糖尿病肾病的诊疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病肾病,糖尿病肾病的流行病学,糖尿病肾病的概念更新,糖尿病肾病最新指南,糖尿病肾病的治疗,30,年内发生,DN,的累积率可高达,40,10,年内出现微量蛋白尿则在,20,25,1,型糖尿病,2,型糖尿病,糖尿病肾病发病率,孙志强,陈宝平,.,糖尿病肾病研究进展,J.,中华实用诊断与治疗杂志,2010.,糖尿病肾病的流行病学,糖尿病肾病的概念更新,糖尿病肾病最新指南,糖尿病肾病的治疗,关于糖尿病肾脏疾病,传统概念,糖尿病肾病（,diabetic nephropathy,DN,）,2007,年,K/DOQI指南的新概念,糖尿病肾脏疾病（,diabetic kidney disease,DKD,）,糖尿病肾小球病（,diabetic glomerulopathy,DG,）,National Kidney Foundation.KDOQI Clinical Practice Guigelines,and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic,Kidney Disease.Am J Kid Dis,2007,49(2 suppl 2):S1-S182,糖尿病肾脏疾病,(DKD),DKD,定义包含尿白蛋白排泄率增加：,（,1,）微量白蛋白尿：肾功能稳定,（,2,）大量白蛋白尿：与肾小球滤过率（,GFR,）,进行性下降，血压升高和肾衰风险升高相关。,National Kidney Foundation.KDOQI Clinical Practice Guigelines,and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic,Kidney Disease.Am J Kid Dis,2007,49(2 suppl 2):S1-S182,尿白蛋白排泄异常的定义,分组,单一时间点样本,（,mg/g,肌酐）,24h,尿样本,（,mg/24h,）,时间段内的尿液样本,（,ug/min,）,正常,30,30,20,微量白蛋白尿,30-300,30-300,20-200,大量白蛋白尿,300,300,200,由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常,（首选晨尿，两次检查之间间隔,3-6,月）才能认为患者已经跨过上述某个阈值。,留样前,24,小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，,怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值。,尿白蛋白排泄量正常,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,终末期肾病,死亡,箭头代表各阶段之间的转换，,向回的箭头,表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。,指向死亡的箭头,的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。,糖尿病肾病的发展过程,糖尿病肾病的筛查和诊断,糖尿病患者应每年筛查糖尿病肾脏疾病。,首次筛查始于：（,1,）,1,型糖尿病诊断后,5,年,(A,级证据,),；,（,2,）,2,型糖尿病诊断确立后,(B,级证据,),。,筛查应包括：,(1),测量点尿标本的尿白蛋白,/,肌酐比值,(ACR),(B,级证据,),；,(2),测量血清肌酐水平估计肾小球滤过率（,eGFR),(B,级证据,),。,3,6,个月后复查,ACR,，,2,次,ACR,增加且排除尿路感染确诊为白蛋白尿,(B,级证据,),：（,1),微量白蛋白尿：,ACR,在,30,300mg/g,。,(2),大量白蛋白尿定义为,ACR300mg/g,。,糖尿病患者的,CKD,可能是,DKD,，也可能不是,DK,D。,2,型糖尿病患者出现白蛋白尿的情况相对复杂,只有大约,40%,的患者肾活检病理表现出,1,型糖尿病患者的典型病理改变,大约,30%,的患者活检结果正常或者接近正常，其他,30%,患者的小管间质病变、血管和,/,或小球硬化性病变的严重程度增加，但与经典的糖尿病肾小球病变并不相关。,总体而言，目前在,1,型糖尿病患者中已经良好建立的肾脏结构,功能间的联系在,2,型糖尿病患者中仍然适用，但是这种联系的精确度相对下降。,具有典型糖尿病肾小球病变的微量白蛋白尿或者蛋白尿的,2,型糖尿病患者,GFR,下降速度最快。,在大多数糖尿病患者中，如果存在下列情况，肾病应归因于糖尿病,:,(1),存在大量白蛋白尿,(B,级证据,),。,(2),存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变,(B,级证据,),或,1,型糖尿病病程,10,年以上,(A,级证据,),。,存在下列状况时应考虑肾病的病因非糖尿病所致,(B,级证据,),：,(1),缺乏糖尿病视网膜病变。,(2)GFR,迅速降低。,(3),迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。,(4),顽固性高血压。,(5),存在活动性尿沉渣。,(6),其他系统性疾病的症状或体征。