筋膜疼痛与扳机点.pptx

本节标题,知识点,小点,具体内容,注释,更细详解,肌筋膜疼痛和扳机点,个人小结,杨元平,什么是肌筋膜,什么是筋膜,筋膜（,fascia,）位于肌肉的表面，分为浅筋膜（,superficial fascia,）和深筋膜（,deep fascia,）两种。,（,1,）浅筋膜位于皮下，又称皮下筋膜，由疏松结缔组织构成，其内含有脂肪,、浅静脉,、皮神经以及浅,淋巴,结和淋巴管等。脂肪的多少因身体部位、性别和营养状况不同。临床常作的皮下注射，即将药液注入浅筋膜内。,（,2,）深筋膜位于浅筋膜深面，又称固有筋膜，由致密结缔组织构成，遍于全身且互相连续。深筋膜包被肌或肌群、腺体、大血管和神经等形成筋膜鞘四肢的深筋膜,，,伸入肌群之间与骨相连，分隔肌群，称肌间隔。,中医对筋膜的认识,附于骨节者为筋，包于,肌腱,外者为膜。是联络关节、肌肉，主司运动的组织。为肝所主，并赖肝血的滋养。素问,痿论：,“,肝主身之筋膜。,”,运动学领域中的筋膜研究,术语：,筋膜是作为一个系统而存在的，它是一个连续不断的系统，从最深层的骨骼到皮下。它是一种包裹身体的材料，构成身体的外形，并保持适当的姿势。,从运动学的角度看筋膜是一个力学的网络，它传输的信息是压力和张力，并且有很强的记忆功能。,筋膜的结构特点,双袋结构,Double bag bony station,张力的整体性,双袋结构,肌肉是悬挂在,600,多个有筋膜组成的袋子里。肌肉纤维从来也没有附着在骨头上，只是包裹肌肉的内层筋膜和骨膜融合的。,肌肉受神经系统控制，对刺激作出快速反应，肌肉的收缩带动了筋膜，内层筋膜又带动了骨膜，从而有个骨骼的运动。,双袋结构中的外袋有机的相连形成“铁轨”，其内层和骨膜融合的部分就是“车站”。,张力的整体性,张力的整体性事什么意思呢？,整体张力的结构是要在稳定性和机动性之间找到平衡点。,肌筋膜提供了一个连续的网络，对于骨骼、关节囊、还有内脏、肌肉，它既能限制、稳定它们，又可以通过扩张筋膜来调节对它们的压力。,整体张力结构所受到的压力总是局限在某一部分，而应对这种压力的张力则是整体的，连续的。例如：（吹起的气球）,张力的整体性,筋膜的四大功能,包裹：,筋膜覆盖集体的所有结构，在分隔它们的同时将其连接起来，使他们固定于特定的位置，同时又具有一定的活动性。,保护：,筋膜覆盖于所有器官表面，对其提供支持并进行保护，分布于不同器官上的筋膜的密度是不同的，这使得不同的器官抵抗性、固定性和活动性个有不同。,维持姿势：,维持姿势，即维持稳定，由运动系统来决定。本体感受器位于筋膜内，位于肌肉组织内的肌梭和,Golgi,肌腱感受器，与韧带和关节囊内的,Pacini,小体和,Golgi,小体一同维持身体的张力，并调节身体姿势。在这一过程中，肌肉起非常重要的作用，而筋膜负责其中的连接。,肌筋膜疼痛与机能障碍肌痛点手册,中说,:,急性的疼痛会活化大脑皮质的运动运动和感觉两部分，产生认知和运动行为的一种经验，而不只是一种情绪性的经验。慢性疼痛引起的痛苦和急性疼痛的经验，会在大脑里不同的部位被处理。,被动运动和功能锻炼的重要性。,通路：,结缔组织形成血管、淋巴管以及神经、动脉和静脉的通路，内分泌和外分泌通路均有结缔组织形成，因此，在代谢过程中，筋膜起非常重要的作用。因为筋膜决定器官的外形（如肝脏），形成包含酶和激素的囊泡（胆囊、淋巴结），筋膜的张力影响器官的功能。,从筋膜角度考虑骨骼肌功能障碍的原因,姿势不平衡。,生活习惯、应激工作、休闲放松。,遗传性姿势不良：双腿不等长、脊柱侧弯等。,围产期损伤。,情绪因素,:,性格的内向和外向。,因工作或者损伤后反复拉伸或牵拉。,创伤、炎症反应、感染。,肌筋膜痛中扳机点的病理生理,在肌筋膜中有一种被称为基质的物质，这种材料可以是固态、半固态或液态形式存在。当这种基质由液态转为胶质时，肌筋膜变得发紧，如果不经过治疗很难使得这种基质再次转为液态，如果致病因素长期存在，则常可使肌筋膜上出现扳机点。