健康评估方法.ppt

单击此处编辑母版标题样式,.,1,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,张燕,上海思博职业技术学院 卫生技术与护理学院,健康评估,1,.,第一章 绪论,2,.,定义,健康评估（health assessment）是研究护理对象的主观和客观资料，以确定其护理需求的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。,是基础医学与临床护理的桥梁，所有临床护理的基础。,3,.,护理程序,护理程序分5步：,评估诊断计划实施评价,健康评估,是护理程序的首要环节,4,.,健康评估课程的主要内容,1.健康评估方法,2.临床常见症状的评估,3.身体评估,4.心理和社会评估,5.临床常用的实验室检查,6.心电图,7.影像学检查,8.护理病历书写,5,.,案例：,男，68岁，高血压病史10余年。昨晨跌扑在地，意识丧失，口吐白沫，由其家属急送医院。体检结果血压190/110mmHg，脉率60次/分，呼吸14次/分，深长，体温39，喉头鼾声，深度昏迷，排便排尿失禁。CT检查示脑出血。,6,.,甲状腺功能亢进,突眼,7,.,8,.,健康评估的学习目的,1.能运用沟通技巧并通过问诊收集病史,2.能进行体格检查，并能解释异常体征产生的原理和临床意义,3.掌握常用的辅助检查前的准备、标本采集，了解参考值及临床意义,4.对服务对象的心理社会状况作出整体评价,5.能书写完整的护理病历，并写出护理诊断,9,.,学习方法,预习,主动参与教学互动,自学,10,.,健康评估的学习方法和要求,以患者为中心,理论联系实际，,重在实践练习！,三基,独立问诊,独立身体评估,掌握实验室及器械检查方法及意义,能书写完整护理病历,作出初步护理诊断,11,.,第二章 健康评估的方法,12,.,健康评估的基本方法,问诊病史,身体评估,实验室检查,心电图检查,影像学检查,13,.,第一节健康资料的来源与分类,14,.,主要来源,患者本人,次要来源,1.家庭成员,2.事件目击者,3.其他卫生保健人员,4.健康记录或病历,一、健康资料的来源,15,.,二、健康资料的分类,（一）按收集方法,主观资料 主诉、代诉（健康史）,不能被直接观察或评估,客观资料 身体评估、实验室、器械检查,（二）按资料提供时间,目前资料 基本资料、现病史,既往资料 既往史、用药史、过敏史等,16,.,（三）生理、心理及社会系统模式,（四）功能性健康形态模式,（五）Maslow的需要层次模式,（六）人类反应型态模式,17,.,体征(sign),定义,被评估者患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的改变,如：黄疸、肝大、心脏杂音、皮下出血、呼吸困难,18,.,19,.,20,.,21,.,症状：患者主观感受到的异常感觉或某种病态改变,如：疼痛、发热、水肿等,22,.,第二节 健康资料的采集方法,23,.,一、问诊,问诊,是护理人员通过与患者及有关人员的交谈、询问，以获取其所患疾病的发生、发展情况，治疗经过，既往身心健康状况等健康史的过程。,24,.,问诊重要性,建立良好护患关系的桥梁,获得诊断依据的重要手段,了解病情的主要方法,为进一步检查提供线索,25,.,问诊的步骤、方法和技巧,1问诊前的准备,环境准备：安静、舒适和具有私密性,内容准备：主要资料及其顺序,预测可能出现的问题,问诊时机的选择,26,.,2.问诊开始,有礼貌的称呼对方：避免以床号称呼对方。,自我介绍：姓名、职称以及在护理该病人中的角色等。,有关说明：说明问诊的目的，并向患者作病史内容保密的承诺,27,.,3.问诊过程,先进行一般性交谈,由主诉开始，由简单到复杂,用语：,你哪里不舒服？你头痛多长时间了？什么时候发病？什么时候疼痛加重或减轻？疼痛时还有哪些其他症状？经过哪些治疗？效果怎么样？,28,.,问诊时的注意事项,（1）注意时间顺序，追溯症状的演变,用语：.以后怎么样？然后又.？,（2）态度诚恳友善，避免诱导式提问、责难性提问、连续性提问(套问、逼问),错误用语：你胸痛向左肩放射吗？,你腹痛伴有恶心呕吐吗？,腹泻厉害吗?像什么样?伴腹痛吗?,为什么要饮那么多酒？,正确用语：不要急，你再想想？能不能再确切些？,29,.,（3）避免重复提问,（4）避免医学术语,你发绀吗？,你心悸吗？,你有里急后重吗？,你有过血尿吗？,你大便隐血阳性吗？,30,.,（5）及时核实有疑问的情况,饮酒史：,饮什么酒？饮多少？多长时间？饮酒方式？,核实方法：澄清；复述；反问；质疑；解析,（6）根据情况采取封闭式或开放式提问,用语：你现在心情好吗？