妊娠合并血小板减少.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妊娠合并血小板减少,护理查房,2018.1.20,查房目的,掌握妊娠合并血小板减少的护理,做好妊娠合并血小板减少的患者的健康教育,了解妊娠合并血小板减少的用药,对妊娠合并血小板减少的相关知识有更全面的了解和掌握,目录,病例汇报,定义,发病机制,临床表现、诊断,治疗,孕期管理,产时管理,护理诊断及护理措施,相关知识,病例汇报,67床 XXXX 女 123456,入院诊断:1、34周妊娠 G2P1A0L1 2、LOA,3、妊娠合并血小板减少 4、妊娠合并贫血,现病史:于停经4+月产检，查血常规,“,WBC 3.6*10,9,/L HGB 94g/L PLT 30*10,12,/L,”,于2017-11-14我院血液科住院治疗16天，给予人免疫球蛋白静滴、成分输血、止血等治疗，HGB曾一度上升，PLT升高不明显，出院。2017-12-7再次因血小板减少与我院血液科住院治疗3天，给,予血小板、止血治疗后血小板较前升高，自动出院。2017-12-21再次于我院血液科住,院治疗7天，给,病例汇报,予输注A型RH阳性洗洗涤红细胞、单采少白血小板、止血敏止血及对症治疗，好转出院,患者因,“,停经34周，发现血小板减少4+月,”,于2018.1.08 14:35步行入院。T:37 P98次/分 R19次/分 BP130/80mmhg。,入院时:神志清，精神可、小腿有散在出血点。,入院后给予二级护理、左侧卧位、胎动计数、吸氧30min bid、多普勒听胎心qid、胎心监护qd、地塞米松6mg肌肉注射、测空腹及三餐后两小时血糖，查,病例汇报,血常规、凝血、肝肾功、完善相关辅助检查。,16:31接检验科危急值电话，患者血常规结果示血小板13*10,9,/L,拟输注血小板后行剖宫产术。,1.9 5:02患者出现少量鼻出血，全身未再出现新鲜出血点，急查,血常规、凝血功能。05:36接检验科危急值电话，血小板6*10,9,/L，电话咨询血液科，建议卧床休息、压迫止血，如效果不明显可适当应用止血敏止血，注意观察10:55输注滤白悬浮红细胞,13:00结束，无不良反应。16:13输血小板2U，17:12结束，双下肢、背部及颈部见少量皮疹，轻微瘙痒，无发热、寒战、,病例汇报,轻微瘙痒，无发热、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛等不适，即刻复查血常规、凝血功能示WBC3.6*10,9,/L HGB71g/L PLT 82*10,9,/L NEUT%73.6%，凝血功能PT%128.3%，余正常。现皮疹较前减少，无明显瘙痒，考虑血小板升高，建议即刻行剖宫产术，于19:33行剖宫产术，于19:38助娩一女婴，因早产转儿科治疗。产妇于20:25返回病房，神志清，刀口敷料干燥，无渗血、渗液，宫缩好，阴道流血不多。,术后给予一级护理、流质饮食、留置导尿、会阴冲洗。,病例汇报,1.10 患者复查血常规示WBC5.1*10,9,/L HGB70g/L PLT75*10,9,/L NEUT%73.6%贫血、血小板减少。给予抗生素预防感染、蔗糖铁纠正贫血 嘱其翻身活动。,1.11停一级护理改二级护理，停流质改产科饭，患者复查血常规:WBC4.3*10,9,/L HGB80g/L PLT64*10,9,/L RBC 2.29*10,12,/L 刀口敷料干燥，无渗血、渗液，拔出尿管，嘱适当下地活动。,1.13患者复查血常规:WBC4.3*10,9,/L HGB80g/L PLT53*10,9,/L RBC 2.36*1012,血液科会诊意见,病例汇报,1.15患者系剖宫产术后第六天，子宫复旧好，阴道流血不多，刀口敷料干燥，无渗血、渗液。患者复查血常规+网织红细胞计数:WBC3.3*10,9,/L HGB85g/L PLT30*10,9,/L RBC 2.51*10,12,RET%1.83%，结果联系血液科，建议转血液科治疗，今日出院。,血小板计数的正常值 危急值 报告流程,正常值,125-350,10,9,/L,危急值 血液病患者、放化疗患者：,10,10,9,/L，其他患者：,10,00,10,9,/L。,报告流程 检验科发现并确认危急值电话通知病区医务人员接收电话报告并记录,报告值班医生或主管医生迅速采取相应措施需会诊的报告上级医师、科主任，必要时上报医务科；决定方案，采取措施记录处理细节和处理后患者的情况。,定义,妊娠期血小板减少 因其症状温和，母婴结局相对良好又称良性血小板减少。,妊娠前无血小板减少的病史，妊娠期首次发现血小板计数低于正常参考范围值(50,10,9,/L，无出血症状，不需特殊治疗；血小板计数20,10,9,/L，或妊娠中晚期血小板计数50,10,9,/L,，有出血倾向，尤其在需要终止妊娠前应积极治疗。