单核细胞增多症样的非典型淋巴细胞增多症。,47,诊断标准,皮疹，停药后迁延,2,周以上；,发热，体温,38,；,血液学异常：,WBC,11109,，和（或）,EOS,1.5,109,，和（或）异性淋巴细胞,5%,系统受累：淋巴结肿大，肝功能损害等。,48,警惕用药过程中的一些症状和主诉,皮疹,皮肤瘙痒皮肤或粘膜疼痛,发热,49,重症药疹临床特征,颜面水肿,明显的外周血嗜酸性粒细胞增多,(DRESS),内脏损害,粘膜损害或皮肤疼痛、暗黑（意味着,TEN,或,SJS,）,50,光敏,51,光毒性,光变态反应性,相关药物：四环素类（多西环素、米诺环素）,NSAID,类以及氟喹诺酮类。,常见、可预测,发生任何接受足量的光毒性药物和紫外线暴露的个体,。,相关药物：噻嗪类利尿药、磺胺类抗生素、磺脲类、吩噻嗪类，均含有巯基成分。,是特质性的，无过量光,暴露的情况下也可发生,发生慢，瘙痒性，类似皮炎或,LP,，可延及非暴露区,瘙痒可是皮肤苔藓化,52,4.诊断及鉴别诊断：,有明确的服药史；,有一定的潜伏期；,除固定型药疹外，皮疹多对称分布，颜色鲜红；,瘙痒明显；,排除与皮损相似的其他皮肤病及发疹性传染病。,53,鉴别诊断：,麻疹样或猩红热样药疹应与麻疹或猩红热鉴别。,大疱性表皮松解型药疹应与金葡菌性烫伤样皮肤综合 征相鉴别。,生殖器部位的固定型药疹出现破溃时，应与生殖器疱疹、,硬下疳等鉴别,。,54,5.治疗：,停用可疑致敏药物及结构相似药物，加速致,敏药物的排出，注意药物的交叉过敏或多价过敏。,鉴定致敏药物非常重要，也非常棘手。尤其对重症药疹。,目前没有可靠的体外试验来确定哪种药物过敏。,临床医生要根据可能性大小、潜伏期、既往使用记录来综合判断,55,1,.轻型药疹,抗组胺药,、维生素,C及钙剂,必要时给予小剂量激素,局部治疗,56,首先,应及时停用一切可疑药物，并加快排泄。,及早,足量使用糖皮质激素；,预防和治疗感染及并发症；,加强支持疗法；,加强护理及局部治疗；,丙球及血浆置换；,生物制剂。,2,、重症药疹,57,6.预防：,药疹为医源性疾病，因此，预防尤危重要。,病史询问，用药从简，皮试、采用安全给药途径、,发现早期症状、记录致敏药物并嘱病人牢记。,58,HIV,感染相关的药疹,发生率增加，尤其是重症药疹（,SJS-,TEN,）的发病率为,1,/,1000,（总人群中年发病率为,1,/,1000000,）,cd4200,的患者更易发生重症药疹。,原因：,1,、推测由于伴发各种,感染,用药复杂。,2,、另外,CD4,淋巴细胞,的减少使病毒感染发生增多,有研究,表明人类疱疹病毒和细小病毒感染与药疹的严重程度密切相关。,59,患者最常服用的磺胺药物过敏指数较高,ART,药物中最常引起药疹,的是,奈韦拉,平,(,NVP,、依非韦伦,(EFV,),、阿巴卡韦。,抗病毒初期：根据皮疹发生的,程度,对轻中度皮疹,给予,抗组胺药治疗,同时维持原抗病毒治疗方案,而,对于,重度则需要更换抗病毒药物,。,其它可疑药物如抗结核药、利尿剂、解热镇痛药、抗生素也比较多见。,如果可疑为重症药疹，及时停用一切可疑药物。,60,出现皮疹一定要请皮肤科会诊，考虑是否及时停药。,红皮病患者在,AIDS,患者中死亡率更高，主要因为用药复杂，在治疗过程中易出现新的药物反应。,注意有些用药和抗病毒药物之间存在相互作用。,环孢素与克力芝（克力芝可导致环孢素的谷浓度,大幅升高引起肾衰竭,）。,61,答疑,62,