,你为什么烦恼？,（7）注意非语言沟通,问诊方法与技巧有六个重要要素：“三讲三不”,讲礼貌；讲顺序；讲俗话；,不暗示；不重复；不含糊。,31,.,4.问诊结束,作出结语，不可突然结束话题,并告知患者下一步应该做什么？,32,.,特殊情况问诊技巧,文化程度低；,沟通较为困难的儿童或老年人；,缄默不语、伤心哭泣、忧伤、充满敌意者,病人同时存在多种症状、病情危重、语言障碍或残疾者；,来自不同的文化背景语言交流困难者。,33,.,二、身体评估,34,.,身体评估的方法,视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊,身体评估,视诊,inspection,触诊,palpation,叩诊,percussion,听诊,auscultation,嗅诊,smelling,35,.,身体评估注意事项,1.检查前洗手、剪指甲,2.仪表端庄，举止大方，态度和蔼,3.环境：安静、舒适、自然光、私密性。,（切记：男医护人员检查女病人要有女护士陪伴）,4.动作轻柔、准确、规范,5.按顺序进行,6.手脑并用，边评估边思考,7.据病情变化，随时复查,8.站立于卧位患者右侧,36,.,身体评估意义,视诊：全身及局部体征,触诊：腹部评估、压痛、包块等,叩诊：心、肺、腹部实质器官、胸腔、腹腔,听诊：心、肺、胃肠,嗅诊：异常气味,37,.,2006,年,思博护理学院,身体评估常用的器械,治疗盘、弯盘、叩诊锤、血压计、听诊器、体温表、压舌板、棉签、手电筒（9种）,38,.,视诊,（inspection）,最好在,自然光线,下进行,用于全身和局部状态的检查,39,.,触诊,（palpation）,指腹对触觉敏感；手背对温度敏感,1.触诊方法,浅部触诊,深部触诊(深部滑行、双手、深压、冲击）,40,.,深部滑行触诊法,41,.,双手触诊法,42,.,深压触诊法,43,.,冲击触诊法,44,.,2.触诊注意事项,1）解释目的和配合方法，手要温暖轻柔,2）体位：仰卧位,3）手要温暖、干燥，健侧开始，动作由浅入深,4）注意观察患者表情,5）,下腹部触诊时，嘱患者排空充盈的膀胱,45,.,触诊体位,46,.,叩诊,（percussion）,叩诊方法,间接叩诊法,直接叩诊法,47,.,正确姿势 错误姿势 正确方向 错误方向,叩诊时手指放置于体表的姿势 间接叩诊法的姿势 叩诊,间接叩诊法正误图,间接叩诊法,48,.,间接叩诊的方法,49,.,叩诊手法,50,.,51,.,思博护理学院,直接叩诊法,适用于评估胸部或腹部面积较广泛的病变，如大量腹水或胸水等。,52,.,叩诊音的分类及临床意义,清音,-正常肺部,肺炎、肺不张-,浊音,-正常人心脏、肝脏被,肺组织覆盖的部分,胸腔积液-,实音,-正常人心脏、肝脏未,被肺组织覆盖的部分,气胸-,鼓音,-正常人腹部，胃泡区,肺气肿-,过清音,肺实变-,浊音或实音,53,.,54,.,叩诊的注意事项,1、环境安静、暴露被评估部位,2、体位：坐位或卧位,3、充分暴露被评估部位，对称部位比较,4、注意不同病灶的震动感差异,5、动作灵活、短促、富有弹性，力量均匀,55,.,听诊,（auscultation）,听诊：心音、呼吸音、肠鸣音等,1.听诊方法,直接听诊法,间接听诊法,2.听诊注意事项,（1）环境安静、温暖、避风,（2）适当体位,（3）检查听诊器、体件要,紧贴,被检查部位,（5）注意力要集中,56,.,57,.,58,.,嗅 诊,呼吸气味：,酒味酒精中度；,蒜味有机磷中毒；,烂苹果味酮症酸中毒；,氨味尿毒症；,肝腥味肝昏迷,呕吐物：,粪臭味低位肠梗阻；,痰液:,恶臭痰支扩、肺脓肿；,脓液：恶臭气性坏疽；,59,.,三、其他评估结果,外院检查，注明“院外”,入院前做的检查，注明地点及日期,其他相关检查应记录,未做门诊检查记录“缺如”,60,.,思考题,健康评估的基本方法有哪些？,问诊的方法和技巧？,身体评估的方法有哪些？其临床意义是什么？,简述叩诊音的分类及临床意义。,常见的气味及临床意义,61,.,测试题,对发热病人的询问，正确的是,A“发热前有寒颤吗？”,B“您除了发热还有哪里不舒服吗？”,C“您体温上升都在下午吗？”,D“您发热时有无头痛？”,E“您发热时有谵妄吗？”,62,.,健康史采集错误的是,A最好病人自已叙述病史,B先问感觉最明显最易回答的问题,C避免套问提示性诱问,D语言要通俗易懂,E其他单位病情介绍作为护理诊断的,主要依据,63,.,下列哪项是属于暗示性提问或逼问？,A.您哪儿不舒服？,B.您腹痛有多久？,C.您什么时间开始起病的？,D.您的大便是黑色的吗？,E.