,病理生理（,1,）,肌肉的慢性损伤,遗传因素，免疫,静息下,乙酰胆碱浓度,肌细胞后连接,持续去极化,运动终板处,收缩性结节,形成,慢性持续肌节缩短,局部能量的消耗增加,局部血循环的减少,神经血管反应物质,局部缺血和低氧,刺激释放,传入神经,触发点疼痛,引起,致敏,刺激,神经血管反应物质,释放,能量危机,（,Energy Crises),病理生理（,2,）,病理生理（,3,）,长期短缩肌节,触发点疼痛,骨骼肌周围筋膜,的挛缩和增厚变硬,产生,肌肉牵张治疗,防碍,致敏,伤害性感受器,传入神经将疼痛信号,传入,脊髓,中枢疼痛信号,邻近的,脊髓节段,扩散,牵涉痛,引起,神经元的兴奋性,和神经元受体池,长期的中枢,疼痛致敏,增高,扩大,顽固性牵涉痛,病理生理（,4,）,神经血管反应物质的释放是引起局部交感症状主要原因，这些症状表现为：皮肤滚动疼痛、对触摸和温度高敏感、血流改变、异常出汗、反应性充血和烧灼感、皮肤划痕症等。,生物力学失衡,正常力学失衡,拮抗肌疲劳损伤,继发性,触发点,加重脊柱退行性变,椎间盘脱出,椎体间不稳定,脊柱稳定肌,功能异常,肌筋膜触发点,肌内张力矛盾改变,加重或引起,肌肉内本体传入冲突,矛盾运动控制,产生,加重,肌筋膜扳机点的诊断（,1,）,首先要排除疼痛的主要部位是否有器质性和其他的结构性病变,:,肌骨骼系统疾病、神经疾病、内脏疾病、感染性疾病、新生物和精神性疼痛。,肌筋膜扳机点的诊断（,2,）,基本依据：,可触摸到硬的条索状。,在条索状上有小结节，这是强烈的痛点所在。,患者触圧这个小结节会有明显痛感并有放射感。,牵伸活动的范围受限且疼痛。,辅助观察：,MRI,和,B,超显示肌肉影响增强和增厚,肌电图会显示扳机点所在肌肉的自发的活动。,可观察到扳机点所在肌肉的跳动抽动。,在指压条索上的小结节时，会有肌肉抽动。,肌筋膜疼痛中扳机点的,几种存在形式,活动性的肌筋膜扳机点,隐性的肌筋膜扳机点,卫星扳机点,隐性扳机点或隐形扳机点,早期生活,的受伤和遗传,隐,性扳机点,肌肉在触发点,处的紧张,肌肉的,受伤,急性肌肉疼痛,慢性肌肉疼痛,其它组织的受伤,活,动扳机点,扳机点处,的,肌肉疼痛,肌筋膜扳机点活动性和隐形的区,别,活动性的肌筋膜扳机点始终有痛感。,隐性的肌筋膜扳机点的痛感不活动的，只有触摸它时，才有痛感。,活动性的肌筋膜扳机点多半在浅层的肌肉，是一些主要的功能肌。,隐性的肌筋膜扳机点多半在深层的肌肉，是一些主要的稳定肌。,卫星扳机点,它是由关键的肌筋膜扳机点引起的。,引起的原因是神经的连系，或是机械的连系。,卫星扳机点可能在关键的肌筋膜扳机点牵连的范围内。,由机械联系引起的卫星扳机点是很难通过临床检查来证实的，但是可以通过治疗来证实。,肌筋膜疼痛与纤维肌痛症的区别,MPS FMS,女性：男性,1:1,女性：男性,4-9:1,局部或区域性 广泛性、全身性的疼痛,局限性的压痛 广泛性的压痛,肌肉感觉紧绷 肌肉感觉柔软似面条,活动范围受到限制 活动过度,肌痛点的检查 压痛点的检查,肌痛点的注射 压痛点的注射反应延迟或有立即的反应 不良,治疗,对受累肌肉或肌群牵张,。,破坏触发点,。,扎断挛缩肌筋膜,。,扳机点治,疗根本原则是对受累肌的牵张。根据不同肌纤维的方向，不同部位的肌肉有不同的牵张法；治疗后让病人在家中做医师所教的受累肌肉的牵张锻炼。,治疗原则,（,Principle of therapy),肌,肉牵张加冷喷雾疗法。,针,刺破坏触发点牵张法。,牵张和叩击疗法,牵,张加物理疗法：如超声波法,。,缺血性按压疗法（,3060S,）,常用治疗方法,Common therapies,辅助疗法,（,Assistant therapies),多种维生素的补充：因为触发点疼痛的一个重要发病原因是多种维生素缺乏症，所以在用这些方法治疗的同时时需要给予多种维生素,。,改善微循环的药物和改善免疫状况,。,在用下法对病人进行治疗时，要事先用手法纠正软组织在关节间和周围的嵌压现象（如果有）。,治疗方法之,肌肉牵张疗法,菱形肌牵张锻炼法：,a.,病人站立，双手臂胸前交叉抱紧肩部，然后反复向前弯腰；,b.,另一手肘前抱受累侧上臂，向对侧持续用力拉。