手术麻醉期心律失常.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,手术麻醉期心律失常,潍坊市益都中心医院 麻醉科,张思彦,冲动形成或传导异常,术前存在的疾病或合并症,麻醉用药及麻醉操作,手术操作及再灌注心律失常,电解质异常,体温降低,缺氧和二氧化碳潴留,原因和诱因,快速性心律失常,成人,HR100,次,/,分，节律规则，波群正常。,0.12,秒。,PSVT,心电图特征,增加迷走神经张力：,Valsava,动作,刺激咽部，咳嗽,按压眼球,按摩颈动脉窦（颈总动脉末端和颈内动脉起始处的膨大部分，位于平甲状软骨上缘处）,紧急处理措施,A,、心脏正常，血流动力学稳定者；或伴高血压或心绞痛和交感神经张力亢进者，宜首选,受体阻滞剂：,艾司洛尔：负荷量,0.3mg/kg,，然后按,50,200ug/kg/min,维持量滴注,4,分钟。,异博定：,5,毫克,+50,葡萄糖,20,毫升缓慢静注，一旦复律即可停止注射。禁用于房室传导阻滞、病窦综合征、心功能低下及近期应用,阻滞剂者。,药物治疗（,1,）,B,、伴明显低血压和严重心功能不全者：,原则上首选直流电复律或食管心房调搏；,同步直流电复律（吸氧,+,镇静）,药物选用洋地黄类药物：,西地兰：首剂,0.4mg+5%GS 20ml,缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过,1.2mg,。禁用于预激综合征伴发的室上速。,新福林或阿拉明，,5,10mg+50,葡萄糖,40ml,缓慢静注，一旦复律或收缩压升至,160,毫米汞柱即可停止注射。禁用于高血压患者。,药物治疗（,2,）,C,、,室上速伴预激综合征,一般应立即考虑电转复,心律平,70,毫克,+50,葡萄糖,40,毫升静注,胺碘酮,150,300,毫克,+50,葡萄糖,40,毫升静注,药物治疗（,3,）,Atrial flutter,AF and atrial fibrillation,Af,心房扑动（房扑）和心房颤动（房颤）是起搏点在心房的异位性心动过速，有时可相互转化。房颤比房扑常见。,可发生于风湿性心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进征、冠心病、心肌病、高血压、缩窄性心包炎等器质性心脏病者，也见于无明显器质性心脏病者，老年人多见。,心房扑动和心房颤动,P,波消失，出现连续、规则的房扑波或连续、不规则的房颤波，在,II,、,III,、,aVF,或,V1,、,V2,导联上比较清楚；,QRS,波群形态与窦性心律的相同，有时可见差异性心室内传导（即伴频率依赖性心室内传导改变，,QRS,波群可宽大畸形）；,房扑波呈锯齿样形状、大小一致、频率规则，,250,350,次,/,分，房室比例多为,2:1,4:1,，有时呈不规则房室传导；,房颤波大小、形态不一，且不整齐，心室律绝对不规则，,60,180,次,/,分。,AF,和,Af,的心电图特征,治疗目标：,恢复窦性心律，减少房扑、房颤复发,控制心室率，保持血流动力学稳定,+,预防血栓栓塞并发症。,AF,和,Af,的药物治疗,当心室率,160,次,/,分时，属心脏急诊，此时应积极控制心室率，或恢复正常窦性心律。急性发作期心室率控制的靶目标为,80-100,次,/,分,不伴有心衰，低血压，或预激综合征的患者：静脉,受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫卓,/,维拉帕米,合并左心功能不全，低血压者：胺碘酮或洋地黄类药物,合并,ACS,的房颤患者，首选,受体阻滞剂或静脉胺碘酮，也可非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄,在静脉应用同时，可依病情开始口服控制心室率,AF,和,Af,的药物治疗,同步直流电复律,能量选择：,100,200J,（单相波）,70,100J,（双相波）,复律后应用胺碘酮维持窦律。