,(7),予血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),或血管紧张素受体拮抗剂ARB),后,在,2,3,个月内,GFR,减少,30%,糖尿病肾病分期,Mogensen,曾根据,T1DM,的病理生理过程将糖尿病肾病分为,5,期，它在一定程度上也适用于,T2DM,。,期：肾小球高灌注、高滤过和肾脏肥大期,GFR,增高，肾活检无明显组织病理损害。,期：正常白蛋白尿期,尿蛋白排泄率（,UAE,）,20ug/min,或,30mg/24h,，,GFR,增高或,正常，肾小球基底膜（,GBM,）开始增厚和系膜基质增加。,期：早期,DN,，微量白蛋白尿期,UAE20ug/min,或,30mg/24h,，,GFR,大致正常，,GBM,增厚和,系膜基质增加明显，部分小球结节性硬化。,期：临床,DN,，大量白蛋白尿期,UAE 200ug/min,或,0.5g/24h,，,GFR,明显下降，结节性肾小,球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬化、玻璃样变，肾小,球部分荒废。,V,期：,ESRD,期（尿毒症期）,GFR,呈进行性下降，晚期,10ml/min,，大量蛋白尿，肾小球广泛,硬化、荒废。,2025/5/10 周六,Mogensen,DN,分期的评价特点,大致上反映了,DN,发展过程中病理改变、,GFR,及蛋白尿排泄率之间的关系。,以尿蛋白排泄量为主线，,IV,期,GFR,从,100%,下降至,25%,（,30%,）以下。,各临床分期没有,GFR,的诊断切点，,大学本科教材第,6版：,III,期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持续在,20199ug/min;,IV,期：临床肾病，尿白蛋白持续,200ug/min,（,300mg/24h,）,GFR,下降,V,期：尿毒症,大学本科教材第,7,版：,III,期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持续在,20199ug/min,，,GFR,仍正常或高于正常,;,IV,期：临床肾病，尿白蛋白持续,200ug/min,（,300mg/24h,）,GFR,下降,V,期：尿毒症,DKD,新的分类方法,基于活检结果将,DKD,分为,4,类：严重程度最低至最高,1,级,肾小球基底膜增厚：光学显微镜下活检组织显示轻度的非特异性改变。无系膜扩张、系膜基质结节的增多,2,级,轻度（,2a,）或严重（,2b,）的系膜扩张：活检显示任何,程度的系膜扩张，但未达到,3,级或,4,级,3,级,结节性硬化：至少存在,1,个强的结节性硬化病变，但,总的肾小球硬化不到,50,4,级,晚期糖尿病肾小球硬化：活检显示总的肾小球硬化超,过,50,以上。,美国肾脏病学会杂志,2010,年,2,月,18,日在线发表,2025/5/10 周六,0,2,5,11-23,13-25,15-27,开始出现,糖尿病,开始出现,蛋白尿,血肌酐,升高,ESRD,早期肾病,微量白蛋白尿,血压升高,高血压,糖尿病肾病的自然病程,慢性肾脏病的分期K/DOQI,）,2025/5/10 周六,16,糖尿病肾病的流行病学,糖尿病肾病的概念更新,糖尿病肾病最新,ADA,指南,糖尿病肾病的降糖治疗,美国糖尿病协会（,ADA,）,2013,年糖尿病标准化诊断治疗指南,2007年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南,2012年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南,（,Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,，,KDOQI,）,简介,糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南（,KDOQI,）,美国肾脏病基金会制定,发表在美国肾脏病杂志,指南由RobertG。Nelson和KR。Tuttle两位主席共同担任,是第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南,目录,血糖控制,血压控制,血脂调节,营养疗法,血糖,控制,建议糖尿病（包括,DKD,）糖化血红蛋白的控制目标为,7%,，来预防和延缓伴有,CKD,的糖尿病微血管并发症。（,1A,）,不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标,7%,。（,2C,）,2012版,2007版,血糖,控制,血压控制,血脂控制,推荐使用降低,LDL-C,的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和,CKD,患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；（,1B,）,不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物治疗（,1B,）,营养疗法,JNC8（美国高血压指南）推荐意见表,（,2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults,）,推荐,内容,推荐等级,推荐一,在,60,岁的一般人群中，在收缩压（,SBP,）,150mmHg,或舒张压（,DBP,）全,90mmHg,时起始药物治疗，将血压降至,SBP 150mmHg,和,DBP90mmHg,的目标值。