老年糖尿病的治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,老年糖尿病的最新治疗进展,第三军医大学 西南医院,内分泌科,国际糖尿病联盟,(,IDF,),发布最新的,老年,2,型糖尿病管理全球指南,。,该指南专门为,70,岁以上,的老年,2,型糖尿病,人群而制定（也适用于,1,型糖尿病,），旨在改善全球老年糖尿病的管理，并在,IDF,举办的,2013,年世界糖尿病大会,上首次公布。,老年糖尿病的流行病学,中、老年糖尿病的患病率和发病率均在升高，,40,岁的糖尿病患病率比年龄,=7.0&2hPG=11.1,2h-PG=11.1,FPG=7.0,20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-,0.4,1.9,2.7,5.1,7.4,8.9,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286,2hPG,FPG&,2hPG,FPH/PPH,I-PPH,I-FPH,老年人易患糖尿病的原因,(1),体力,活动,减少，生活方式变化；老年人,体重增加,；肥胖,尤其腹型内脏型堆积,(,腰围,:,男,100cm,女,95cm),老年人的胰腺分泌胰岛素的,细胞数量,下降，而产生胰高糖素的,细胞相对增多；,老年人体组织成分的改变，,脂肪含量,比例增加；产生,胰岛素抵抗,；,各组织器官中产生降糖作用的,胰岛素受体和受体后的反应,下降。,应用,药物,(,塞嗪利尿剂,糖皮质激素,苯妥因钠,-,受体阻滞剂,),与伴随疾病,(IHD,PVD,CVD,血脂异常,高血压,),的影响。,胰岛素的分泌时相,第一时相：快速分泌相,细胞接受葡萄糖刺激,在,0.5-1.0,分钟的潜伏期后,出现快速,分泌峰,持续,5,-10,分钟后下降,第二时相：延迟分泌相,快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后,30,分钟,左右,时间(分钟),血浆胰岛素,U/L,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,第一时相,第二时相,静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,2,型糖尿病的病理生理缺陷,胰高血糖素,（,a,细胞）,肝脏中葡萄糖产生,肌肉、脂肪摄取葡萄糖,胰岛素抵抗,高血糖,肝脏,胰 腺,脂肪,肌肉,肝脏,胰岛素,（,细胞）,糖尿病的临床表现,三多一少,：,多,尿、,多,饮、,多,食、体力及体重,下降,。,餐前可低血糖：胰岛素分泌与血糖不同步。,皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍。,视力下降：白内障、眼底出血。,糖尿病的诊断,诊断的唯一指标是血糖：,空腹,7mmol/l,餐后,2,小时,11.1mmol/l,葡萄糖氧化酶法测静脉血糖,折算系数：,mg/dl=mmol/l,18,因为葡萄糖不耐受会随年龄的增加而加重，有人建议，应对老年人糖尿病的诊断标准作出相应修改，但目前仍使用与年轻个体相同标准。,血糖调节受损（,IGR),：,血糖高但未达,糖尿病,空腹血糖,受损,（,IFG,）,糖耐量,受损,（,IGT,）,餐后血糖,受损,（,IPG,）,糖尿病,：,一旦得上，难以根治。