深静脉血栓评估课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,深静脉血栓评估,徐州市中心医院,闫薇,1,.,深静脉血栓的定义,深静脉血栓（deep venous thrombosis,DVT）,是指血液非正常,地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。,2,.,深静脉血栓形成的原因,维柯氏三角（Virchow,，,s triad）,高凝状态：,恶性肿瘤、怀孕和围产期、雌激素治疗、炎症性肠道疾病、脓毒血症、易栓症,内皮损伤：,外伤或手术、心脏瓣膜疾病或置换、动脉粥样硬化、留置导管,循环瘀滞：,左心室功能不全、不能活动或瘫痪、静脉功能不全或静脉曲张、肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕,3,.,深静脉血栓并发症,栓子脱落,肺栓塞,DVT,发展最严重的临床特征和体征即是肺栓塞，,死亡率高达,9%50%,，绝大多数死亡病例是在,几分钟到几小时内死亡的。,4,.,深静脉血栓并发症,溶栓可能造成 出血,最新的国际,ACCP,血栓治疗指南,没有推荐,溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗，其原因,:,一是溶栓药物的出血风险很大，警惕胃肠道出血及尤其是高龄病人可能发生致命性,脑溢血,;,二是静脉血栓临床表现滞后，溶栓药物对机化的血栓,无效,。,5,.,深静脉血栓并发症,未及时正规治疗 后遗症,血栓形成后遗症是发生在下肢深静脉血栓形成后数月至数年，主要表现为下肢慢性水肿疼痛肌肉疲劳静脉性跛行)，静脉曲张色素沉着皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡甚至造成截肢，严重影响患者生活质量。,6,.,如何早期发现深静脉血栓,1,、挤压小腿肌肉，或者足部背屈拉伸肌肉可以诱发小腿肌肉疼痛（,Homan,征,），可以提示早期腓肠肌血栓形成。,2,、压迫小腿后方，引起局部疼痛，为（,Neuhof,征,),阳性,。,3,、大腿根部压痛往往提示股静脉血栓形成,。,7,.,DVT危险因素评估的必要性,在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了ARDS、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总数。,DVT所造成的肺栓塞及后遗症,不仅影响病人生活质量、增加住院天数及治疗费用,甚至威胁病人生命安全。,通过DVT危险因素评估，能发现潜在人群，及时采取干预措施，从而减少DVT的发生。,8,.,深静脉血栓评估表,9,.,一.DVT评分-年龄,年龄相关（周岁）,评分,10-30,0,31-40,1,41-50,2,51-60,3,61-70,4,70,5,随着年龄的增长、活动量,下降会使血液粘稠度升高和血,液动力学异常，从而大大增加,血管疾病的发生。,10,.,二.DVT评分-体型/肥胖指数（BMI）=,kg/Ht（）,体型,BMI,评分,体重不足,16-18,0,体重适中,20-25,1,超重,26-30,2,肥胖,31-40,3,过度肥胖,40,4,体重,指数（BMI）,：体重（,KG,）,/,身高,(m2),若病人体重,60kg,，身高,160cm,，,则患者的体重指数为,60/1.6,2,=23.4,11,.,三.DVT评分-,运动能力,运动能力,评分,能走动,0,运动受限（需辅助工具）,1,运动严重受限（需辅助工具及他人协助）,2,轮椅,3,完全卧床,4,12,.,四.DVT评分-特殊风险种类,特殊风险种类,评分,口服避孕药,(20-35岁),1,口服避孕药/激素替代治疗(35岁）,2,怀孕及产褥期,3,易栓症,4,长期服用避孕药，,可使血液中凝固因子增,加和抗凝血酶活性降,低，而诱发血栓形成,。,13,.,什么是易栓症？,易栓症是指由于抗凝蛋白、凝血因子、,纤溶蛋白等的遗传性或获得性缺陷或存在,获得性危险因素而容易发生血栓栓塞的疾,病或状态。,血栓栓塞类型主要为静脉血栓,栓塞。,14,.,易栓症的危险因素,遗传性危险因素,获得性危险因素,V因子Leiden变异、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、凝血酶原G20210基因变异、抗凝血酶缺乏、高同型半胱氨酸血等。