营养支持是我们必须掌握的治疗PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,营养支持是我们必须掌握的治疗方法,问题、误区、现实,1,营养支持意义,2,我们应用的营养支持方法是正确的吗？,常规应用人体白蛋白或水解蛋白,反复输血和血浆,常规单瓶输注脂肪乳和氨基酸,大量输入高渗葡萄糖,消化道完好的病人长期行静脉营养支持,3,哪些病人需行营养支持？,外科病人营养不良的发生率,50,SICU,病人营养不良的发生率,80,严重感染病人几乎,100%,营养不良,凡合并营养不良和摄入不足的病人均应行营养支持治疗,4,营养不良的后果,并发症增多,康复期延长,住院期延长,死亡率增高,医疗费用增加,5,无处不在的营养不良,肿瘤科,:,化疗,;,放疗,心脏科,:,心源性恶液质,呼吸科,:COPD;,呼吸衰竭,内分泌科,:,糖尿病,甲状腺疾病（甲亢与甲减）,6,无处不在的营养不良,胸外科,:,先天性心脏病,冠心病,神经内外科,:,昏迷,中风,普通外科,:,肠衰竭,围手术期,7,肠功能衰竭的常见疾病,短肠综合征,肠瘘,放射性肠损伤,肠梗阻,腹部创伤,炎性肠病,MOD,的一部分,-,8,人体营养必须的营养素,水,葡萄糖,1g,：,4Kcal,蛋白质,1g,：,4Kcal,脂肪,1g,：,9Kcal,维生素,电解质与微量元素,纤维素,9,营养支持分类,10,营养,-,现代临床诊治中的软肋,为什么要全营养,为什么不能单用葡萄糖？,为什么要用脂肪乳剂？,为什么要用平衡型氨基酸？,水溶性维生素的重要性,脂溶性维生素的重要性,磷的重要性,锌,-,临床营养支持的问题,11,单能源,TPN,：葡萄糖的毒性作用,必须脂肪酸的缺乏,糖代谢紊乱,高血糖：高渗性非酮症昏迷,酮症酸中毒,脂肪肝,免疫功能受损,低血糖：低血糖休克与死亡,低血磷,机体脂肪与水增加,静脉炎与血栓形成,12,为什么要提供脂肪乳剂？,提供非蛋白质热卡,(9 kcal/g fat),提供必需脂肪酸,亚油酸,亚麻酸,提供脂溶性维生素,免疫调控,13,双能源,TPN,的益处,更符合生理的营养支持模式,减少糖代谢紊乱,防止并逆转肝脂肪浸润,防止并治疗必需氨基酸缺乏,减轻呼吸应激,降低代谢应激,允许外周输注,14,对脂肪乳剂的要求,颗粒大小,相容性,稳定性,输注速度,15,应用脂肪乳需注意的问题,不主张单瓶输注，如需用则每,250ml,输注时间应,6,小时,有肝功能不良者宜用中长链结构脂肪乳（,MCT,力能）,高血脂患者不宜应用（,SAP,）,应用总热卡量宜与葡萄糖保持,1,：,1,一旦发生寒战、发热应立即停用并酌情应用激素,16,第一代产品水解蛋白作为氮源,缺点：,氨基酸利用率低，氨基酸组成不理想,水解释放出不溶于水的胱氨酸,合成蛋白质需经肝脏分解，加重肝脏代谢负担,血液中高浓度二肽、三肽，导致发热过敏等,17,第二代产品不平衡氨基酸,缺点,采用盐酸制剂，氯离子含量高，高氯性酸中毒,氨基酸不平衡，过分强调,EAA,忽视,NEAA,18,第三代产品平衡氨基酸,以营养为目的的氨基酸制剂应含有的各种氨基酸，且相互比例恰当平衡氨基酸,要求：,1,）氨基酸的总氮量必需充分满足机体的需要,2,）必需含有,8,种必需氨基酸和,2,种半必需氨基酸,3,）各种氨基酸的量符合国际公认模式，必需氨基酸占,40,50,，非必需氨基酸,50,60,19,20,21,22,23,应用氨基酸应注意的问题,平衡型氨基酸是最常用的种类，特种氨基酸仅在肝肾功能不全时选用单瓶输注过快可发生不良反应,氨基酸不是单纯的,“,营养品,”,少数病人可能出现寒战高热,24,住院病人是维生素缺乏的高危人群,体内维生素的储备不足,疾病对维生素代谢的影响,由于疾病、药物、手术干预等造成需要量的增加,缺乏维生素，轻则造成组织、器官功能的损害，重则危及生命,25,应激明显增加水溶性维生素需要量,术前准备、创伤等造成的精神紧张增加维生素的需要量,高分解代谢状态增加维生素需要量,细菌生长繁殖消耗机体大量维生素,组织修复需要足够量的维生素,大量补液、排尿增加、消化液丢失,(,如胃肠减压、呕吐、腹泻、消化道瘘,),使水溶性维生素大量丢失,26,预防性补充多种水溶性维生素的重要作用,降低特定疾病的危险性,维护机体器官代谢功能,加速机体的康复,27,应激状态增加水溶性维生素需要量,维生