,WHO,血糖指标图示,糖尿病,IFG,正常糖耐量,IGT,空腹血糖,(mmol/L),7.0,6.1,75g OGTT2,小时 血糖值,(mmol/L),7.8,11.1,急性并发症,酮症酸中毒,糖,尿病高渗综合症,乳酸性酸中毒,21,糖尿病的并发症,神经系统,足,眼睛,肾脏,血管系统,心脏,脑血管,21,慢性并发症,大血管并发症,高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足,微血管并发症,眼底病、肾病,神经并发症,感觉神经、运动神经、自主神经,老年糖尿病,患者的特点,年龄相关的,活动功能障碍,低血糖,易感性增加,医疗保健得不到保证,家庭照顾和关心不够,经济收入不够,社会地位下降,老年糖尿病患者的,临床特点,（,1,）老年糖尿病大多数为,2,型糖尿病；对治疗的反应和效果较差，另一方面又易致,低血糖,。,（,2,）老年糖尿病多数起病缓慢，且于诊断时多无症状，往往由于常规体检或其他疾病检血糖或尿糖而发现。老年口渴中枢反应迟钝，主动摄水能力下降，易发生,糖尿病高渗综合征。,（,3,）部分老年糖尿病以并发症为首发表现或伴发病增多,(,心,肺,肾,肝,脑,),如常合并,大血管并发症,：心、脑血管意外以及视力改变等。,（,4,）特殊表现者：少数老年糖尿病患者表现为,体温低多汗、神经性恶病质、肌萎缩、认知功能减退,等；免疫机能下降，常合并各种感染等。,老年糖尿病常见并发症,感染,糖尿病性心脏病,高血压,高渗性非酮症糖尿病昏迷,糖尿病性乳酸酸中毒,糖尿病性神经病变,糖尿病脑血管病,糖尿病下肢动脉硬化闭塞症,糖尿病性肾病,糖尿病视网膜病变,糖尿病足,老年糖尿病,心脑血管疾病,患病率增高,患病率,%,注：*心脑血管疾病：包括冠心病、心绞痛、心肌梗死、任何其他心脏病、卒中,#1998-2004,年为,3,年平均值，,1997-2005,年为,2,年平均值,MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2007 Nov 2;56(43):1129-32.,National Health Interview Survey,United States,1997-2005,NHIS,，,2005,年,年龄,35,岁,DM,患者自行报告的心脑血管疾病*估计患病率,#,老年糖尿病性心脏病,由糖尿病本身引起的心脏病。,表现形式：,冠心病（绞痛、心肌梗死、充血性心衰和猝死）,糖尿病性,心肌,病,糖尿病心脏,微血管,病变,糖尿病性,自主神经,病变,老年糖尿病并发冠心病,临床特点：,无症状性心肌缺血,较常见。（,提示：糖尿病患者应常规检查心电图，必要时行心电图负荷试验）,无痛性急性心肌梗死,较为多见。（,故糖尿病患者出现低血压、休克、心衰或严重心律失常者应警惕无痛性心梗的发生。,患心肌梗死后，糖尿病患者更易发生并发症，尤其是,心力衰竭,。,29,糖尿病并发冠心病,冠脉病变特点：,常为,多支病变,；病变较弥漫，同一血管常,多处,受累。,左主干,较常受累。,约,3/4,病例为,高度狭窄,（非糖尿病只约半数），,完全闭塞,较常见。且与糖尿病病程呈正相关。,侧支循环,的建立较差。,心绞痛、心肌梗死,老年糖尿病脑血管病,老年糖尿病并发脑血管病者占,20.4,24.6,.,临床表现：,脑动脉硬化,：,表现为,广泛,的脑损坏症状。,急性脑血管病,：,以,缺血性脑卒中,发生率最高。脑梗死多，,脑出血少,，,中小梗死多，多发病灶多,（多发腔隙性脑梗死）,，椎基底动脉梗死多。,脑 出 血,脑 梗 塞,脑血管意外,动脉粥样硬化,核磁共振下肢血管显影,老年糖尿病下肢动脉硬化闭塞症,临床表现,：,早期感小腿、足部发凉，乏力、麻木等，行路不能持久，小腿乏力加重，休息,2,3,分钟可消失；,间歇性跛行 静息痛，伴感觉异常 下肢溃疡和坏疽。,诊断：,下肢血管多普勒超声检查，动脉造影。