,生理性抗凝蛋白先天性缺陷是中国VTE患者最常见的遗传性易栓因素,制动、妊娠、截瘫、肥胖、恶性肿瘤、损伤、心肌梗塞、糖尿病、全身麻醉、血小板增多症、肾病综合征等,抗磷脂综合征（APS）和肿瘤性疾病是最常见的获得性易栓疾病,15,.,五,.DVT评分-现有的高风险疾病,现有的高风险疾病,评分,溃疡性结肠炎,1,红血球增多症,2,静脉曲张,/,慢性心脏疾病,3,急性心肌梗塞,4,恶性肿瘤（活性）,5,脑血管意外,6,DVT病史,7,16,.,溃疡性结肠炎,是一种主要累及直肠乙状结肠黏膜的慢性非特异性炎性反应,病程迁延,反复发作,患者发生炎性反应时可能直接或间接地造成组织损伤,肠系膜血管可出现多灶性的微梗死,发生,血小板栓塞性疾病,的概率比正常人要高。,17,.,红细胞增多症,指单位容积血液中红细胞数量及血红蛋白量高于参考值高限。多次检查成年男性红细胞计数,6.010,12,/L,，血红蛋白,170g/L,，成年女性红细胞计数,5.510,12,/L,，血红蛋白,160g/L,即认为增多。患者的红细胞压积、血红蛋白增加,血液粘稠度明显上升。有学者报道红细胞增多症患者无论大循环、小循环还是微循环的,血流速度均缓慢,增加了血小板与血管壁尤其是与静脉瓣的接触,激活凝血系统而易发生血液凝固。,18,.,心肌梗塞,由于心肌梗死患者往往内皮细胞都会受损，总组织因子途径抑制物,(TFPI),释放的含量可能会发生不同的变化,.,从而引发,外源性凝血途径激活,，导致血栓的形成。,19,.,恶性肿瘤,恶性肿瘤患者,血液呈高凝状态，肿瘤患者,抗凝血酶原,、,蛋白,c,、蛋白,s,水平下降或缺乏，使抗凝活性降低,。导致肿瘤患者血液呈高凝状态，易形成血栓。此外，肿瘤细胞膜上可产生少量的,凝血酶，引起,血小板,粘附与聚集或沉积于血管内膜，,使其功能受损，加之内皮细胞、血小板和肿瘤细胞之间存在复杂的相互作用而发生静脉血栓。,20,.,脑血管意外,脑血管意外又称,中风,(Stroke),也叫脑卒中。,是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，,类型分,缺血性脑卒中,和,出血性脑卒中,。由于患者肢体无法活动,静脉血回流缓慢有关,血液淤滞静脉内,可有大量白细胞积聚,能造成内膜损害,激活凝血过程,从而并发血栓形成。,21,.,六.DVT评分-创伤风险（仅限术前）,评分项目,评分,头部损伤,1,胸部损伤,1,脊柱损伤,2,盆腔损伤,3,下肢损伤,4,22,.,七.DVT评分-外科干预(仅对一项适合的外科干预),外科干预,评分,小手术,30,分钟,1,择期大型手术45分钟,2,急诊/胸部/妇科/腹部/泌尿/神经外科,3,骨科手术（腰部以下）,4,静脉血流淤滞,23,.,单项危险因素-,高危因素,骨科关节及脊柱大手术（如,THR,、,TKR,、,HFS,四级手术,),普外科大手术（肝胆、胰腺、胃肠等四级手术）,严重创伤,脊髓损伤,骨科大手术,肝胆胰大手术,胃肠大手术,1,、,THR,全髋关节置换术,2,、,TKR,全膝关节置换术,3,、,HFS,髋部周围骨折手术,1,、肝移植受体手术,2,、半肝以上肝切除、肝中叶切除、肝尾状叶切除,3,、活体供肝切取术,4,、胰腺移植,5,、布,加综合征手术,6,、新技术新项目手术,1,、恶性肿瘤的腹腔镜胃、结直肠切除及消化道重建手术,2,、同种异体小肠移植,3,、腹腔镜下结直肠癌根治,4,、新技术新项目手术,24,.,单项危险因素-,中危因素,中心静脉置管,化疗,慢性呼衰或心衰,激素替代治疗,中晚期恶性肿瘤,服避孕药,缺血性中风,产褥期,既往,VTE,病史,25,.,单项危险因素-,低危因素,膝关节镜手术,腹腔镜手术,下肢静脉曲张,卧床,3,天,早期恶性肿瘤,高龄,肥胖,孕妇,制动（如长时间乘车或乘飞机）,26,.,27,.,应用范围,*总分11分要给予预防措施（可在预防措施前的内打）,*评估频次：,新入院病人；,术后当天；,住院过程中特殊病情变化（各科可根据专科需要制定）。,总分,危险程度,10,分,低危,11-14分,中危,15,分,高危,28,.,DVT 预防措施,基本预防,物理预防,药物预防,29,.,基本预防措施,对患者进行预防静脉血栓知识教育,术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍,饮食低脂、富含纤维素食物,鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作,多饮水,适度补液,避免脱水而增加血液黏度,30,.,物理预防措施,足底静脉泵,(VFP),间歇充气加压装置,(IPC),梯度压力弹力袜,(GCS),31,.,药物预防措施,普通肝素,低分子肝素,维生素,K,拮抗剂,(,如华法林,),直接,a,因子抑制剂,直接,a,因子抑制剂,(,如利伐沙班,),间接,a,因子抑制剂（,如磺达肝癸钠,）,32,.,谢谢！,33,.,