继发性高血压的鉴别诊断10611.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,张晓娟,1,继发性高血压的诊断思路及治疗原则,高血压的诊断性评估,2010,中国高血压防治指南,2,要点,4,：高血压患者诊断性评估,确定血压水平及其他心血管危险因素。,判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；,寻找靶器官损害及其相关的临床情况。,发病年龄小于,30,岁；或大于,50,岁新发的高血压患者,突发重度高血压或原来血压稳定者突然恶化。,顽固性高血压。,不合理的症状,/,体征：腹部血管杂音、发作性高血压、视物模糊、浮肿、喘憋。,异常的实验室检查：低钾、血肌酐增高和蛋白尿。,常见继发性高血压,病例,男性，,30,岁，间断胸闷、气短伴血压升高,20,天。,20,天前上感后出现活动后气短，进行性加重伴夜间不能平卧，头痛。,急诊血压,240/140mmHg,，心率,120,次,/,分，经静脉用压宁定（乌拉地尔）、利尿剂治疗后症状减轻。,后规律口服拜新同,30mg,，,qd,，螺内酯,20mg,，,qd,，阿托伐他汀钙,10mg,，气短，血压控制不佳。,其他病史,既往史：体健，无高血压、糖尿病，高脂血症，心血管疾病史。,个人史：吸烟,10,年，,20,支左右,/,日。,家族史,:,父亲患高血压。,体格检查,体温,36.4,脉搏,88,次,/,分 呼吸,15,次,/,分 血压,160/105mmHg,体重指数,35.4kg/m,2,发育正常，体型肥胖，自主体位，唇无绀，颈静脉无怒张，肝,-,颈静脉回流征阴性。,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界向左扩大，心率,88,次,/,分，律不齐，可闻及早搏，,5-6,次,/,分，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未及，移动性浊音阴性。,心电图,超声心动图,左房、左室增大，室间隔及,左室厚壁增厚左室收缩功能减低,实验室检查,血常规：白细胞,9800/ul,，,Hb152g/l,；,尿常规：蛋白,+,，潜血,+,镜检未见红白细胞及管型；,24,小时尿蛋白,3.66g,急诊八项：血肌酐,181umol/l,，血糖,6.59mmol/l,，血钾,3.25mmol/l,。,血气分析：,PH 7.47,，,PO,2,67mmHg,，,PCO,2,42mmHg,，,BE6.9mmol/l,；,8AM 4PM 0AM,皮质醇,803 228 389,ACTH 4.28 2.16 3.77,尿皮质醇,589ug/d9(,正常,10-100),24,小时尿钾,33.6mmol,血钾,3.01mmol/l,肾素,-,血管紧张素系统,RASS,醛固酮 肾素活性,A,/ml ng/ml/h pg/ml,卧位,261,7.34,90.6,立位,311,9.06,300,高血压的病因诊断,继发性,：,青年,重度高血压,合并低血钾、,RAS,异常,合并严重的靶器官损害心衰、蛋白尿,),原发性,:,有家族史、肥胖、药物治疗有效。,收入院后进一步诊治,常规检查并存的危险因素，靶器官损害，临床情况。,特殊检查寻找继发性高血压的证据。,重点考虑哪些继发性高血压？,高血压合并低血钾,-,原发性醛固酮增多症？,肥胖，尿皮质醇增高,-Cushing,综合征？,肌酐增高，大量蛋白尿,-,肾性高血压？,血色素偏高、肥胖,-,睡眠呼吸暂停低通气综合征？,原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质球状带肿瘤或增生分泌大量醛固酮导致血压升高,主要临床和实验室检查特征：,血压中等度升高，病程较长，多伴心率增快；,夜尿多，四肢无力，或周期性麻痹病史；,低血钾、高尿钾；,血浆肾素活性降低，醛固酮水平增高。,2008,年欧洲原醛诊治指南,高血压中原醛发病率：,10%,；,仅,9%-37%,的病人有低血钾；,仅,50%,的腺瘤和,17%,的增生病人血钾小于,3.5mmol/l,；,推荐血浆醛固酮与肾素比值（,ARR,）筛选原醛病人。,17,确诊试验,定位分型,-,肾上腺,CT,肾上腺静脉取血,肾上腺切除术,原醛诊断流程,盐皮质受体拮抗剂,排除原醛,不能手术,双侧,单侧,正常,受抑制,不受抑制（,确诊,）,可手术,诊断原醛的特殊检查,19,筛查试验：,ARR,（血浆醛固酮与肾素比值）,确诊试验：,卡托普利抑制试验,口服钠盐负荷试验,静脉生理盐水输注试验,氢可的松抑制氟试验,ARR,的影响因素,药物,对醛固酮的影响,对肾素的影响,对,ARR,的影响,B,受体阻滞剂,（假阳性）,排钾利尿剂,（假阴性）,保钾利尿剂,（假阴性）,ACEI/ARB,（假阴性）,二氢吡啶类,CCB,（假阴性）,20,ARR,的影响因素,禁用：,BB/,利尿剂,选：非二氢吡啶类,CCB,、,a,受体阻滞剂,可选：二氢吡啶类,CCB,21,原醛的重点筛查人群,无高血压家族史的初诊高血压,血钾、尿钾