吴竞生教授.pptx

血栓与止血早期标志物,发展历史,与,临床应用,安徽省立医院 血液科 吴竞生,止血与血栓机制,止血血栓分子标志物检测历史,血栓止血分子标志物的,临床应用,提纲,血栓止血实验的现状与分层检测,初筛实验,PT,、,APTT,、,TT,、,Fg,DD,、,FDP,评估出血风险，,不能确诊,确诊实验,凝血因子,VWF,活性,抗凝：,PC,、,PS,、,AT,纤溶,:PLG,、,tPA,、,PAI,确诊，但不能早期诊断,分子标志物早期诊断,TAT,PIC,TM,t-PAI,C.,早期诊断与干预,方法学涵盖：凝固法、发色底物法、免疫比浊法、化学发光法,核心：快速、定量、准确，灵敏度与特异性俱佳,凝血,平衡,抗凝,蛋白,凝血因子 纤维蛋白溶解,抗凝机制,促凝机制,纤维蛋白,形成,凝血失衡,抗凝蛋白,凝血因子,纤维蛋白溶解,抗凝机制,促凝机制,出血,凝血失衡,抗凝蛋白,凝血因子,纤维蛋白溶解,抗凝机制,促凝机制,血栓,纤溶酶原激活物,抑制剂,-1,（,PAI-1),组织型纤溶酶原,激活物,(t-PA),2,纤溶酶抑制剂,(,2,-PI),t-PA,PAI-1,复合体（,t-PAIC,),PIC,尿激酶型纤溶酶原,激活物,(u-PA),纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物（,FDP),D-dimer,纤溶酶原,纤溶酶,凝血酶,PC,APC,（,内源性机制,）,接触反应,凝血系统,APC-PCI,XII,XIIa,XI,IX,XIa,IXa,VIIIa,VII,VIIa,X,V,Va,Xa,凝血酶原,凝血酶,纤,维蛋白原,纤维蛋白单体,纤维蛋白,聚合物,（可溶性）,稳定性,纤维蛋白,XIIIa,TAT,F1+2,fpA,SFMC,fpB1-42,fpB15-42,纤,溶系统,蛋白,C,抑制剂,(PCI),磷脂,Ca,2+,Ca,2+,磷脂,Ca,2+,Ca,2+,Ca,2+,（,内源性机制,）,(,外源性机制,）,组织因子,(TF),抗凝系统,（,外源性机制,）,血,管,内,皮,细,胞,PS,XIII,T,M,AT,正常凝血机制图,内皮细胞,AT,TAT,TM,PC,纤维蛋白原,纤维蛋白,F,DP/DD,纤溶酶,原,2-PI,PIC,纤溶酶,PAI,t-PA,t-PAI,C,FV,FVIII,APC,PS,复合物,凝血酶,止血与血栓系统的作用机理,TAT,凝血酶,-,抗凝血酶,复合物,PIC,纤溶酶,-,2,PI,复合物,TM,血栓,调节,蛋白,t-,PAI,C,组织,纤溶酶原激活物,/,纤溶,酶原,激活物抑制剂,-1,复合物,PLT,vWF,新标志物的检测历史,70-80,年代：国外发展,1976,年，,Collen D,使用,TRCHII,技术检测,TAT,并发表第一篇相关报道,90,年代：国内探索,1990,年，三位中国学者分别发表了国内第一篇评估新标志物在,TTP,，肝脏疾病和DIC,中的诊疗价值的报道,2000,年后：国内发展,至,2015,年，关于,TAT,和,PAP,的报道逾,4000,篇，,涵盖多个专业学科。,A,tanned red cell hemagglutination inhibition immunoassay(TRCHII)for the quantitative estimation ofthrombin-antithrombinIIIand plasmin-alpha1-antiplasmin complexes in human,plasma.Collen D.Thromb Research.,1975 Jul;7(1):235-8,.国内最早发表有关文章,王,结义,贾海燕,.,人血浆,组织型纤溶酶原激活剂及其抑制物,活性的,测定,.,中华检验医学杂志,1989,(3):163-166.,王建茹,.,血栓调节蛋白,及其临床意义,J.,河北医药,1997,(4):215-216,.,魏,文宁,宋善俊,刘仲萍,等,.,凝血酶,-,抗凝血酶,复合物,2,纤溶酶抑制物,测定及临床,意义,.,同济医科大学学报,1998,(1):39-41,.,王,鸿利,李建新,and,陈红兵,.,凝血酶,-,抗凝血酶,和,纤溶酶,-,抗,纤溶酶复合物,的检测及临床应用,.,中国实验诊断学,5(2001),:211-213,.,杨,林花,董春霞,王凤芝,等,.,组织型纤溶酶原激活剂及其抑制物,的变化与冠心病的关系,J.,血栓与止血学,2004,(1):8-10,.,10,传统,技术,限制了凝血,-,纤溶新标志物的广泛开展,发色底物法,（手工）,耗时长,干扰因素多,批间差异大,无法控制检测质量,ELISA,(,半自动）,批量检测,无时效性,凝血仪,（多种方法学、自动化）,大部分项目自动化,新项目成本太高,11,传统方法检测新标志物,难以,普及,高敏化学发光法解决了传统方法的,局限,灵敏度高：,高敏化学发光法，可,达到,10,-21,mol/L,，保证检测的准确性。