,糖皮质激素,免疫球蛋白,血小板制剂,治疗,-,糖皮质激素,糖皮质激素治疗的主要机制是：,(1)抑制单核巨噬系统的吞噬作用，延长血小板的寿命。,(2)抑制抗体生成，抑制抗原抗体反应，减少血小板的破坏。,(3)改善毛细血管的脆性。,(4)刺激骨髓造血。,妊娠期大量长期应用糖皮质激素，可致过期妊娠、胎儿生长受限及对胎儿产生免疫抑制和增加感染、胎膜早破、妊娠期高血压疾病的发生率。,治疗,-,糖皮质激素,泼尼松,3Omg,口服，使用37 d后血小板计数上升，以后视病情逐渐减，每周减,5mg,。至510 mg/d维持量。,地塞米松,0.9%,氯化钠,100,地塞米松,15mg,静滴，每天一次，连用,3,天。,复查血小板，如有上升趋势且无明显出血征象，可继续维持,3,天。,后改为,10mg,，,3,天；,5mg,，,3,天；,治疗,-,免疫球蛋白,免疫球蛋白可抑制抗体产生及与血小板结合，减少或避免血小板被吞噬，可用于单纯糖皮质激素治疗无效或效果欠佳者以及重度血小板减少有出血倾时。常用剂量：400 mg/(kg,d)，连续35 d，约75%的患者血小板可上升，50%可达到正常水平，但停药后可有反跳现象。一般患者考虑先用激素，无效者再用大剂量免疫球蛋白，因为二者效果相当，但免疫球蛋白价格昂贵。如果情况紧急，或单纯激素治疗效果欠佳时，也可考虑二者同时应用。,治疗,-血小板制剂,有报道认为血小板计数50,10,9,/L的孕妇，预防性输注血小板可有效减少剖宫产术中和阴道分娩时的出血量。,研究者认为应在剖宫产术前输注血小板，以降低产后出血一系列并发症的发生率。,血小板输注的效果是暂时性的，而且易产生抗血小板抗体。,输血前轻轻摇晃血袋，使血小板悬起。,输注过程中要注意有无荨麻疹，一过性头痛、恶心、呕吐、胸闷。,孕期管理,对血小板减少孕妇要加强产前监护，积极防治合并症和并发症，预防重度血小板减少所致的出血倾向，至少每2周检查1次血常规，动态观察血小板变化。,根据孕龄及血小板计数，血小板计数50,10,9,/L，或妊娠早期血小板计数(3050),10,9,/L，无出血倾向者，常不需特殊治疗，可给予维生素B、维生素C、叶酸、铁剂辅助治疗，同时注意预防感染。妊娠早期血小板减少伴有出血，尤其是血小板计数30,10,9,/L，应用糖皮质激素疗效不佳者可考虑终止妊娠。血小板计数20,10,9,/L、临床有出血倾向，或妊娠中、晚期血小板计数50,10,9,/L，特别是已有产兆时，如无产科情况，可考虑经阴道试产。但要严密观察产程进展，尽量避免急产和滞产。分娩时常规行会阴侧切术，尽量不用胎头吸引术和产钳助产术，侧切口严密止血，仔细缝合，防止会阴血肿形成。,产时管理,-,分娩方式,(2)足月及存活可能性较大的早产儿，血小板计数50,109/L，并有出血倾向时，可考虑剖宫产，术前配血，充分准备血源，术前1 h输入血小板，尽可能使血小板计数达50,10,9,/L以上，必要时术中、术后再次输注，以保持短期血小板升高，防止术时或术后发生腹部切口出渗血、子宫出血、颅内出血及脏器出血。无论是阴道分娩还是剖宫产，均应在胎儿娩出后立即给予缩宫素，确保子宫收缩良好，减少产后出血的发生。术后亦应严密监测血小板值。,主要护理诊断,1,有出血的危险,-,与血小板减少有关,2,躯体移动障碍,-,与血小板减少、剖宫产术有关,3,有感染的危险,-,与输血、贫血有关,4,知识缺乏,-,与疾病认识不全有关,5,焦虑、恐惧,-,与担心手术、早产儿预后有关,6,母乳喂养中断,-,与新生儿转儿科有关,7,营养失调,-,与贫血、需求量增高有关,护理措施,有出血的危险,-,与血小板减少有关,注意观察病人出血的发生部位、发展或消退情况；,及时发现新的出血、重症出血及其先兆，并应结合病人的基础疾病及相关实验室或其他辅助检查结果，做出正确的临床判断，以利相关护理与救治工作的开展和配合,为避免增加出血的危险或加重出血，应做好初学病人的休息与饮食指导。若出血仅局限与皮肤黏膜且较为轻微者，原则上无需太多限制；若血小板计数,50*10,9,/L,应减少活动，增加卧床休息时间；严重出血或血小板计数,5,0,10,9,/L。,相关知识,血小板,手工分离血小板，采集新鲜全血后立即分离制备而成，外观淡黄色无明显可见的红细胞，如同混浊的血浆，每,200ml,全血制备的血小板为一单位，含量,2.4,1010,个血小板，容量,25,30ml.,单采血小板是用血细胞分离机从单一献血者采集血小板，纯度高，外观半透明，橙黄色，目前主要用机器单采血小板，主要适用于各种原因引起血小板减少的病人。,相关知识,血小板的输注注意事项,1,20,24,震荡保存，严禁置,4,冰箱，严禁静置或剧烈振摇，以免血小板聚集、破坏。,2,血小板从输血科取回，必须立即输注。输注速度越快越好（以患者可以耐受为准），一般,80,100,滴分。输注过程中要注意有无皮肤瘙痒，荨麻疹，发热（引起血小板消耗）。,同时输多品种血液时应先输冷沉淀再输血小板、其次为血浆，最后才是红细胞。如果反过来输，单位体积里血小板的量就会减少，容易出现出血的危险。,感,谢,聆,听,