泌尿系统及肾上腺.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,泌尿系统及肾上腺,南京鼓楼医院,王志宏,泌尿系统及肾上腺,肾脏、输尿管、膀胱及尿道。软组织密度，缺乏天然对比。但有排泌含碘的能力，且与外界相通，所以可作排泄性和逆行性尿路造影检查。平片可见结石。,CT,和,USG,广泛应用，并成为主要检查方法。,MR,水成像方法和,MRA,检查已显示出独特的价值。,泌尿系统及肾上腺,肾上腺不属泌尿系统，但与肾脏解剖关系密切，因此也在本章内讲述。,CT、MRI,和,USG,均可用于检查肾上腺，其中,CT,是主要检查方法。,检查方法,一、,X,线检查,（一）腹部平片,（二尿路造影,1排泄性尿路造影,2逆行性尿路造影,（三）腹主动脉造影与选择性肾动脉道影,二、,CT,检查,三、,MRI,检查,四、,USG,检查,正常影像解剖,一、,X,线检查,（一）腹部平片,前后位片;双肾呈蚕豆形脊柱两侧，边缘光滑，密度均匀。内缘中部略凹，为肾门。长约1213,cm，,宽约56,cm，,位于,T12L,3之间，右肾略低于左肾。肾脊角，正常为1525。,侧位片;与腰椎重叠，肾上极较下极略偏后。,尿路造影,1排泄性尿路造影,12分钟，肾实质显影；,23分钟后肾盏和肾盂开始显影，,1530分钟显影最浓；,解除腹部压迫带后，输尿管和膀胱显影；,肾盏和肾盂,肾小盏分体部和穹隆部：,肾大盏分为3部分：,顶端或尖部，与数个肾小盏相连；,峡部或颈部，为长管状部分；,基底部，为与肾盂相连处。肾大、小盏的形态数目有很大差异，两侧也多不对称。,肾盂、输尿管,肾盂；略呈三角形，上缘隆凸，下缘微凹，边缘光滑整齐。肾盂形态亦有很多变异多呈喇叭状，少数呈分支状或壶腹状。,输尿管：输尿管充盈对比剂后显影，全长约2530,m，,分3段即腹段、盆段和壁内段。,输尿管，3个生理性狭窄区，与肾盂连接处、越过骨盆缘处和进入膀胱处。,膀胱、男性尿道,膀胱：正常容量为350500,ml。,前后位，呈类圆或横置的椭圆形，位于耻骨联合上方。,男性尿道；,前尿道；尿道外口至膜部，长约1317,cm，,分为,舟状窝、海绵体部和球部,。,后尿道；,膜部,12,cm，,最窄部位，尿道外括约肌。,前列腺,部34,cm，,上起尿道内口，与膀胱底部近于垂直相连，,女性尿道；短而直，长约35,cm,。,静脉肾盂片,2逆行性尿路造影,不能显示肾实质，而其他情况基本同静脉尿路造影，有差异，分析时需注意。,常见有肾脏回流：,肾小管回流，系对比剂经肾乳头进人肾小管；肾窦回流，为肾小盏穹隆部撕裂致对比剂进入肾窦；,血管周围回流，系对比剂由肾窦进入静脉周围间隙；,淋巴回流，进入肾窦或血管周围的对比剂为淋巴吸收，,（三）腹主动脉造影和选择性肾动脉造影,肾动脉期：肾动脉主干及分支显影，自主干至分支逐渐变细，走行自然，边缘光滑，无扩张狭窄及中断；,肾实质期：整个肾脏弥漫性显影，其中皮质显影可较浓，从而清楚显示肾脏轮廓、大小和形态；,腹主动脉造影,选择性肾动脉造影,二、,CT,检 查,平扫；肾周脂肪组织，肾脏位于脊柱两侧的圆形或椭圆形，边缘光滑、锐利，。肾窦脂肪呈较低密度，肾实质密是均一的，不能分辨皮、髓质。,增强检查；早期，肾皮质明显强化，而髓质仍呈较低密度。2分钟，髓质强化。510分钟后，肾实质强化程度减低，肾盏、肾盂明显强化。