老年黄斑变性预防与治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,老年黄斑变性预防与治疗,由于,RPE,的功能退化在,RPE,和,Bruch膜之间形成大量玻璃膜疣，导致,RPE,和,Bruch膜的变性。,干性,萎缩型,（80%）,脉络膜毛细血管的萎缩,湿性,新生血管膜型,（,20%）,Bruch膜破裂，,脉络膜毛细血管,向RPE方,向形成,新生血管（,CNV），,危害性最大,老年性黄斑变性,什么是,AMD,AMD,是一种视网膜的变性性疾病，能够引起中心视力丧失,AMD,是50岁以上人群严重视力丧失的主要原因,在美国65岁以上的人中10%患有早期的,AMD,随着老年化的增加,25年后,AMD,患者将是目前的三倍,AMD,是西方国家老年人失明的首要原因,年龄：呈显著的年龄相关性，50岁以上高危,性别：女性是男性的两倍,人种：白种人较黑种人和棕色人种容易患有CNV性AMD,高血压和心脏病,家族史,虹膜色素浅，晶体过分透明，无晶体，远视,吸烟,经常性暴露于蓝光和强光之下,营养，如缺乏胡萝卜素,老年性黄斑变性（,AMD）,致病的相关性原因,AMD的发病率,AMD：,2%(50+),12%(60+),22%(70+),湿性（CNV）AMD：,15%,中心凹下湿性（CNV）AMD：,75%,典型性为主的中心凹下湿性（CNV）AMD：,25%,什么是病理性近视,病理性近视是50岁以下人群发生,CNV,的最主要的原因,病理性近视在普通人群中的患病率大约为,1.72.1%,亚洲人群中，病理性近视的患病率更高,(5.710.4%),在病理性近视的患者中，,510%,可能发生,CNV；CNV,的发生可能导致不可逆转的中心视力丧失,什么叫组织胞浆菌病,(,OHS),OHS,是西方国家中年人发生严重的，不可逆转的中心视力丧失的主要原因,发病与荚膜组织胞浆菌有关，这种微生物主要存在于美国中部地区,在疾病多发地区，每年大约,100 000,人由于,OHS,而面临视力丧失的危险,伴,CNV,的其它眼部情况,血管样条纹,医源性因素,创伤,葡萄膜炎,其它一些情况也可能导致,CNV,的发展,CNV的诊断,病人主诉,视力检查，,Amslers,检查,眼底镜检查,荧光血管造影(,FFA&ICGA),OCT,眼底图,有,玻璃膜疣的视网膜,CNV,的症状,中心视力降低,中心暗点,图像扭曲,对比敏感性降低,色觉障碍,CNV,患者在完成视觉活动时可能会遇到困难,阅读,看时间,辨别人物,驾车,CNV,对患者的影响：视觉功能,诊断：阿姆斯勒方格表,Amslers,方格表,非新生血管型,(,地图状萎缩),新生血管型,(CNV),荧光血管造影诊断,CNV,的分型,典型型,CNV,隐匿型,CNV,血液,非典型型,-典型型,CNV,占整个病灶区域的,50%,(,如不包含任何典型型成分的隐匿型,CNV),典型为主型,-典型型,CNV,占整个病灶区域的,50%,小的典型型,-典型型,CNV,占整个病灶区域的,50%,典型型和隐匿型,CNV,仅有典型型,CNV,典型型和隐匿型,CNV,ICG,和荧光造影,荧光素:不能穿透积血区,ICG:,更易发现一些隐匿型病灶,中心凹下和非中心凹处病灶,中心凹外,CNV,中心凹下,CNV,老年性黄斑变性及治疗,AMD,的发病机理仍不清楚。,AMD,的公众认知率非常低,（2%）。,AMD,的治疗方法非常有限，被眼科界公认为最难治的眼病之一。,CNV型的AMD如不及时治疗，将导致视力严重下降，丧失中心视力或失明将在,3-5,年内累及另一眼。,老年性黄斑变性及治疗激光凝固法,在,Visudyne,疗法出现之前，激光凝固法是,CNV,的常规疗法。,是单一使用高能量的热激光直接照射眼底并破坏,CNV。,仅能防止局部的视力轻微减退。,激光凝固法,激光凝固法没有选择性,激光凝固法会即时损坏正常的视网膜组织,激光凝固法无法治疗中心凹下的,CNV,50%,用光凝固法治疗的病人会复发,治疗现状,激光凝固法,放射,抗血管生成治疗,手术,Verteporfin,治疗,Visudyne,Photodynamic Therapy-PDT,维速达尔,光+光敏剂=光动力反应 破坏性能量,光,动力疗法,的,历史,二十世纪四十年代，发现金属卟啉与肿瘤的亲合性。,第一代光敏剂血卟啉的衍生物用于治疗临床肿瘤。,第二代光敏剂,Visudyne,改良了其药理学和药代学的特性。,Visudyne,疗法在,AMD、PM,的,III,期和,VOHII,期临床上的疗效得到肯定,H,2,CO,O,CH,2,CH,CH,2,N,NH,H,2,CO,H,2,CO,O,H,2,O,O,HO,NH,CH,2,O,D,H,2,C,等疾病的目前最有效和安全的方法,维速达尔,光,动力疗法,是治疗各种原因引起的黄斑中心凹下CNV：,老年黄斑变性-典型性为主的中心凹下CNV,隐匿型CNV,病理性近视,组织胞浆病,眼底肿瘤,使用,Visudyne,的光,动力疗法,强,效的光敏剂,吸收,峰在,689nm,对新生血管组织具有高度选择性,快速,地从体内清除,选择性,吸收光谱,高效,药物代谢动力学,Visudyne,作用机制,Visudyne,与,LDL,结合,药物最终在新生血管组织内积聚,Visudyne,被激光活化：导致能量跃迁，产生单态氧和氧自由基,单态氧和氧自由基破坏新生血管内皮细胞,;,封闭,CNV,不损伤,RPE,和视网膜,治疗程序,正确诊断和选择病例,计算:治疗区域，激光和药物剂量,配制药物和输液,发射激光,治疗后处理,输液开始的第15分钟进行激光照射,治疗程序,第一步,第二步,输液：,10,分钟输注30,ml,输液后第15分钟进行激光照射：,83,秒,病例选择,1.