,速度快：,17min,可报告结果，满足临床时效性要求。,自动化：,操作与凝血仪类似，规避人工干扰，结果更可靠、性,价,比高。,12,化学发光法检测,TAT,、,PIC,、,TM,、,t-PAI-C,可在实验室广泛开展,TAT,（,两步,夹心,）,PIC,（,两步,夹心,）,TM,（,两步,夹心,）,tPAI.C,（,一步,夹心,）,HISCL,检测原理,(,化学发光,-,免疫法）,x,Xa,凝血酶原,凝血酶,F1+2,纤维蛋白原,FpA,纤维蛋白,Va,PL,Ca,2+,抗凝血酶（,AT,）,：,TAT,血栓,调节蛋白,（,TM,）,血浆半衰期,TAT,：,3-15,分钟,凝血酶,-,抗凝血酶复合物,（,TAT,）,凝血酶,在血液中半衰期几秒，直接测定困难,；,TAT,：凝血酶与抗凝血酶,11,结合的复合物，,直接证实凝血系统启动，,TAT,升高：证实凝血酶合成增多，,凝血系统,激活,的直接标志物，提示血栓形成倾向。,x,Xa,凝血酶原,凝血酶,F1+2,纤维蛋白原,FpA,纤维蛋白,Va,PL,Ca,2+,抗凝血酶（,AT,）,：,TAT,肝素辅因子,II,（,HCII,）,血栓调节蛋白,（,TM,）,吸附,于,纤维蛋白,血浆半衰期,TAT,：,3-15,分钟,凝血酶,-,抗凝血酶复合物,（,TAT,）检测意义,TAT,升高：,血栓前,状态,凝血系统激活,和,抗凝消耗，,可早期预测血栓形成,和,复发,:DVT,、,PE,；,DIC,pre-DIC;,部,分房颤、,二尖瓣狭窄合并,房,颤,.,浓度,说明,4,ng/mL,正常,4,ng/mL,1,）,DIC,，,DIC,前期状态,2,）深静脉血栓,（,DVT,）,，,肺栓塞,（,PE,）,3,）,某些,房颤,，,二尖瓣狭窄,引起,的,房颤,4,）其他凝血系统激活状态,TAT,说明,*,如果结果与临床不符，请确认采集血液时是否发生错误。,纤维蛋白原,PT,比,值,A,T,百分比,日本,DIC,诊断标准中实验室检查指标（,2014,）,TAT,是血栓前状态,Pre-,的标志物,YOUR SITE HERE,前,DIC,期，,APTT,、,PT,、,Fg,、,FDP,、血小板数及,AT,、,PC,等检测结果，与非,DIC,病例相比，无显著变化，即常规凝血检测不适用于前,DIC,诊断；而,TAT,、,PIC,、,D-,二聚体等在前,DIC,发生显著变化。,.Hemostatic,study before onset of disseminated intravascular coagulation.Am J Hematol,.,对正常妊娠人群进行凝血功能检测，证实,TAT,升高，凝血常规四项未发生变化，提示,TAT,是凝血活化早期的标志物，可用于血栓前状态的检测。,.,早期妊娠妇女凝血,4,项与血栓前状态分子标志的临床意义,中华医学杂志2013,93(27,）,TAT,提示血栓风险,12例经,食管心脏电复,律患者，,电复律中,后,3,天和,7,天检测,血浆,PF4,，,-TG,、,TAT,、,F1+2,、,D-D,、,PIC,。,电复,律成功后，,左心耳血,流速度立即下降,，,3,人,左房声学显影,7,天后,TAT,和,PIC,上升,。,提示,房扑患者心脏,电复律,后血栓栓塞,风险,，,应用,抗凝,药物。,t-PA,2,-PI,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶,-,2,PI,复合物,：,PIC,FDP,（,D-,二聚体）,纤维蛋白,纤维蛋白原,t,-PA/PAI-1,复合物,：,tPAIC,PAI-1,血浆半衰期,PIC,：,大约,6,小时,纤溶酶,-,2,抗,纤溶酶复合物,(,PIC,）,清除,沉积于血管上的,Fn,，溶解血凝块，维持血流,通畅,。,纤溶酶,：,纤溶关键因子，半衰期极短，不能直接测定。