您曾经有过类似的腹痛吗64,.,胸部叩诊呈鼓音的疾病是（）,阻塞性肺气肿,B.,肺炎,C.,胸腔积液,D.,气胸,E.,肺不张,65,.,肺气肿的叩诊音为（）,清音,B.,浊音,C.,实音,D.,鼓音,E.,过清音,66,.,护理程序的基础是,A护理评价,B护理诊断,C护理计划,D护理措施,E护理评估,67,.,收集病人客观资料的主要方法是,A采集病史,B阅读病史,C身体评估,D看护理记录,E作辅助检查,68,.,收集护理资料的目的,A为正确诊断提供依据,B为确认预期目标提供依据,C为进行正确评价提供依据,D为正确列出护理诊断提供依据,E为正确列出护理措施提供依据,69,.,护理收集资料成功的关键是,A护士能说会道,B得到病人的信任,C病情比较简单,D病人文化程度高,E病人能说会道,70,.,选出正确的问诊语言,A您是否下午发热？,B您心前区疼痛是否呈绞窄样？,C您头痛时还有什么不舒服？,D您大便有隐血吗？,E您腹痛时有否背部放射痛？,71,.,下列问诊语句哪句不妥,A您感到那里不舒服？,B您患这种病有多少日子了？,C您是否用过什么药？,D您有上腹痛吗？,E您认为是什么原因使您生病的？,72,.,视诊检查要求在哪种光线下进行,A强光,B避光,C紫光,D自然光,E暗光,73,.,触诊对全身哪个部位的检查更重要,A胸部,B腹部,C皮肤,D神经系统,E颈部,74,.,肺炎病人叩诊胸部呈,A实音,B浊音,C清音,D过清音,E鼓音,75,.,糖尿病酮症酸中毒患者口腔中有,A烂苹果味,B大蒜味,C尿味,D肝臭味,E氨味,76,.,第三节 健康史的内容,77,.,健康史的定义,健康史是关于患者目前及既往的健康状况、影响健康状况的有关因素及对自己健康状况的认识与反应等的主观和客观资料。,78,.,健康史的主要内容,一般资料,主诉,现病史,既往史,用药史,成长发展史,家族健康史,系统回顾,79,.,一、一般资料,姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、籍贯、文化程度、宗教信仰、工作单位、家庭地址、电话号码、入院日期、记录日期、资料来源、可靠程度、医疗费用支付形式,80,.,二、主诉,定义：,患者本次就诊最主要的症状和体征及持续时间,81,.,主诉陈述时注意事项,1.注明主诉从发生到就诊的时间，语句要简短扼要和高度概括，少于20字,2.若主诉在1个以上，应按发生的先后顺序排列,3.用被评估者自己的语言，而不是诊断用语,陈述格式：,症状或体征（1-3个）+持续时间(天、小时或分钟)。,82,.,举例说明,1、咽痛、高热2天,2、低热、咳嗽3年，咯血2天,3、糖尿病1年,改为:,多饮、多食、多尿、体重减轻1年,4、白血病复发2周，要求入院化疗,83,.,三、现病史,现病史是围绕主诉详细描述患者自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，,是健康史的主体部分。,84,.,现病史,1.起病情况与患病时间,急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔,缓起：肺结核，肾炎，肿瘤,起病时间：,急症、危症：精确到小时、分,慢性病：以年、月、日计算,85,.,2.主要症状的特点,部位、性质、频率、持续时间和程度、诱因、加重或缓解因素,86,.,3.病因与诱因,4.,病情的发展与演变,逐渐加重还是逐渐好转,有无新的症状出现,5.,伴随症状,腹泻伴呕吐可能为胃肠炎,腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾,87,.,6.所采取的诊治和护理及效果,何时在何处诊治及护理？,曾作过那些检查？结果如何？,曾用过什么药？剂量？疗效如何？,88,.,7.一般情况,精神、体力状态，食欲及食量的改变、睡眠、大小便情况,8.健康问题对被评估者的影响,患者对目前健康状况的评价及疾病对生理、心理、社会各方面的影响,89,.,案例分析,男性病人，26岁，因转移性右下腹痛伴发热、恶心、呕吐半天入院。病人昨日午饭后出现脐周疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐胃内容物，傍晚腹痛转移并固定在右下腹，午夜病人出现发热，右下腹痛加剧，口服抗生素无效，急诊来我院。,90,.,现病史（例1 就诊日期2010年11月9日）,患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39,o,C，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38 39,o,C，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。