,AF,和,Af,的电复律治疗,需要抗凝的房颤患者是高血栓风险患者,如行眼科白内障手术可不停药,其余则术前,5,天停用华法令，改用,LMWH Q12h,维持,INR 2.0-3.0,术前,12h,停,LMWH,，查,PT+INR,（保证,INR1.5,）,服用阿司匹林的房颤患者根据手术情况决定是否停用阿司匹林,房颤与抗凝,Ventricular tachycardia,VT,室性心动过速（室速）是危及生命的严重心律失常之一，多见于严重器质性心脏病和心肌损伤，也可见于电解质紊乱（低钾、高钾血症）,急性发作会危及生命,需紧急处理,室性心动过速,QRS,波宽大畸形，,T,波方向与主波方向相反，连续,3,个或以上，节律在,120,次,/,分以上。,ECG,特征,胺碘酮,：负荷量,150mg(3mg/kg),，,10,分钟内静脉注射，若无效以后,10,15,分钟可重复静注,75mg,150mg(1.5,3mg/kg),。之后维持量，从,1.0,1.5mg/,分钟开始，以后根据病情每,6,12,小时以,0.5mg/,分钟的步距逐渐减量。,药物治疗（,1,）,利多卡因,：首剂量,50mg,（,1mg/kg,）,5,分钟内静脉注射，若无效,5,10,分钟可重复用药。总量一般不要超过,3mg/kg,。注意大剂量可产生头晕、意识障碍、惊厥等神经系统不良反应。,若终止室速有效，需持续静脉滴注（或静脉泵入）利多卡因,1,3mg/,分钟。静脉维持时间一般不要超过,3,天，特别是心力衰竭病人，肝功能异常者和老年人。,利多卡因终止室速的疗效仅有,50%,左右。,药物治疗（,2,）,同步直流电复律（镇静,+,吸氧）。,能量选择：,100J200J360J,（单相波）,75J100J,（双相波）,VT,的电复律治疗,心室扑动,(Ventricular flutter,VF),表现为,QRS,波、,T,波消失，代之规则、连续、大幅度的,“,正弦波,”,型；频率约,200,次,/,分。,心室颤动,(Ventricular fibrillation,Vf),表现为,QRS,波、,T,波消失，代之形态、振幅不规则的基线；频率约,150500,次,/,分。,心室扑动、心室颤动,治疗,必需立即进行心肺复苏，尽早电除颤,!,可用非同步直流电复律，能量逐渐增加，为,200-300J,。肾上腺素,1mg,，每,35,分钟重复一次。,治疗,缓慢性心律失常,Sinus bradycardia,迷走神经张力过高,如颅内压增高、阻塞性黄疸、粘液性水肿、心肌炎以及少数冠心病人。,洋地黄、,-,受体阻滞剂等亦能引起窦性心动过缓。,健康人则以青年运动员和老年人为多见。,窦性心动过缓,如心室率,0.2s,房室传导阻滞,I,型（文氏型）,间歇性一个,P,波受阻不能下传心室,受阻前,P-R,间期进行性延长,II,型（莫氏型）,间歇性一个,P,波受阻不能下传心室,受阻前,P-R,间期恒定,二度房室传导阻滞,P,波与,QRS,波完全无关，心房率,心室率，心室率在,3045,次,/,分。,常见于药物作用、高血钾、心肌炎、心肌病、急性心肌梗死等。,三度房室传导阻滞,病态窦房结综合征,二度（伴血流动力学症状）或三度房室传导阻滞,三分支阻滞或双分支阻滞合并结下传导延长,有血流动力学症状的,RBBB,合并左前分支阻滞,有血流动力学症状的,RBBB,合并右前分支阻滞,交替性左、右束支传导阻滞,先天性长,QT综合征或有持续的停搏依赖性室性心动过速病史的高危患者,未经,ECG,诊断的晕厥,心肌病,难治性肥厚型梗阻性心肌病，或失代偿性心衰的扩张性心肌病患者,PPMs,的植入指征,由于窦房结及其周围组织的病变导致起搏和,/,或冲动传出障碍而引起的一系列心律失常和临床症状。