,平扫,增强,三、,MRI,检 查,肾脏平扫和增强检查,平扫检查，肾脏能够清楚显示，其边缘光整。,T1WI,上，由于肾皮质含水量低呈较高信号；肾髓质为较低信号。,T2WI,上，肾皮、髓质难以分辨均呈较高信号。,增强检查；表现类似,CT,增强检查。,T1WI,T1WI,脂肪抑制,T2WI,脂肪抑制,基本病变影像学表现一、,X,线检查,（一）腹部平片,钙化：结石，肾结核、肾癌、肾动脉瘤钙化。,肾影位置异常：外变压或先天性异位肾。,肾影大小改变：变大；如重复肾、肾积水、肾肿瘤。变小；肾发育不良或肾缺血。,肾轮廓改变：常见为肾肿瘤、肾囊肿。,腹部平片：肾结石,二 、尿路造影,1肾实质显影异常；不显影、显影浅淡和显影增浓。,2肾盏、肾盂受压、变形和移位。,3肾盏、肾盂破坏。,4肾盏、肾盂、输尿管和膀胱充盈缺损。,5肾盏、肾盂、输尿管和膀胱扩张、积水。,肾盂积水,IVP,三、,CT,平扫和增强检查,水样低密度；无强化，肾囊肿；,低密度、等密度或混杂密度肿块，并有不同程度强化，多为良、恶性肾肿瘤，肾脓肿；,高密度肿块；外伤血肿，肾囊肿、肿瘤出血。,肾盏、肾盂高密度结石。,CT,检查见肾脏大小、形态、位置的改变。,平扫,增强,四、,MRI,平扫和增强检查,长,T1,低和长,T2,高信号；肾囊肿及肾盂积水。,T1,和,T2,上均呈高信号；肾囊肿出血及外伤后血肿。,T1,和,T2,呈混杂信号，脂肪抑制像上，信号明显减低，是血管平滑肌脂肪瘤的特征性表现。,T1,和,T2,呈混杂信号的肿块，脂肪抑制像上信号无改变，增强呈不均一强化，为肾癌。,T1WI,T1WI,增强扫描,先天性发育异常（一）肾缺如,一侧性亦称孤立肾，孤立肾发生代偿性增生、肥大；：,腹平片显示一侧肾影缺如，对侧肾影增大,CT、MRI：,缺如侧肾床内无肾影。,【诊断、鉴别诊断及比较影像学】,应与异位肾、先天性肾发育不良、及术后肾缺如鉴别。,（二）异位肾,即肾在发育过程中未上升、上升不足或过度致其位于盆部，骼窝、下腹、膈下或胸腔内。异位肾可为单侧或双侧性，常伴有旋转不良。,【诊断、鉴别诊断及比较影像学,影像学检查示肾区内无肾，而于其他部位发现肾脏。应与肾下垂及游走肾鉴别，,（三）肾脏旋转异常、分叶肾和马蹄肾,肾脏旋转不良，为肾门和肾盂指向前、外或后方。,分叶肾，是由于胚胎时肾叶融合不全所致，显示肾表面有浅沟。,马蹄肾；为两肾上或下极相互融合，状如马蹄。肾盂指向前方，可并有肾积水和结石。,CT、MRI,和,USG,检查均可清楚显示两肾下极肾实质相连。,泌尿系结石肾 结 石,多发2050岁，男多于女。临床上，表现肾绞痛，有镜下或肉眼血尿。,X,线平片；为单或双侧肾窦区高密度影，其中桑葚、珊瑚状及分层均为肾结石的特征性表现。,CT,平扫；肾盏或肾盂内的高密度影，并可发现某些平片难以显示的阴性结石，也表现为较高密度影。,MRI,对钙化确定不敏感。,肾 结 石平片,输尿管结石,多数由肾结石下移，停留输尿管3个生理性狭窄处，从而造成尿路不同程度扩张积水。,【影像学表现】,X,线平片；典型呈米粒大小的椭圆形致密影，边缘多毛糙，长轴与输尿管走行一致，见于输尿管生理性狭窄处。,CT,平扫；点状或结节状高密度钙化影，其上下径常大于横径，上方输尿管多有不同程度扩张，据此可明确诊断。,膀胱结石,分原发和继发，前者形成于膀胱，后者是由上方尿路结石下降而成。