,Intermittent Claudication:,患者,于,步行,100200 m,后,，因下肢肌肉疼痛而,无法继续,行走，但,于,坐下休息一,会儿后,，,疼痛,即自行消失,间歇性跛行,老年糖尿病足,临床表现：,皮肤瘙痒、干燥无汗、颜色变黑伴色素沉着；,肢端凉,，或浮肿或干燥；,肢端感觉异常，包括刺痛、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失,，,脚踩棉花感；,肢端肌肉营养不良，关节畸形等；,肢端动脉搏动减弱或消失,；,肢端皮肤干裂，或形成水泡、血泡、糜烂、溃疡，出现足,坏疽和坏死。,三、截肢率是非糖尿病人的,15,倍,二、占老年糖尿病的,2.8,4.5,一、大血管病变和神经病变的共同结果,老年,糖尿病的病足,老年,糖尿病足,莫因小失大,!,微血管瘤,出血,硬性渗出,软性渗出（棉絮斑）,视网膜新生血管（,NVD,、,NVE),纤维组织,糖尿病视网膜病变,V,期视盘新生血管,纤维组织膜,老年糖尿病患者多合并,肾脏损害,2006,年西班牙,RICARHD,研究,目的：评估高血压和,2,型糖尿病患者心、肾脏损害患病率,对象：年龄,55,岁，高血压和,2,型糖尿病确诊,6,个月以上的,2339,名门诊患者,Cardiovasc Diabetol.2006 Nov 3;5:23.,局灶性神经病,动眼神经麻痹,周围神经病变,患者失去痛觉,老年,糖尿病神,经,病,变,Claw foot Dermopathy&Neuropathy,糖尿病与牙齿病变,糖尿病合并肝脓肿,糖尿病与痈,老年糖尿病,特殊问题,、危害及对策,口渴中枢敏感性降低,脱水、,高渗性昏迷,4,8,杯水,/,天,食欲减退,低血糖,定期测体重、调整降糖治疗、查明原因,抑郁,依从性差、自杀,早期发现、治疗,活动减少,体重增加、高血糖,加强锻炼,压力感受器受损,直立性低血压,（自主神经病变、脱水使之加重）,增加摄入量,种子,：遗传因素。,土壤,：环境因素。,树干,：,胰岛素抵抗,。,花朵,：高体重、,高血糖、高血压、,高血脂、高血粘、,高尿酸、高,UAE,、,高脂肪肝发生率、,高胰岛素血症。,果实,：,肥胖症、糖,尿病、高血压病、,痛风、脂肪肝、,冠心病、脑卒中。,代 谢 综 合 征,新指南,指出，当前许多老年糖尿病患者的管理并不理想，新指南建议临床医生,制定适合老年人年龄和身体功能的,管理决策,，建议设置政府管理标准和医务人员需遵守的目标。新指南的关键信息是预防，通过主动进行风险评估和筛查来减少老年糖尿病患者的各种风险，基于患者的,功能状态,（包括精神和身体方面的功能）,进行治疗规划,，以及开展势在必行的,个体化治疗,。,指南的内容涉及心血管风险、教育、肾脏受损以及糖尿病足等话题，还包括性健康和临终关怀等通常较少强调的领域。,老年糖尿病的治疗原则,如何选择老年糖尿病治疗方案非常重要。由于人类寿命的不断延长，糖尿病得以有效控制者可以长寿，,不少能活到,85,岁以上,；而一些,60,岁进人老年期得病者也可以因控制较差而发生严重并发症早亡。,因此，糖尿病的治疗,不应受年龄限制,，应与中青年一样,积极治疗,，将血糖控制在接近正常水平，且使其长期保持下去。,治疗目的与控制目标,治疗目的：,血糖水平得到,最佳控制,（不是所谓,达标,”,）,避免,低血糖,的危险发生,防止高血糖未能控制而产生的,急性并发症,阻止或延缓糖尿病,慢性并发症,的进程,认知减退,抑郁,不耐受副作用,老年,T2DM,患者的血糖控制面临巨大的挑战,血糖控制不佳原因,“,虚弱,”,并发症,多重用药,肾功能损伤,老年患者痴呆风险加倍。,1,2,可能导致意识混乱，降低治疗的依从性。,导致依从性差,可引起多种不稳定性事件发生。