,心电图表现：,持续而显著的窦性心动过缓（,HR5,个,/,分钟）,3,多源性或多形性室性早搏,4A,成对出现的早搏（二联律，三联律）,4B,室性心动过速（连续,3,个以上的室性早搏）,5,提早的室性早搏（,R-on-T,）,室性早搏的分级,凡,3,级以上特别是,4A,、,4B,级和,5,级危险性很大，易于发展成最严重的心律失常,心室纤颤。,偶发：加强观察、不予处理,5,次分或多源性室性早搏：利多卡因,50,100mg,静脉注射，最高量,3mg/kg,，维持量,1,4mg/min,静脉滴注,伴窦性心动过缓时可用利多卡因阿托品,治疗,1、首先识别纠正血流动力学障碍,心律失常急性期以血流动力学状态决定处理原则,血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于血流动力学不稳定的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗,2、基础疾病和诱因的治疗,心律失常紧急处理基本原则,3,、衡量获益与风险比,对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常有效性,对非危及生命的心律失常治疗的心律失常处理，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗导致新的心律失常,4、治疗与预防兼顾,根本措施基础疾病治疗，控制诱发因素,是否采用抗心律失常治疗依病情确定,心律失常紧急处理基本原则,5、对心律失常本身的处理,询问病史,心电图,终止心律失常：主要有血流动力学障碍的心律失常,改善症状,6、急性期抗心律失常应用原则,不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应考虑采用非药物的方法如食道调搏或电复律,只用室速/室颤风暴状态或其他顽固性心律失常才考虑序贯或联合应用静脉心律失常药物,心律失常紧急处理基本原则,心律失常名称,治疗与说明,房性、交界性过早搏动,1.,非频发者暂不处理,2.,频发者如伴有低血压，可用苯肾上腺素,3.,血压正常时可用维拉帕米，静脉注射首次,5,10mg,室性过早搏动,1.,偶发,加强观察、不予处理,2.,5,次分或多源性室性早搏；利多卡因,50,100mg,静脉注射，最高量,3mg/kg,，维持量,1,4mg/min,静脉滴注,3.,伴窦性心动过缓时可用利多卡因阿托品,室上性心动过速,1.,提高迷走神经张力的一系列动作,2.,血压正常或高血压可用,-,受体阻滞剂,3.,伴低血压和心衰时用洋地黄制剂,4.,同步直流电复律,5.,注意纠正低钾血症，可用,10%,氯化钾稀释后缓慢静脉滴注,室性心动过速,1.,利多卡因静脉注射，再以,2mg/min,静脉滴注,2.-,受体阻断药缓慢静脉注射,3伴严重血流动力学障碍：同步直流体外电击复律,心房扑动，心房颤动,1.,快速洋地黄化（使室率降至,80,90,次分）,2.,胺碘酮控制心率加转复心律,3.,同步直流电复律,4.,如血流动力学稳定，可不予处理,5.,注意抗凝药物的应用以预防血栓形成,心律失常名称,治疗与说明,心室扑动，心室颤动,1.,立即建立有效通气、供氧、心脏按压,2.,纠正酸中毒，低钾血症或高钾血症,3.,非同步直流电复律：胸外除颤用,200360J,；胸内除颤，从低电能开始（,5,10 J,），逐渐加大,4.,药物使用肾上腺素、胺碘酮、利多卡因等,房室传导阻滞,1.,度与,度可不予处理,2.,度伴血流动力学障碍或,度均需进行处理,纠正酸中毒；阿托品或异丙肾上腺素；人工起搏,窦性心动过缓，窦性停搏,1.,血压低或心率,50,次,/,分时可用阿托品，异丙肾,2.,血压正常或心率,50,次,/,分暂不处理，加强监测,3.,低温下出现暂不处理,小 结,术前认真访视病人，了解相关基础疾病,识别常见心律失常,掌握需停止手术的心律失常,掌握术中如何处理严重的心律失常,谢谢聆听,