多见于男性，临床表现主要有排尿疼痛、尿流中断、尿频、尿急和血尿等。,【影像学表现】,X,线：多为阳性结石，表现为耻骨联合上方圆形或椭圆形致密影。,CT,和,MRI：,结石为膀胱腔内致密影。,泌尿系结核肾结核,多为继发性，其中最重要的是肾结核，而输尿管和膀胱结核则为肾结核 的向下蔓延。,肾结核；结核杆菌随血流侵入肾皮质形成感染灶。病变继续进展，则侵犯髓质并形成干酪样变和结核性脓肿。,临床上，早期无症状，尿频、尿痛、脓尿和血尿，消瘦，乏力和低热等症状。,【影像学表现】,X,线平片：,肾区云絮状钙化，甚至全肾钙化。,尿路造影；,早期；表现正常。,病变进展；肾实质空洞，显示小团影，边缘不整呈虫蚀状改变；肾盏、肾盂广泛破坏或形成肾盂积脓，排泄性尿路造影常不显影。,逆行性尿路造影，显示肾盂、肾盏形成一扩大而不规则的空腔。,肾结核,CT、MRI,表现,早期；肾实质内低密度灶，边缘不整，增强检查可有对比剂进入，代表肾实质内结核性空洞。,病变进展；部分乃至全部肾盏、肾盂扩张呈多个囊状低密度灶，,CT,值略高于水。点状或肾大部分钙化。,MRI：,表现类似,CT,所见,泌尿系囊肿与肿瘤一、肾 囊 肿,常见的是肾单纯性囊肿和多囊性肾病。（一）肾单纯性囊肿,CT,和,MRI,表现；为肾实质内边缘锐利的圆形水样密度或信号灶，壁薄而难以显示，可为单发或多发，累及一侧或双侧肾脏，较大囊肿常向肾外突出。,增强检查，病变无强化。,平扫,增强,（二）多囊性肾病,又称多囊肾，成人型多囊肾常见，为常染色体显性遗传病变,晚期可死于肾衰。,CT,和,MRI：,双肾布满多发大小不等类圆形或卵圆形水样密度或信号灶，不发生强化。早期，肾形态尚正常；晚期，由于囊肿增多、增大。,常并有多囊肝。,肾血管平滑肌脂肪瘤,亦称肾错构瘤。常见中年女性。肿瘤平滑肌、血管和脂肪组织构成。,平片和尿路造影检查，肾轮廓改变、肾盂、肾盏受压。,CT,和,MRI：,肾实质内有脂肪性低密度或信号灶。应用,T1,脂肪抑制，高信号脂肪灶变为低信号。,增强检查，病灶呈不均一强化。肿瘤可并有急性出血表现。注意与肾癌鉴别。,平扫,增强,增强,肾癌,肾癌最常见，其次为肾盂癌和肾母细胞瘤，而肉瘤、淋巴瘤和转移瘤少见。,肾癌即肾细胞癌，约占肾恶性肿瘤的85。多发生在40岁以上。,病理上，肿瘤来自肾小管上皮细胞，透明细胞癌常见，富有血管，常并有出血和坏死。可形成假性包膜。约510发生钙化。,典型症状是无痛性血尿、肾区肿块，而早期小肾癌可无任何症状。,肾癌【影像学表现】,X,线平片；肾轮廓局限性外突，偶见钙化。,尿路造影；肾盂、肾盏变形，边缘不整。,肾动脉造影；血管发生移位，网状和不规则杂乱的肿瘤血管。,CT：,平扫，稍低密度肿块，常外突。,增强，不均一强化，中心有低密度。肾实质强化时呈相对低密度。,MRI：,表现类似,CT,所见。,平扫,增强,T2WI,增强,扫描,肾盂癌,占肾恶性肿瘤的812，常见于40岁以上男性。,病理上，移性细胞癌占8090，常呈乳头状生长，又称乳头状癌，肿瘤向下可种植至输尿管和膀胱。鳞状细胞癌少见，约占10。,临床表现；肉眼或镜下血尿，,肾盂癌【影像学表现】,平片；肾影增大。,尿路造影；可见肾盏、肾盂内有固定不变的充盈缺损，形态多不规则。,CT：,肾窦内肿块，其密度低于肾实质但高于尿液。肾积水表现增强检查，肾窦肿块仅轻度强化，延时扫描显示充盈缺损。