,3,70%,的,T2DM,患者合并至少两种并发症,。,可能导致药物间的相互作用，此外，,5,种以上的药物合用使患者更易发生低血糖。,5,药物消除功能减退，易导致低血糖。,5,1.Gregg et al.Arch Intern med 2000;160:174-80,.,2.Ott et al.Diabetologia 1999;53:1937-42.,3.Rockwood et al.Drugs Aging 2000;17:295-302.,4.Wolff et al.Arch Intern med 2002;162:2269-76.,5.Shorr et al.Arch Intern med 1997;157:1681-6.,老年,T2DM,患者低血糖风险需得到重视,Adapted from Chelliah A,Burge MR.Drugs Aging.2004;21:511,530.,患者自身低血糖风险因素,老年人,近期住院情况,合并症,肝肾功能不全或心血管疾病,内分泌不足（甲状腺，肾上腺，脑垂体）,失去正常的反向调节,低血糖性导致意识障碍,生活方式低血糖风险因素,营养不良或禁食,长时间的体育锻炼,饮酒,药物低血糖风险因素,磺脲类药物和胰岛素治疗,老年,T2DM,患者易忽视自身低血糖症状,Strain W D,et al.Diabetes Research and Clinical Practice,2014.,1/5,患者,对低血糖一无所知或所知甚少,少于,1/3,患者,向,HCPs,报告了低血糖的发生,仅,1/3,患者,可识别至少一种低血糖症状,患者如何看待自身低血糖症状？,低血糖可导致多种不良临床结果，甚至危及生命,1.Whitmer RA,et al.JAMA.2009;301:1565,15,72.,2.,Bonds DE,et al.BMJ.2010;340:b4909.,3.,Barnett AH.Curr Med Res Opin.2010;26:1333,1342.,4,.J,nsson L,et al.Value Health.2006;9:193,198.5.Foley JE,Jordan J.Vasc Health Risk Manag.2010.,6:5.41,548;,6.Begg IS,et al.Can J Diabetes.2003;27:128,140.,7.,McEwan P,et al.Diabetes Obes Metab.2010;12:431,436.,低血糖危害,心血管并发症,3,防御性进食导致,体重增加,5,昏迷,3,交通事故风险增加,6,住院治疗,费用增加,4,意识丧失,3,癫痫风险增加,3,死亡,2,3,痴呆风险增加,1,生活质量的降低,7,老年患者一半合并有肾脏疾病，且死亡风险高,研究设计：一项退伍军人的回顾性研究，纳入,12570,例糖尿病患者，平均年龄,66,岁，评价老年糖尿病患者合并慢性肾脏病（,CKD,）的患病率以及死亡率情况。,Patel U D,et al.American Journal of Kidney Diseases,2005,46(3):406-414.,老年糖尿病患者肾病发病率及死亡率,国内,共识,指出老年糖尿病需要,个体化治疗,!,老年糖尿病诊疗措施专家共识,老年患者实际情况差异很大，,应在全面评估的基础上，遵循个体化的原则，选择不同的控制标准,，可参考如下,分层,：,HbA1c,7.5%,：相应,FPG,7.5mmol/L,和,2hPG,10.0mmol/L,。适用于预期生存期,10,年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的,2,型和,1,型糖尿病患者。