素,高代谢状态下需要量,24,支水乐维他,B,1,(mg),16.5,1,612,B,2,(mg),20,2,7.214.4,菸酸,(mg),100,2,80160,B,6,(mg),16,3,816,叶酸,(,g,),1200,3,8001600,B,12,(,g,),15,4,1020,生物素,300600,3,120240,维生素,C,225270,5,200400,28,肠源性感染,肠道在缺血、缺氧和长期废用时，肠粘膜受损，对细菌的防御能力减退，肠道内细菌可透过肠粘膜进入肠壁的淋巴系统与门脉系统，进而导致全身炎症反应综合征（,SIRS,）。,29,肠源性感染,研究证实肠内营养能提供日需营养量的,3060%,，尤其是添加谷氨酰胺，能有效的维护胃肠道粘膜屏障功能。,30,谷氨酰胺的重要作用,谷胺酰胺,（高分解代谢时必须外源补充）,修复肠粘膜屏障,阻止细菌,/,内毒素移位,增加细胞内谷胱苷肽合成,抑制氧自由基,调节免疫系统功能,调节炎性,/,抗炎性因子比例,诱导热休克蛋白合成,增加中性粒细胞,LTC4,分泌,促进尿氨和,HCO3-,的生成和回收,调节酸碱平衡,31,抵御感染能力下降 感染率升高,肠粘膜细胞的增值受阻 肠道屏障功能障碍 肠道菌群异位,淋巴细胞缺乏能源物质 体液免疫和细胞免疫受损,补充,“,力肽,”,（丙氨酰谷胺酰胺）或口服,缺乏谷胺酰胺的危害,32,肠外营养经,PV,输注的趋势,1968,年,Dudrick,与,Wilmore,创用了静脉营养,(intravenous hyperalimentation),营养物质需要量减少：营养液渗透压下降；全合一技术：渗透压进一步下降,方法：,外周静脉轮换使用,小号针头,肠内提供部分营养底物（,PN,EN,）,短期使用,33,营养支持途径,“,金标准,”,的改变,年代,营养支持途径,20,世纪,70,年代,当患者需要营养支持时，首选中心静脉营养,20,世纪,80,年代,当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养,20,世纪,90,年代,当肠道有功能，且能安全使用时，使用它,当前,应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内营养与肠外营养联合应用,34,肠外营养支持的不足,肠粘膜屏障功能障碍,胆囊内胆泥结石,胆汁淤积和肝功能损害,糖代谢紊乱：,低血糖，高血糖,肝功能损害，黄疸。,35,提倡应用三腔袋,-,即开、即混、即用,葡萄糖溶液,氨基酸溶液,脂肪乳,36,卡文,TM,（三腔袋）,-,即开、即混、即用,标准化的肠外营养配方，可满足80%患者的需要，目前为长链脂肪乳。,无需配置，数秒即可混合,减少营养液被污染的几率,与单瓶输注相比维持更好的氮平衡,室温下保存24个月,无需冷藏运输,37,肠内营养制剂的优势,肠内营养（,enteral nutrition,EN,）是通过口服或管饲经肠道提供代谢需要的热量及营养物质。,符合生理，保护肠粘膜屏障功能（机械屏障、免疫屏障、化学屏障、生物屏障）。,刺激消化液分泌、胃肠道激素分泌、促胆囊收缩、胃肠蠕动、增强内脏血流，减少肝胆并发症，符合生理。,38,肠内营养的主要禁忌症,严重的腹胀、腹泻、腹痛,短肠综合症,消化道出血,严重溃疡性结肠炎,39,临床营养中常见的问题与错误,强调,PN,，忽视,EN,，术后,EN,开始过迟,强调高热卡支持，忽视病人应激与代谢状况,很少应用,“,全合一,”,技术，不合理支持，利用率下降,单瓶输注护理工作量增加，感染机会增加，并发症增加,只重视糖与脂肪输入，忽视维生素与,“,调理素,”,40,临床营养中常见的问题与错误,不合理选用脂肪乳和肠内营养,行,PN,时不监测、控制血糖，胰岛素应用不正确,将白蛋白、血浆、全血当作,“,营养剂,”,应用,因人而不因病施行营养支持治疗,输注导管与管道护理不当,41,典型病例介绍（,1,）,男，,25,岁，体重,100kg,，,SAP,发病,4,周后手术清除坏死组织并引流,每日,“,卡文,”,1440ml,（,1000,卡）连续五周,第六周起,“,卡文,”,“,瑞素,”,500,1000ml,第八周起停用,“,卡文,”,，同时恢复饮食,SAP,：,PN PN+EN EN,正常饮食,42,全营养支持,43,44,