,MRI：,表现类似,CT,检查所见。,平扫,增强,肾母细胞瘤,又称,Wilms,瘤，占肾恶性肿瘤6，儿童常见。病理上，肾实质内肿块，大的肿瘤常有变性、坏死、液化和出血。510有钙化。,临床表现是腹部肿块，约半数病儿并有高血压，血尿较为少见。,肾母细胞瘤【影像学表现】,X,线平片;肾区软组织密度肿块，偶见点状或弧线状钙化影。,排泄性尿路造影;常不显影。,逆行性尿路造影;肾盂肾盏局部或广泛性移位、变形、分开、拉长，边缘不整。,CT,平扫；肿瘤常较大呈混杂密度，见钙化影。,增强检查，不规则强化。,MRI：T1,和,T2,上均呈混杂信号肿块,平扫,增强,膀胱癌,多为移行细胞癌，少数为鳞状细胞癌和腺癌。,病理上，移行细胞癌常呈乳头状生长，故称乳头状癌；鳞状细胞癌、腺癌及部分移行细胞癌呈浸润性生长，造成局部膀胱壁增厚。,临床表现；无痛性肉眼血尿，有尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症状。,膀胱癌【影像学表现】,膀胱造影；自膀胱壁突向腔内的结节状或菜花状充盈缺损；浸润生长者则膀胱壁僵硬。,CT,平扫；突向腔内的结节、分叶或菜花状软组织密度肿块，常位侧壁和三角区。部分膀胱壁不规则增厚。,增强检查，早期肿块有强化，延迟扫描呈腔内充盈缺损。,MRI：,表现与,CT,相仿。,肾血管性病变肾动脉狭窄,多种病因，动脉粥样硬化常见，其次大动脉炎，先天性发育不良少见。,临床；肾血管性高血压，病变进展迅速，内科治疗多无效。腹部可闻及血管杂音，可并有蛋白尿、血尿和管型。,肾动脉狭窄【影像学表现】,腹主动脉造影及选择性肾动脉造影为主要方法。,能够清楚显示狭窄的部位、程度、形态和范围，并多能判断病因：,CTA,和,MRA,对肾动脉狭窄的诊断取得了一定的效果。,肾动脉狭窄,DSA,肾外伤【影像学表现】,当前，以,CT,和,USG,作为主要检查方法。,（一）肾被膜下血肿,CT：,肾被膜下新月形或双突状高密度影。（二）肾周血肿,CT：,肾筋膜囊内弓状或新月状高密度影。（三）肾实质内血肿,CT：,肾实质内高、混杂或低密度病灶。,（四）肾撕裂伤,CT：,显示肾实质不连续和肾表面中断。,平扫,增强,谢谢,肾上腺,南京鼓楼医院,王志宏,肾上腺，是人体重要的内分泌腺，有分泌多种激素的功能，其组织结构复杂，可发生多种类型病变。,当肾上腺病变致分泌功能改变时，临床和实验室检查均有确切异常表现。,影像学检查的目的在于发现病变，进一步确定病变的类别、数目、大小、范围和性质。,一、检查方法,（一）,X,线检查；当前很少应用。,（二）,CT,检查；用快速、高分辨率,CT,机。,1平扫检查 ；薄层并靶扫描技术。,2增强检查 ；肾上腺增生、萎缩或髓脂瘤，平扫即可确诊。但肿块性病变，需增强,CT,检查。（三）,MRI,检查；使用中、高场强,MR,。,1平扫检查；横断面,T1WI,和,T2WI,检查，必要时再行冠状面或矢状面，层厚均为35,mm。2,增强检查；肿块性病变需,MRI,增强检查。,二、正常影像学解剖,（一）,CT,平扫，位于肾筋膜囊内，周围低密度脂肪组织。呈软组织密度，不能分辨皮、髓质。,右肾上腺，位于右肾上极前内上方右侧者常呈斜线状、倒“,V”,或倒“,Y”,形；,左肾上腺，位于左肾上极前内方。左侧者多为倒“,V”、,倒“,Y”,或三角形。肾上腺边缘光滑，无外突结节。