,HbA1c,8.0%,：对应的,FPG,8.0mmol/L,和,2hPG,11.Immol/L,。适用于预期生存期,5,年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。,HbA1c,8.5%,：适用于预期寿命,5,年、完全丧失自我管理能力等情况。,老年糖尿病诊疗措施专家共识,.,中华内科学杂志,.2014,53(3):243-251.,首先必须控制其,高血糖症状,（三多一少）,应,尽可能,将血糖控制良好，否则其生活质量得不到提高，并发症、伴发病会增多并加重，心理和精神状态可发生异常。,年龄偏轻,，无明显慢性并发症，体质良好，思维清楚者应,严格控制血糖,以减少微血管并发症。,重视其他心血管危险因素。,老年糖尿病的治疗：,高血压、血脂异常、高凝状态,等的防治以减少大血管病变的发生和发展。,老年糖尿病患者应根据病人的,医疗情况、预计的寿限，社会医疗保险,和,经济负担，制定合理的,、切实可行的治疗方案，动员病人及其家属进行配合。,老年糖尿病患者良好代谢控制的益处,可控制症状,减少疲劳,降低代谢失代偿的危险,减少住院率,增加自由活动,减少陪护,维持合适的视力,保持适当的识别功能,降低心脑血管事件,监测糖尿病的五项达标,体重达标：,减肥,（臃肿的杀手）,血糖达标：,降糖,（甜蜜的杀手）,血压达标：,降压,（无声的杀手）,血脂达标：,调脂,（油腻的杀手）,血粘达标：,降粘,（粘稠的杀手）,糖尿病现代治疗五驾马车,教育,饮食治疗,运动,药物,血糖监测,老年糖尿病诊疗措施专家共识（,2013,年版）,老年糖尿病的口服药治疗,口服抗糖尿病药,（现已上市的有六类）,磺脲类,双胍类,糖苷酶抑制剂,瑞格列奈（,meglitinides,）,噻唑烷二酮,(thiazolidinediones,）,DPP-4,（二肽基肽酶）抑制剂,新药物,磺 脲 类,药 名,mg/,片 半衰期,(h),肾排率 低血糖 作用特点,甲磺丁脲,500 3-8 100 ,作用平和 价格便宜,格列齐特,40,、,80 10-12 70,作用时间较长,格列喹酮,30 1,3 5,作用平和 肾病可用,格列吡嗪,5 2,4 90,作用较强 快速短效,格列苯脲,2.5 10,16 50,作用最强 价格便宜,格列美脲,1,、,2 3,4 60,作用快而强,胰岛素,促泌剂,发展历程,第一代,SU,第二代,SU,第三代,SU,20,世纪,50,年代开始用于临床,20,世纪,60,年代开始用于临床,20,世纪,90,年代初期用于临床,20,世纪,90,年代后期开始用于临床,甲苯磺丁脲,氯磺丙脲,格列本脲,、格列齐特,格列吡嗪、格列喹酮,格列美脲,非,SU,胰岛素,促泌剂,瑞格列奈,那格列奈,磺脲类药物的药理作用,共性,通过,胞吐,分泌胰岛素,去极化,K,ATP,通道,关闭,通道打开,K,+,Ashcroft,Gribble,Diabetologia(1999)42:903-919,磺脲类,Ca,2+,内流,Ca,2+,葡萄糖,双胍类药物作用机制,减少胰岛素分泌负担,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2),Diabetes.3,rd,et.