选择适合治疗的病人中心凹下,CNV,2.治疗前一周内进行,FFA或ICG检查。3.测量治疗光斑的大小。,治疗区域大小的计算,测量最大直线距离,6.25,mm,用转换系数,e.g.2.5,算出实际的大小,6.25,x 1000/2.5=2500 um,治疗区域大小,:,在外围各加上500,um,2500+(500)x2=3500 um,E.g.6.25mm,7.25,mm,0.5,mm,治疗区域,确定最大线性距离(,GLD),和治疗点的大小,在造影图像上确定病灶的大小,计算视网膜上的实际,GLD,病灶边缘各加上,500 m，,共计 1000,m,治疗点不应当在视盘边缘的,200 m,以内,Treatment spot size,GLD,标准剂量,单位剂量,=6,mg/m,2,剂量的计算,测量病人的身高和体重，计算病人的体表面积,：=,W（kg）*Ht(m),的平方根，除以6,激光设备,该光敏剂需要在吸收峰波长上用高密度激光激活,用于,PDT,的是二极管激光,低强度的氦氖激光光束,Zeiss Visulas690s andVisulinkPDT adapter,Coherent OpalPhotoactivatorand LaserLinkadapter,设置激光,输入接触镜的放大倍数,输入区域大小(,GLD+1000 m),在注射起点时开始计时,开始,输液,设定时间是15分钟,将注射,针筒,接入泵，泵的速度为3,ml/min（,输液的时间为10分钟）,启动泵并计时,必须保证输液顺利进行,患者在注药后立即坐在裂隙灯前,在注药开始后15分钟给与激光,应用接触镜，689,nm,波长的光线通过裂隙灯进入患眼,光剂量,600 mW/cm,2,83,秒,定位及给与激光,每一次,PDT,治疗后：,眼睛和皮肤应避免暴露于强光中至少24小时。,强光包括但不仅限于：,强烈的阳关,日光浴,家用或办公室的卤光灯,牙科或外科手术中使用的强光灯,戴深色的太阳镜和穿长袖衬衫,1.会提供给病人戴深色的太阳镜和穿长袖衬衫；,2.治疗后外出要戴深色的太阳镜和穿长袖衬衫24小时；,3.复诊时要带回戴深色的太阳镜和穿长袖衬衫,病人须知,使用太阳油不能防止光敏反应,医生须知,1.正确选择病例是治疗成功的前提,2.治疗前必须让病人签署知情同意书,3.治疗前1周内必须测量出治疗光斑大小及使用剂量,4.严格掌握时间及连贯性是关键（最长必须在20分钟内完成）,医生须知,治疗后的第7天：,可以进行疗效检查。,每隔三个月:,1应检查视力,2应进行荧光血管造影检查,3如果有需要应安排进行另一次,PDT,治疗,护士须知,1.必须提前测量病人的体表面积及计算剂量,请参照剂量计算标准规程表。,2.药物配备时千万不能使用含盐溶剂及注意避光和手部保护,3.必须保证输液泵的运作顺畅，必要时使用手动输液,4.谨慎入针以防输液渗漏,总 结,Visudyne,能够安全降低中重度视力丧失的危险性,如果能够早期发现,CNV，Visudyne,治疗疗效更好,Visudyne,治疗被推荐用于下列原因引起的,CNV,患者,AMD,引起的典型为主型中心凹下,CNV,AMD,引起的无典型型中心凹下,CNV,的隐匿型病变,病理性近视引起的中心凹下,CNV,OHS,和其它原因引起的中心凹下,CNV,最佳组合方案,药物剂量：,6,mg/BSA,输液速度：3,ml/,分钟，,10,分钟,激光剂量：50,J/cm,2,治疗时间：,83 秒,临床相关的不良反应发生率,Irrespective of Relationship to Treatment in TAP Investigation,特点,Visudyne(%),安慰剂(%),注射部位*13.43.4,背疼 2.20(与输液相关),过敏反应 1.23.4,光敏反应 30,*,Edema,extravasation(3%V),fibrosis,heme,hypersensitivity,inflammation,pain(8.7%V,0.5%P),临床相关的不良反应发生率,Irrespective of Relationship to Treatment in TAP Investigation,特点,Visudyne(%),安慰剂(%),视觉干扰 17.711.6,玻璃体出血 1 0.5,毛细血管的非灌注 0.2 1,*,abnormal vision,decreased vision,and visual field defect irrespective of judgment of relationship to study treatment,不良反应的处理,渗漏：,停止注射,如果已注入一半以上的剂量，则继续进行激光治疗,如果注入少于一半的剂量，则尽快选更好的静脉继续注射，并在第二次输液时起15分钟进行激光治疗,如果找不到更好的静脉，请病人在一周后再来重新输液和治疗。,冷或冰敷24小时,一旦皮肤变色，要至少避光两天,皮肤科或烧伤科医生在需要时要及时提供咨询服务。,继发于,AMD,的,CNV,病灶成分的评估,典型型,CNV,隐匿型,CNV,出血,浆液型视网膜色素上皮脱离,非出血引起的荧光减少(如纤维组织),