,2,纤溶酶抑制,物,（,2,-PI,）,:,纤溶酶抑制因子,：,PIC,：,纤溶酶,与,2,-,PI1,1,迅速,结合形成,纤溶酶,-,2,-PI,，,抑制,纤溶,。,PIC,半衰期,6,小时，,可直接,测定,。,反映,体内,纤,溶,激活,的直接标志,物,t-PA,2,-PI,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶,-,2,PI,复合物,：,PIC,FDP,（,D-,二聚体）,纤维蛋白,纤维蛋白原,t-PA/PAI-1,复合物,：,tPAIC,PAI-1,血浆半衰期,PIC,：,大约6,小时,纤溶酶,-,2,抗,纤溶酶复合物,(,PIC,）检测临床意义,PIC,升高：,纤,溶,系统激活的直接标志物,DIC,、,pre-DIC,；,DVT,、,PE,等,血栓性疾病的早期,诊断,;,心梗,易栓,症,血栓,再复发的监测,；,抗,纤溶（,t-PA,、尿激酶,）,；,抗凝,治疗,监测。,PIC,说明,浓度,说明,0.8,g/mL,正常,0.8,g/mL,1,）,DIC,DIC,前期状态,2,）深静脉血栓（,DVT,），肺,栓塞,（,PE,）,3,）溶栓治疗,监测,（,t-PA,，尿激酶）,4,）其他,高,凝状态,70,60,50,40,30,20,10,0,正常值上限,TAT(,ng/mL,),凝血系统激活,所有,DIC,患者,TAT,升高,凝血系统激活是,DIC,的基本特性,PIC,升高程度相差很大,14,12,10,8,6,4,2,0,正常值上限,PIC(,g/mL,),纤溶系统激活,急性,早幼粒细胞,白血病,(n=22),急性,白血病,(n=30),实体瘤,(n=23),脓毒病,(n=40),影响,DIC,临床状态的主要因素,纤溶系统激活,情况,变化,TAT,PIC,TAT&PIC,与,DIC,早期诊断,分,型,纤维蛋白溶解,-,抑制,（凝血,-,显性）,纤维蛋白溶解,-,中性,纤溶,亢进,（纤维蛋白溶解,-,显性）,凝血,（,TAT,）,纤溶,（,PIC,）,症状,D-,二聚体,PAI,典型,疾病,器官,症状,稍稍,升高,显著,增长,实体瘤,脓毒病,轻微,增长,升高,出血,症状,腹主动脉瘤,APL,PIC,联合,TAT,用于,DIC,早期诊断与分型,（,2009,）,恶性肿瘤,51,例，白血病,5,例、恶性淋巴瘤,26,例、多发性骨髓瘤,4,例,探讨,FDP,与血液系分子标志物,:TAT,、,PIC,、,Ddimer,、,TM,在,pre-DIC,诊断和关系。,结果,:,TAT,、,PIC,、,D-dimer,较,FDP,更,敏感反映,凝血、纤溶,活性,可作为,Pre-DIC,诊断指标。,.,中国医科大学学报,，,1992,21(5):376-378,PIC,联合,TAT,检测,用于,DIC,早期诊断,PIC,与,TAT,联合,检测可用于监测,溶栓治疗疗效,急性心梗冠脉,内溶栓,（,ICT,）,和,凝血纤溶,关系，肝素,5000U,和,ICT,后,TAT,，,FPA,，,PIC.,ICT,前,TAT/PIC,比值，比,单独,测,TAT,判断,冠脉再通更,有价值,TAT/PIC,比值,0.01,，,判断冠脉,再通灵敏度,/,特异性均为,75%,。,tPAI,C,：,血管,内皮细胞释放到血液,中,t-PA,与,PAI-1,迅速,1:1,结合成复合物，,是,纤溶系统的分子标志物,。,血管内皮细胞损害,时，,t-PA,和,PAI-1,均,释放，tPAI,C,也是反映,血管内皮细胞的,分子标志物。,tPAI-C,-,组织,型纤溶酶原激活剂,-,纤溶酶原激活物,抑制,物,-1,复合物（,tPAI-C,）,tPAI-C,：,DIC,，动,/,静脉血栓（,DVT,、,急性,心梗）,；,VTE,及心梗的,风险,指标,；,血管,内皮细胞,损伤,指标。,tPAI-C,临床检测应用,tPAI,C,说明,浓度,说明,M,17.0,ng/mL,F,10.5,ng/mL,正常,M,17.0,ng/mL,F,10.5,ng/mL,1,）,DIC,2,）,血管内皮,损伤,3,）,动脉,/,静脉血栓（,DVT,、,急性心梗,）,tPAI-C,是,VTE,最佳诊断指标之一,检测,102,例,VTE,和,113,健,康对照未活化,/,活化,TAFI,、,PAI-1:Ag,、,内源性,PAI-1-t-PA,复合物（,tPAI-C,）和,活化,PAI-1,并,探讨与,VTE,相关性。,结论：,t-PAIC,正常对照,2,倍，预示,VTE,发生。