,提胛肌牵张锻炼法：,a.,病人坐凳，受累侧手扳住凳边，头旋向对侧，用对侧手扶住受累侧的项结节，将头项部向对则牵引,b.2,病人直腰弓背，双前臂向前，用双手扶住双项结节，向前下牵拉颈部。,肘外侧肌的牵张锻炼法：,患臂的肘关节伸直，并用另一侧手握住患侧手，帮助过屈患侧碗关节；然后，前臂尽量旋前。并每次锻炼持续,1,2,分钟。,肘内侧肌的牵张锻炼法：,患臂的肘关节伸直，并用另一侧手握住患侧手，帮助过伸患侧碗关节；然后，前臂尽量旋后。并每次锻炼持续,1,2,分钟。,竖脊肌牵张法：,竖脊肌和多裂肌牵张法：直腿，向前屈腰，反复向下用指尖够摸足尖。单腿直腿站立，并将另一腿放于,60,80cm,高的平台上，腰向前屈，并用对侧手反复够摸对侧足尖。两腿分开站立，腰屈斜向前下,45,，并用对侧手反复够摸另一侧足尖。,斜方肌牵张法：,两腿分开站立，单手叉腰，腰部向叉腰侧侧屈，另一手于头上方向叉腰侧挥；反之向另一侧。,髂腰肌牵张法：,患者平卧于床，腰部搭在床边，双腿伸直落在床下似腰部反张。,臀大肌牵张法：,平卧，单腿屈膝屈髋，对侧手握住另一侧膝，并向另一侧反复牵拉。也可以高坐位，做上述动作。,臀中，小肌牵张法,：,单腿直腿站立，将站立侧手抓住患侧踝部向上拉到站腿膝上，患侧手向下压患侧膝部。,梨状肌牵张法：,平卧，单腿屈膝屈髋，对侧手握住另一侧膝，并向另一侧反复牵拉。也可以高坐位，做上述动作。,多裂肌牵张法：,平卧，单腿屈膝屈髋，对侧手握住另一侧膝，并向另一侧反复牵拉。也可以高坐位，做上述动作。,肌膜疼痛基本,治疗原则,BASIC PRINCIPLE of MYOFASCIAL PAIN THERAPY,1).,找,出,并,治,疗,引起,活动性,肌,疼痛触发点的,病因,To treat Underlying Etiological Lesion.,2).,控制疼痛,To provide Pain Control(inactivation of MTrPs).,3).,去除,持续,因子,To correct Perpetuating Factors.,4,).,病,人,教育,To perform Patient Education.,5).,自我疗法,To demonstrate Home Program.,找出並治,疗,引起,活动性,肌,疼痛触发点的,病因,Identification of Underlying Pathological Lesion:,活动触发点,Active MTrP,潜在触发点,Latent MTrP,什么原因使触发点活化？,Central sensitization 2,nd,to:,Soft tissue lesions,Neurogenic,lesions,Endocrine disorders,(Fibromyalgia),Other factors,抑制,活性肌,疼痛触发点,Inactivation of MTrPs,General Consideration-1:,保守治疗还是侵入性治疗,Conservative VS Aggressive Treatment:,保守疗法：物理疗法,Conservative,Treatment:,physical medicine,Any MTrPs with pain or discomfort.,针刺疗法,MTrP,Injection,:,Poor response to conservative therapy,Deeply seated MTrPs,Chronic recurrent MTrPs,Very active MTrPs,etc.,抑制,活性肌,筋膜触发点的,常用,疗,法,Commonly Applied Techniques to inactivate(immediately release)MTrPs:,1.,物理,疗法,Physical Therapy,2.,整脊,Chiropractic Therapy,3.,針灸治,疗,Acupuncture,4.,针刺疗法,Myofascial Trigger Point