,主诉：,发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天,91,.,现病史（例2）,患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送入病房。92,.,四、既往史,既往健康状况：高血压、糖尿病等,传染病史,预防接种史,外伤史、手术史,过敏史 药物、食物等,93,.,激素、抗结核药、抗生素等应注明用法、剂量、时间,询问当前用药，包括药名、剂型、用法、用量、效果及不良反应,询问过去用药，包括过敏史、疗效及副作用,五、用药史,94,.,六、成长发展史,生长发育情况,月经史,每次行经日数,初潮年龄,末次月经时间（闭经年龄）,经期间隔日数,婚姻史,生育史,个人史,95,.,问及的对象：,双亲、兄弟、姐妹、子女。,小儿患者还应问及其祖父母、外祖父母。,询问内容包括：,年龄及健康情况。,家族中有无与患者同样的疾病，,有无与遗传有关的疾病。,七、家族健康史,96,.,八、身体系统回顾,一般健康状况,头颅及其器官,呼吸系统,循环系统,消化系统,泌尿生殖系统,造血系统,代谢及内分泌系统,肌肉骨骼系统,神经系统,97,.,心理系统回顾,感知能力,认知能力,情绪状态,自我概念,对疾病和健康的理解与反应,压力反应及应对方式,98,.,社会系统回顾,价值观与信仰,受教育情况,生活与居住环境,职业及工作环境,家庭,社交状况,经济负担,99,.,戈登功能性健康型态系统回顾,健康感知健康管理型态,营养代谢型态,排泄型态,活动运动型态,睡眠休息型态,认知感知型态,自我感知自我概念型态,角色关系型态,性生殖型态,应对应激耐受型态,价值信念型态,100,.,患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理，,因,左乳房无痛性肿块5月余,，于1998年6月21日经门诊入院。,患者今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视。肿块进行性增大，至今年6月约核桃大小。来我院门诊，拟诊为“左乳癌”收治。,平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。无外伤及手术史。,出生于原籍，无疫水接触史。无烟酒嗜好。月经15.4-5/28-30。25岁结婚，生一女，顺产。,家中无类似病史。,钼靶片及B超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。,101,.,体格检查：体温36.7,0,C，脉搏78次/分左右，呼吸20次/分血压16/12kpa，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。其它系统检查未见异常。,阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤有轻度“橘皮样”改变，未见明显凹陷。外上象限可触及544cm之肿块，质硬，无触痛，与皮肤轻度粘连，边界不清，表面欠光滑，活动欠佳。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约1.511cm，质硬，无触痛，无粘连，边界清，表面欠光滑，可活动。,诊断：左乳癌,102,.,思考题,本次课要求实践练习：独立询问主诉与现病史,103,.,测试题,1主诉的基本内容应反映,A主要症状和发病时间,B主要症状或体征及其持续时间,C症状和发病时间不包括体征,D病人就诊时的症状和体征,E主要症状体征及伴随症状,104,.,2现病史内容不包括,A起病时的情况 B主要症状特点,C伴随症状 D病情发展与演变,E习惯与嗜好,3病史的主体部分是,A主诉 B现病史 C既往史,D家族史 E个人史,105,.,5.下列哪项属现病史内容（）,A、社会经历B、职业及工作条件,C、习惯、嗜好D、生育,E,、诊疗经过,6.下列哪项属于既往史（）,A、病因与诱因,B,、预防注射 C、诊疗经过,D、工业毒物接触史 E、生活习惯,106,.,案例,刘女士因2岁的女儿宁宁体温39.8,0,C到医院急诊室。刘女士说宁宁两天前开始咳嗽、流鼻涕，吃不好、睡不好。宁宁自己比较烦躁，常用手抓耳朵，并说“我的耳朵好痛。”。宁宁的病历记载了去年由于“中耳炎”在医院治疗了三次。,请根据所给出的资料，指出,1.资料的主要来源,2.资料的次要来源,3.主观资料,4.客观资料,107,.,