,TAFI-,凝血酶活化的纤溶抑制物,tPAIC-,组织型纤溶酶原激活剂,-,纤溶酶原激活物抑制物,-1,复合物,2246,例首次,诊断急性心梗患者。,1267,例,幸存者心梗,3,个月,后复查,结果：,1,、,tPAI-C,与心梗风险,明显,相关,2,、男性高水平,tPAI-C,与吸烟,/,糖尿病协同作用，暴露心梗风险,比值（,OR,）,4.6,；,7.9,。,tPAI-C,是心梗风险指标,YOUR SITE HERE,血液,系统恶性肿瘤组中,GMP-140,、,TF,、,TAT,、,TFPI,升高,及,AT,降低,进展期更,明显,(,P0.05,或,P0.01),纤,溶指标,PAP,、,u-PA,、,t-PA,和,D-D,；,纤溶酶,原抑制物,PAI-1,升高,(,P0.05),疾病,进展期升高更明显,(P0.05,或,P0.01),血栓与止血学,2013,19(6):,257-260,血液系统,恶性肿瘤,凝血纤溶标志物,Esmon,和,Owen(1981,年,):,血管内皮细胞膜表面糖蛋白,-,凝血酶受体,。,内皮细胞受损后,TM,释放人,血,，,与,凝血酶结合形成凝血酶,-TM,复合物,抗凝：,1),阻止,Fg,Fn,，,2)P C,APC,灭活,FVa,及。,3),阻止,血小板激活,4),内皮细胞,损害的分子标志物之一。,5),调节血管内凝血,血管内皮损伤标志物,-,血栓,调节,蛋白（,TM,）,TM,:,内皮系统受损；,自身免疫,疾病,（,SLE),；,肾功能受损,急性呼吸衰竭（,ARDS,）,;,预示,动脉硬化,发生；,DIC,，,Pre-DIC,诊断,，,DIC,预后意义,；,rTM-,治疗,DIC,。,血管内皮损伤标志物,-,血栓,调节,蛋白（,TM,）,TM,说明,浓度,说明,3.813.3,TU/mL,正常,13.3,TU/mL,1,）自身免疫性疾病,（如,SLE,）,2,）,DIC,3,）急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,4,）,血管内皮,损伤,TM,增加,:,不,仅反映,内皮,损伤，,也,反映,肾功能,损伤,。,TM,过高,:,应首先排除,肾,衰,。,TM,是,动脉粥样硬化进展的,敏感,标志,高血压组,TM,正常组。,TM,和动脉粥样硬,化,风险正相关,TM,/,Cr,与,高血压视网膜病变,(,眼底血管硬化,),正相关,.,TM,/,Cr,比值可能为动脉粥样硬化,进展的敏感标志。,YOUR SITE HERE,结果,(1)C,组,TM,、,F1+2,与B,组及,A,组,有统计学差异,(P0.05,),(,2)C,组中,TM,、,F1+2,异常率分别为,90%,、,80,%,；,B,组分别为,0%,、,8%,。,(3)10,例,病例,D-D,在,DIC,确诊,阶段较疑似段,明显升高,(P0.05,),而,TM,、,F1+2,无差异,。,结论,:,TM,、,F1+2,有助于,儿童感染性疾病,并发,DIC,的早期诊断,且特异性,、,敏感性,较高,D-D,动态观察有助于,DIC,的确诊,。,实验与检验医学,。,2013,31(4):322-325,止凝血分子标志物测定在儿童,感染性疾病,并发,DIC,时早期诊断的价值,YOUR SITE HERE20,例重度子痫前期患者及,20,例正常,晚孕两,组,。,结果,：,TM,：重度子痫,前期,(43.58.5),正常,晚,妊,(,15.49.8)g/L,P0.01,；,F1+2,：重度子痫前期,组,(2.020.23),正常,晚,妊,(0.860.47)nmol/L,P0.01,。,结论,：,TM,和,F1+2,反映了重度子痫前期患者处于早期,DIC,状态,可作为,重,度子痫前期患者血栓前状态的监测指标,。,中国现代药物应用,，,2014:98-98,重度子痫前期患者凝血功能分子标志物检测及临床意义,II,期临床研究,-DIC,诊断,新指标的多中心临床,评价,（华中科技大学协和医院）,TMDIC without OF vs.DIC with OF,p=,0.004,Survivor with DIC vs.Non-survivor with DIC,p=0.126,Non-DIC vs.DIC,P=0.000,Non-OF vs.OF,P=0.000,Survivor vs.Non-survivor,P=0.000,TAT,DIC without OF vs.DIC