Injection,5.,SET,技术,Sling Exercise Therapy,6.,其它疗法,Others,.,干针和针灸,Dry Needling and Acupuncture,1).,基础原理,Basic Principle:,a.,脊髓机制,Spinal Cord Mechanism,-Effect of dry needling:,LTRs=,得,气,b.,内源性镇痛系统,Endogenous opioid system,:,Neurotransmitters:5HT,etc.,c.,其它,Others.,Acupuncture point Vs Trigger Point.,2,）临床应用,Clinical,Application:,干针局部颤搐,Dry Needling,Local twitch responses,.,b.,传统针灸,得,气,Traditional acupuncture,-Deqi.,湿针基础原理,BASIC PRINCIPLES,OF,Wet needling,适应症：,保守治疗无效、发病原因解除后触发点仍存、,疼痛位置固定、发现关键和源发触发点,Before considering MTrP injection:,1.,Previous conservative treatment.,2.Previous treatment for etiological lesions.,3.,Pain recognition.,4.,Key Trigger Points.,.,临床特点,临床特点（,1,）,一个骨骼肌触发点疼痛可以引起远处牵涉疼痛（与神经根痛无关）。,每一块肌肉常有几个不同的固定疼痛点，每一个疼痛点都有自己固定的触发牵涉痛区域。,一个原发性的疼痛点可触发另一个邻近疼痛点（继发性触发点）。,第二个疼痛点又可触发更远处的疼痛点，而造成疼痛的远距离牵涉痛。,邻近触发点间相互有联系。,临床特点（,2,）,临床特点（,3,）,潜在的触发点处于休眠状态，仅有压痛和引起受累的肌肉无力和关节运动受限。,活动的触发点伴有牵涉痛；直接刺激引起触发点的疼痛和牵涉痛，各个触发点引起的临床症侯群都有各自的特征。,可造成失眠和精神焦虑。,临床特点（,4,）,有时病人可以指出源发疼痛点，并告知其牵涉痛的位置。,有时只有靠医生的检查来做出诊断；特别在有头部，手臂和腿部的牵涉性疼痛。,牵涉痛掩盖了其它触发点。,几块常见肌肉扳机点,背阔肌,腰方肌,臀小肌,臀中肌,臀大肌,阔筋膜张肌和髂胫束,背阔肌,功能：内收上臂，使其内旋并伸展。,起点,:,下,5,或,6,个胸椎和腰椎的棘突，骶骨上嵴中间和髂嵴外缘。,止点：与大圆肌一起进入肱骨二头肌沟内侧缘。,相关部位：肩胛骨下角周围，跨过肩胛骨至腋窝，从上臂部向下至最后两指。,前三角肌上方。,腰部外侧方。,腰方肌,功能：脊柱侧屈（侧屈）、脊柱伸展（上侧）、稳定腰部脊柱。,起点：髂嵴、髂腰韧带和下部腰椎横突。,止点：第十二肋骨和上部腰椎横突。,相关部位：髋部上方、髂嵴上方、大腿后面、腹股沟、腹部外下,1/4,处。,臀小肌,功能：髋关节的外展、行走时保持髋部的,平稳。,起点：髂骨外（臀前线和臀后线之间）。,止点：股骨大转子。,疼痛的相关部位：臀部和髋部的外侧、大腿的后面、小腿的后面、大腿的外侧、小腿外侧至踝部。,臀中肌,功能：外展并旋转大腿，在行走中稳定骨,盆。,起点：髂骨臀前线和臀后线之间。,止点：股骨大转子侧面。,相关部位,:,臀部上方、骶骨上方、腰部中间、,大腿后面。,臀大肌,功能,:,伸展大腿，特别是从屈曲位，如爬楼梯或从坐位站起时。,起点：髂骨后面臀后线，骶骨和尾骨的后面，骶结节韧带。,止点：至阔筋膜髂胫束（表面,3/4,）和股骨臀肌粗隆（近端后外,1/4,）。,相关部位,:,整个臀部和大腿后上部。,阔筋膜张肌和髂胫束,功能：屈曲、外展和内旋髋关节；稳定膝外侧。,起点：髂前上棘和附近的髂骨后外侧表面。,止点：阔筋膜髂胫束，后者连接到胫骨外侧髁。,相关部位：大腿外侧部分。,谢谢,再见,!,问题记录,