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994,2,型糖尿病的药物作用的分类,影响胰岛素分泌的药物（作用于胰腺）,胰岛素促泌剂,:,磺脲类及格列耐类,胰岛素替代,(,作用于肝脏、骨骼肌、脂肪,),胰岛素、预混胰岛素、胰岛素类似物,影响胰岛素效应的药物,抑制肝糖输出,(,作用于肝脏,),双胍类,降低胰岛素抵抗,(,作用于肝脏、骨骼肌、脂肪,),噻唑烷二酮类和双胍类,延缓碳水化合物的吸收,(,作用于肠道,),-,糖苷酶抑制剂,Moller DE.,Nature,.2001;414:821-827.;Pickup JC,Williams G,eds.,Textbook of Diabetes,2.Malden,MA:Blackwell;2003:45.5.,-,糖苷酶抑制剂,延缓碳水化合物在肠道的吸收,噻唑烷二酮,增加骨骼肌摄取葡萄糖，减少脂肪组织脂解,磺脲类,刺激胰岛,细胞分泌胰岛素增加,胰高血糖素样多肽,-1,类似物,(exenatide,注射剂型,),改善胰岛,细胞以葡萄糖依赖模式分泌胰岛素的能力，抑制胰岛,细胞分泌胰高血糖素，减缓胃排空,双胍类,(,二甲双胍,),增加肌肉组织摄取葡萄糖，减少肝糖原分解和糖异生,Cheng AY,Fantus IG.,CMAJ,.2005;172:213226.,格列奈类,刺激胰岛,细胞分泌胰岛素增加,联合治疗方案选择：作用机制互补,磺脲类降糖药,主要作用是通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，还可增加肝糖原的储备和增加组织对葡萄糖的摄取，而使血糖下降。此类药物有优降糖、,达美康,、美吡哒、克糖利、糖肾平、,伊瑞,等。此类药物的特点有：,伊瑞等,作用强，剂量小，副作用低。,兼有降血脂，改善血液流变学及有一定防止微血管病变等作用。,糖肾平,：,95,由胆道排出，应用于老年人特别是伴有肾功能不全者最适用。,优降糖,（格列本脲）,50,由肾脏排出，降糖作用强、维持时间较长，且易引起低血糖反应，老年患者一般不宜使用，若应用时应密切观察。,老年糖尿病多属,2,型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，避免首选,作用强且作用持续时间长,的降糖药如格列本脲,-,优降糖,等，以避免低血糖。,双胍类降糖药,70,岁的老年人要密切观察。,噻唑烷二酮类（太罗）可选用，但在高血压、心脏病、水肿患者不宜使用。,一般提倡,联合使用,口服降糖药，小心使用磺脲类药物，注意副作用和合并症。,肾功能不全,二甲双胍以原形,由肾脏排泄,二甲双胍,在体内聚集,乳酸性酸中毒,肾功能不全患者禁用二甲双胍,二甲双胍,血清肌酐水平,男性,1.5mg/dL(132.6umol/L),女性,1.4mg/dL(123.8umol/L),肌苷清除率,24,小时,-,97%,氨基酸序列与人,GLP-1,同源,通过酰基化与白蛋白结合；自联作用,C,-,16,脂肪酸,(,棕榈酰,),His,Ala,Thr,Thr,Ser,Phe,Glu,Gly,Asp,Val,Ser,Ser,Tyr,Leu,Glu,Gly,Ala,Ala,Gln,Lys,Phe,Glu,Ile,Ala,Trp,Leu,Gly,Val,Gly,Arg,Glu,Arg,7,9,36,利拉鲁肽,活性,GLP-1,和,GIP,释放 肠促胰岛激素,肠道,Endocrinology,.2004;145:26532659;,Lancet,.2002;359:824830;,Curr Diab Rep,.2003;3:365372;,Diabetes Metab Res Rev,.2002;18:430441;,Curr Med Chem,.2003;10:24712483;,Diabetes Care,.1996;19:580586;,Diabetes Care,.2003;26:29292940.,Curr Med Res