、,ARR,难治性高血压,伴自发或诱发的低血钾,意外发现的肾上腺占位,22,本患者的情况,外院当天血钾,3.25mmol/l,；,后复查：血钾,3.01mmol/l,；,24,小时尿钾,33.6mmol/l,；,肾性失钾,RASS,23,醛固酮,肾素活性,血管紧张素,pg/ml,ng/ml/h,pg/ml,卧位,261,7.34,90.6,立位,311,9.06,300,高交感活性,肾血管性高血压,肾素瘤,肾性高血压,肾血管性,肾实质性,肾小球及肾血管,24,肾血管性高血压,35,岁以下发病或,50,岁以上发病,病程短，进展快，降压药疗效差,四肢血压不对称,腹部,/,颈部血管杂音,可以表现为反复急性肺水肿,实验室检查：肾素显著升高、尿蛋白弱阳性或肌酐轻度升高；血钾轻度降低,辅助检查：肾血管,B,超、肾动脉,CT/MRI,对,ACEI,或,ARB,格外敏感、服药后血压可陡降，甚至诱发急性肾衰。,评价介入治疗的获益。,25,肾实质性高血压,继发性高血压最常见的原因,病因：,急慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾病、狼疮肾等；,提示点：少尿、浮肿、血尿、蛋白尿,特点：中重度高血压、降压药不敏感，靶器官损害重（眼底、心脏）,26,27,年轻男性，无高血压病史,血压重度升高伴血肌酐升高,大量蛋白尿,恶性高血压,肾实质性高血压,高血压肾损害,治疗过程中长期随访，如血压水平降低，但蛋白尿未进一步减少，应行肾穿刺检查助诊。,是否肾实质性高血压？,Cushing,综合征,定义：各种病因所致肾上腺皮质分泌过量的糖皮质类固醇（主要是皮质醇）所致而引起的临床综合征。,临床特点：约,80%,病人有高血压，除高血压外，主要临床表现为：满月脸，向心性肥胖，水牛背，皮肤紫纹，毛发增多，骨质疏松，血糖增高等。,28,Cushing,综合征,ACTH,依赖性：,垂体,ACTH,瘤（,80-90%,）,垂体弥漫性增生（极少数）,异源性,ACTH,综合征（约占,5-10%,）,非,ACTH,依赖性：,肾上腺皮质瘤,肾上腺皮质癌,肾上腺皮质小结节增生,29,诊断要点,皮质醇增多症的诊断,血浆皮质醇水平及节律,小剂量地塞米松抑制试验（与单存性肥胖鉴别）,病因诊断,大剂量地塞米松抑制试验,ACTH,水平、,CRH,激发试验,定位诊断：脑,MRI,或,CT,、肾上腺,CT,或,MRI,30,睡眠监测,呼吸暂停,+,低通气,49.5/h,平均血氧饱和度：,89.9%,最低血氧饱和度：,74%,血氧,90%214.8,分钟,41.1%,血氧,8014.6,分钟,2.8%,31,睡眠监测,OSAS,与高血压,流行病学研究显示：,50%-92%,的,OSAHS,患者合并高血压，而,30%-50%,高血压患者同时伴有,OSAHS,；我国,OSAHS,人群的高血压患病率为,56.2%,，顽固性高血压,OSAHS,患病率为,83%,。,33,OSAS,常见的临床表现,阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗的专家共识：,35,出院前,血压,130/90mmHg,，,查体：双肺呼吸音清，心率,70-80,次,/,分，律齐，未闻及第三心音及杂音。,复查：肌酐,188umol/l,24,小时尿蛋白,1.95g,36,入院治疗,拜新同,30mg bid,蒙诺,10mg qd,卡维地洛,12.5mg bid,螺内酯,20mg qd,氢氯噻嗪,25mg qd,欣康,40mg qd,力平支,200mg qd,碳酸氢钠,0.5g tid,拜阿司匹林,100mg qd,37,治疗调整,一周后复查肌酐,178umol/l,血压,130-140/95-105mmHg,治疗更改：,蒙诺,10mg qd 10mg bid,卡维地洛,12.5mg bid,午,25mg,下午,12.5mg-25mgbid,氢氯噻嗪,25mgqd,呋塞米,20mgqd,38,出院前：,血压,130/90mmHg,左右,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率,70-80,次,/,分，未闻及第,3,心音，杂音（,-,）,复查：血肌酐,188umol/l,。,24,小时尿蛋白,1.95g,最后诊断,高血压病（药物治疗后,级，极高危组）,高血压心脏损害,高血压肾损害,慢性肾功能不全（,CKD3,期）,重度阻塞型睡眠呼吸暂停综合征,高甘油三酯血症,高尿酸血症,40,此患者的处理思路,41,诊断性评估,强化药物治疗,优化药物治疗,原发性高血压合并,OSAS,CCB,加量、加用,ACEI,倍增,ACEI,和,B,阻滞剂并调整至合适剂,小结,所有高血压患者需要考虑继发性高血压的可能。,哪些患者需要特殊筛查继发性高血压。,常见继发性高血压的特点和诊断流程。,继发性高血压的治疗原则：原发病治疗为主，根治病因，控制血压，减少靶器官损害。,42,Thank You!,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,