,增强检查；均一强化，不能分辨皮、髓质。,（二）,MRI,与,CT,所见相同。,库欣综合征(,Cushing syndrome),肾上腺过度分泌皮质醇所致。,病因;,垂体性、异位性;垂体肿瘤、增生或其他部位肿瘤分泌过多促肾上腺皮质激素（,ACTH），,造成双侧肾上腺皮质增生。,肾上腺性;肾上腺皮质腺瘤或皮质癌所致，占1530。,影像学检查的目的；是确定肾上腺病变的性质，是增生抑或腺瘤、皮质癌。,肾上腺增生,【,影像学表现】,CT,平扫；即可确诊，显示双侧肾上腺弥漫性增大，侧支厚度大于10,mm，,但密度和形态维持正常。,MRI,和,USG：,显示效果不佳。,50的肾上腺增生虽造成功能异常，但无明显形态学改变，,CT,检查正常。,库欣腺瘤,【,影像学表现】,CT：,圆形或椭圆形肿块，大小多为23,cm，,呈等、低密度，轻至中度强化，同侧肾上腺残部和对侧肾上腺萎缩变小。此点，有利于定性诊断。,MRI：,类圆形肿块，,T1WI,和,T2WI,上信号强度类似或略高于肝实质。,平扫,增强,肾上腺皮质癌【影像学表现】,CT：,较大肾上腺肿块，直径常超过7,cm，,呈类圆、分叶或不规则形，肿块密度不均，内有坏死或陈旧出血所致的不规则低密度灶，可有散在点状钙化；增强检查，肿块呈不均一强化。,MRI：,表现类似,CT,检查所见。肿块呈混杂信号，,T1WI,和,T2WI,上分别以低信号和高信号为主。增强检查，肿块强化不均。,肾上腺嗜铬细胞瘤,发生在肾上腺髓质的肿瘤，其产生和分泌儿茶酚胺。发生肾上腺，占90左右。又称“10肿瘤”，即10肿瘤位于肾上腺外，10双侧及10为恶性肿瘤。,发生任何年龄，常见于2040岁。典型临床表现为阵发性高血压。,实验室检查，儿茶酚胺代谢产物的定量测定明显高于正常值。,肾上腺嗜铬细胞瘤【影像学表现】,CT：,较大圆形或椭圆形肿块，偶为双侧性。直径常为35,cm，,或更大。密度均一，类似肾脏密度；,增强检查；肿瘤实体部分明显强化,MRI：T1WI,上，信号强度类似肌肉；,T2WI,上，呈明显高信号。,有淋巴结转移或和肝、肺等部位转移时，应考虑为恶性嗜铬细胞瘤。,平扫,增强,肾上腺结核,可造成慢性肾上腺皮质功能低下，即,Addison,病。由结核菌血行播散所致，通常为双侧性。,病理检查；肾上腺皮、髓质均遭破坏，形成结核性肉芽组织和干酪性坏死灶，后期发生钙化临床上，病史较长。疲劳乏力、体重下降、皮肤粘膜色素沉着和低血压。,ACTH,水平增高。,肾上腺结核【影像学表现】,CT：,双侧肾上腺增大并形成不规则肿块，密度不均，有多发低密度区，有小的点状钙化。,增强检查，肿块强化不均。在钙化期，显示双侧肾上腺弥漫性钙化。,MRI：,干酪化期，可见双侧肾上腺肿块，呈混杂信号。,平扫,增强,肾上腺转移瘤,临床常见，肺癌转移居多，也可为乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、胰腺癌、结肠癌或黑色素瘤的转移。转移最初发生在肾上腺髓质，尔后累及皮质，病变为双侧或单侧性。,临床上，极少造成肾上腺功能改变。,肾上腺转移瘤【影像学表现】,CT：,双侧或单侧肾上腺肿块，呈类圆。大小常为25,cm，,也可较大。密度均一，类似肾脏；大的肿瘤内可有坏死性。,增强检查，肿块呈均一或不均一强化。,MRI：,类似,CT,检查所见。,诊断在很大程度上须结合临床：,谢谢,