Opin,.2009;25(10):25072514.,西格列汀,(,捷诺维,),24,小时增强肠促胰激素,数分钟内,GLP-1,和,GIP,失活,DPP-4,酶,b,细胞,a,细胞,胰,岛,24,小时,西格列汀使用方法,口服给药,100mg,，一日一次,无需滴定剂量,可与或者不与食物同服，不限定给药时间,DPP-4,（二肽基肽酶）抑制剂,药物：,维格列汀、磷酸西格列汀、,捷诺维,等,对老年患者的影响尚不清楚,剂量选择要小心,使用前评估,肾功能,并定期复查,研究结果显示,DDP-4,抑制剂,西格列汀,(100mg),与二甲双胍,(2000 mg),的联用,使,HbA1C,水平在第,1,年和第,2,年时分别,下降,1.8%,和,1.7%,。,具有以下临床特点：,能显著改善患者血糖水平,包括,HbA1,C,、,FPG,和,PPG,能使胰岛素分泌指数和,细胞功能指标有显著改善，有潜在的保护,细胞功能的作用,耐受良好并且不增加体重,低血糖发生率低,(,与安慰剂相似,),能与目前几乎所有的口服降糖药物联合,抗血小板治疗,指南,主要修改的内容,：,10,年心血管风险,10%,的糖尿病患者，常规小剂量（,75150 mg/d,）应用阿司匹林，,10,年心血管风险为,5%10%,的患者，考虑应用小剂量阿司匹林，,10,年心血管风险为,晚餐前,午餐前,。血糖控制标准略宽于一般成年人，空腹血糖,8,毫摩尔,/,升，餐后两小时血糖,10.0,毫摩尔,/,升即可。,当血糖、尿糖接近正常时，胰岛素剂量应偏小,(,按上述标准减去,1,2,1,3),减量，这样会安全些。,若,餐后血糖高,，选用,“,诺和锐,30,门冬胰岛素,”,每日,2,次；,若,空腹血糖高，,可在晚餐或睡前加用,“,长效胰岛素来得时,”,，老年患者应注意夜间低血糖症。,胰岛素泵,连续给,诺和灵,R,以每小时为单位，基础量占总的,40-50%,其于,60-50%,分配到三餐前、睡前给于，根据血糖调整，一般,4-10,天能达控制标准,新诊断血糖较高的2,型糖尿病者，用胰岛素泵强化治疗,2,周后，多数,1,相分泌恢复，随后,1-2,年不必使用降糖药物（解除高糖和脂毒性对,B,细胞的抑制）。,持续皮下胰岛素注射,-,胰岛素泵,（,Continuous Subcutaneous Insulin Infusion,，,CSII,）,“,人工胰”,持续,监测,血糖，,自动调节,胰岛素注入量,老年,低血糖的防范,非糖尿病患者血糖低于,2.5-,3.0mmol,/L,定义为低血糖,糖尿病患者,1,血糖值,3.9mmol/L,就应视作低血糖进行处理,1.ADA,低血糖工作组,2005,年报告,高血糖,低血糖,高,低,一次严重的,医源性低血糖,或由此诱发的,心血管事件,可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处,Cryer PE et al.Diabetes Care.2003 June;26,（,6,）,:1902-1912,引起老年低血糖的常见危险因素,内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素反应缺乏,低血糖和,/,或未察觉低血糖的历史,肾功能不全,睡眠状态,强化治疗,胰岛素或胰岛素促分泌剂,过量,或使用不当,未按时进食，或进食过少,近期中等至激烈的,运动,，增加葡萄糖的利用,酒精,摄入减少内源性葡萄糖生成,老年糖尿病教育,摆脱不良,情绪，,树立与疾病斗争的,信心,；,帮助病人正确对待患,“,终生病,”,的现实,;,提高对,糖尿病有关知识和技能的掌握,，,学会自行监测血糖、尿糖，胰岛素注射技术及低血糖的防治等；,促进,患者主动参与糖尿病的控制,，,提高疗效，预防并发症，延长患者寿命，减少医疗费用。