with OF,p=0.245,Survivor with DIC vs.Non-survivor with DIC,p=0.115,Non-DIC vs.DIC,P=0.000,Non-OF vs.OF,P=0000,Survivor vs.Non-survivor,P=0.001,PIC,DIC without OF vs.DIC with OF,p=0.426,Survivor with DIC vs.Non-survivor with DIC,p=0.597,Non-DIC vs.DIC,P=0.000,Non-OF vs.OF,P=0.000,Survivor vs.Non-survivor,P=0.178,tPAIC,Non-DIC vs.DIC,P=0.000,Non-OF vs.OF,P=0.000,Survivor vs.Non-survivor,P=0.000,DIC without OF vs.DIC with OF,p=,0.003,Survivor with DIC vs.Non-survivor with DIC,p=,0.003,ROC,曲线分析,指标诊断价值,随着对,DI C,发病机理以及凝血一纤溶系统的研究逐步深入，发现了许多新的血栓与止血分子标志物可用于诊断,DI C,。,尽管分子标志物的检测较常规实验诊断指标敏感性及特异性都有了进一步提高，但都不是诊断,DIC,的特异性指标，尚需结合临床考虑，在实际工作中可从上述分子标志物中选择性的选取切合实际的进行检测。,凝血、纤溶、血小板活化分子标记物测定,46,47,中国弥散性血管内凝血诊断积分系统,（,Chinese DIC Scoring System,，,CDSS,，,2017,年,为进一步推进中国,DIC,诊断的科学化、规范化，统一诊断标准，,中华医学会血液学分会血栓与止血学组于,2014,年起通过多中心、大样,本的回顾性与前瞻性研究，建立了,CDSS,，此诊断积分系统已写,”DIC,诊断中国专家共识,”,（,2017,年版）,。,该系统突出基础疾病和临床表现的重要性，强化动态监测原则，简单,易行、易于推广，使得有关,DIC,诊断标准更加符合我国国情。,此外，,DIC,是一个动态的病理过程，检测结果只反映这一过程的某一,瞬间，利用该积分系统动态评分将更有利于,DIC,的诊断。,49,中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（,CDSS,）,2017,积分项,分数,基础疾病,存在导致,DIC,的原发病,2,临床表现,不能用原发病解释的严重或多发出血倾向,1,不能用原发病解释的微循环障碍或休克,1,广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭,1,注：非恶性血液病：每日计分,1,次，,7,分,DIC,；,恶性血液病：临床表现第一项不参与评分，每日计分,1,次，,6,分,DIC,50,积分,项,分数,血小板,计数,非恶性血液病,100,10,9,/L,0,80100,10,9,/L,1,80,10,9,/L,2,24 h,内下降,50%,1,恶性血液病,50,10,9,/L,1,24 h,内下降,50%,1,D-,二聚体,5 mg/L,0,59 mg/L,2,9 mg/L,3,PT,及,APTT,延长,PT,延长,3 s,且,APTT,延长,10 s,0,PT,延长,3 s,或,APTT,延长,10 s,1,PT,延长,6 s,2,纤维蛋白原,1.0 g/L,0,1.0 g/L,1,中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（,CDSS,）,2017,注：非恶性血液病：每日计分,1,次，,7,分,DIC,；恶性血液病：临床表现第一项不参与评分，每日计分,1,次，,6,分,DIC,小 结,血栓止血检测可分层管理，涵盖不同方法学,TAT/PIC/tPAI.C/TM,对血栓,/,前血栓，,DIC/pre-DIC,早期诊断，溶栓,/,抗凝监测具有重要价值。,注意实验室质量控制全过程，确保结果时效，准确。,有待更多分子标志物应用于国人临床的数据验证,。,梦想成为现实,HISCL,高敏化学发光采用自动化检测，操作,简便,、灵敏度,、特异性高,，,结果快速、准确,，,使,TAT/PIC/TM/tPAI.C,的临床,应用,成为,可能,Thank You!,