,老年糖尿病的饮食疗法,饮食疗法与医疗运动为糖尿病治疗的基础,老年饮食调理原则上似中年人，但应照顾老年人的特点，,CHO,占,5060%,，脂肪占,2030%,，蛋白质,1520%,。,食品以,大素、小荤,为宜，低脂低糖低盐为宜，可吃些水果，高纤维素食品可帮助排便，延缓葡萄糖吸收。,老年糖尿病人每天总热量卡可按每公斤体重,30,卡左右估计。蛋白质每公斤体重,1.0,1.5,克，需要高蛋白者可高一些。,碳水化合物,以每天,主食,4,6,两,为宜。脂肪要适量，控制含饱和脂肪酸（动物性食物如肥肉、猪油）的摄人。,饮食原则,“,总量控制，平衡饮食,”,，维持,标准体重,限主食,（米、面、杂粮等），,休息者,每天,主食,4-,6,两，,轻体力,5,7,两，中度体力,6,8,两，肥胖者略减。多食蔬菜（每天至少,1,斤）、豆制品。,鱼优于鸡，鸡优于牛、猪，精瘦肉每天,2-3,两、牛乳,250,500,毫升（血脂高者用脱脂乳），宜用菜籽油、橄揽油,.,水果一次一个（约,2,两）餐间吃、减主食,1/4,两。香蕉、荔枝、柿子、甘蔗含糖多不宜吃。,戒烟限酒（啤酒,350,毫升或葡萄酒,150,毫升、每周两次、每次减主食半两。）,老年糖尿病的运动治疗,医疗运动,应根据病人具体情况，事先应做全面体检，尤其心肺功能，肌肉关节活动。,切忌,因运动过多而导致心衰、视网膜脱离、外伤、骨折、足部溃疡、低血糖等。,1,型糖尿病,餐后进行，不宜大运动量，腹壁注射胰岛素后以避免运动增加胰岛素吸收而导致低血糖。,2,型糖尿病病人适当运动，能增加胰岛素敏感性，改善血糖和血脂，降低体重；有心、脑、微血管病变者酌情调整运动量。,原则应作,需氧运动,、有序运动、逐步增加、持之以恒，切忌勉强运动，造成不良后果。,运动目的是提高胰岛素敏感性，改进糖耐量。,运动疗法不能操之过急，应以轻度活动开始，根据耐受能力逐渐增加活动量，不要超过心肺及关节的耐受能力。,老年糖尿病的监测,经常检查血糖、空腹血糖、餐后血糖、午夜血糖、血压、足背动脉搏动和肢端皮肤颜色等。,标准时点：,三餐前、餐后,2h,、晚睡前（,7,次,/,日）,每,3,6,月测定,糖化血红蛋白,（,HbA1c,）、,尿微量白蛋白、血脂谱、肝、肾功能。,尿蛋白阴性者每,6,12,个月监测尿微量白蛋白。,每年检查心电图、胸片、眼底、四肢神经传导速度等，必要时做颈动脉、下肢动脉和静脉超声波检查。,动态血糖监测,动态血糖监测仪（美敦力），可每,5,分钟测一次血糖，可全面、客观地反映各时间血糖，了解饮食、药物、运动对血糖的影响，发现无症状低血糖，提高治疗的依从性。缩短住院时间，利于强化控制,美敦力,MiniMed CGMS,系统,1999,年,6,月获得,FDA,批准。,“,糖尿病检测技术的新突破,”,连续自动监测皮下细胞间液的葡萄糖浓度,系统组成,（,1,）感应探头,（,2,）血糖记录器,（,3,）信息提取器,（,4,）注针器,（,5,）软件,基础,胰岛素不够,筛查糖尿病并发症：,微血管并发症,视网膜病变、黄斑病、肾病变。,大血管（动脉粥样硬化）,冠状动脉病、脑动脉病、周围动脉病。,神经病变,周围感觉运动神经病、自主神经病、脑神经病。,老年糖尿病的预防,老年人是糖尿病的高危人群，预防是关键。对,40,岁以上者,每年应例行血糖检查,以早期发现,;,老年人保持健康的生活方式和生活习惯是防治糖尿病的基础。,指南编写者、英国贝德福德大学,Alan Sinclair,教授说：,“,许多医务保健人员缺乏为老年糖尿病患者提供教育和管理的知识。因此，政府应制定相应的卫生政策，包括,战略计划,、强调老年人的,具体需求,和,培养医务保健人员管理老年糖尿病患者的知识和能力,。,”,非常重要。,下面为该,指南,的版本,