,强烈推荐,A,级,推荐二,在,60,岁的一般人群中，在,DBP90mmHg,时起始药物治疗，将血压降至,DBP90mmHg,的目标值。,30,59,岁，强烈推荐,A,级,1829,岁，专家意见,E,级,推荐三,在,60岁的一般人群中，在,SBP140mmHg,时起始药物治疗，将血压降至,SBP140mmHg,的目标值。,专家意见,E,级,推荐四,在,18,岁的慢性肾脏病（,CKD,）患者中，在,SBP140mmHg,或,DBP90mmHg,时起始药物治疗，将血压降至,SBP140mmHg,和,DBP90mmHg,的目标值。,专家意见,E,级,推荐五,在,18,岁糖尿病患者中，在,SBP140mmHg,或,DBP90mmHg,时起始药物治疗，将血压降至,SBP140mmHg,和,DBP90mmHg,的目标值。,专家意见,E,级,推荐六,对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（,CCB,）、血管紧张素转换酶印制剂（,ACEI,）或血管紧张素受体拮抗剂（,ARB,）。,中等推荐,B,级,推荐七,对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或,CCB,。,一般黑人：中等推荐,B,级；黑人糖尿病患者：轻度推荐,C,级,推荐八,在1,8,岁的,CKD,患者中，初始（或增加）降压治疗应包括,ACEI,或,ARB,，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的,CKD,患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。,中等推荐,B,级,推荐九,降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗,1,个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见,6,中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。如应用,2,种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第,3,种药物并调整剂量。患者不能同时应用,ACEI,和,ARB,。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见,6,中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过,3,种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。,专家意见,E,级,基于证据的降压药物剂量表,药物类别,药物名称,初始每日剂量（,mg,）,RCT,中的目标剂量（,mg,）,每日服药次数,ACEI,卡托普利,50,150-200,2,依那普利,5,20,1-2,赖诺普利,10,40,1,ARB,依普罗沙坦,400,600-800,1-2,坎地沙坦,4,12-32,1,氯沙坦,50,100,1,缬沙坦,40-80,160-320,1,厄贝沙坦,75,300,1,受体阻滞剂,阿替洛尔,25-50,100,1,美托洛尔,50,100-200,1-2,CCB,氨氯地平,2.5,10,1,地尔硫卓缓释剂,120-180,360,1,尼群地平,10,20,1-2,噻嗪类利尿剂,苄氟噻嗪,5,10,1,氯噻酮,12.5,12.5-25,1,氢氯噻嗪,12.5-50,25-100*,1-2,吲达帕胺,1.25,1.25-2.5,1,JNC8推荐管理流程图,不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐表,(,包含糖尿病肾病患者血压控制目标,),指南,人群,目标血压（,mmHg,）,起始药物选择,2014,高血压指南（,JNC8,）,60,岁的一般人群,150/90,非黑人：噻嗪类利尿剂、,ACEI,、,ARB,或,CCB,60,岁的一般人群,140/90,黑人：噻嗪类利尿剂或,CCB,糖尿病,140/90,噻嗪类利尿剂、,ACEI,、,ARB,或,CCB,慢性肾脏病（,CKD,）,140/90,ACEI,或,ARB,ESH/ESC 2013,一般非老年人群,140/90,受体阻滞剂、利尿剂、,CCB,、,ACEI,或,ARB,80,岁的一般老年人群,150/90,80,岁的一般人群,150/90,糖尿病,140/85,ACEI,或,ARB,CKD,（无蛋白尿）,140/90,ACEI,或,ARB,CKD,（有蛋白尿）,130/90,CHEP 2013,80,岁的一般人群,140/90,噻嗪类利尿剂、,受体阻滞剂（,60,岁）、,ACEI,（非黑人）或,ARB,80,岁的一般人群,150/90,糖尿病,130/80,合并额外的,CVD,风险者：,ACEI,或,ARB,不合并额外的,CVD,风险者：,ACEI,、,ARB,、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂（,DHPCCB,）,慢性肾脏病（,CKD,）,140/90,ACEI,或,ARB,ADA 2013,糖尿病,140/80,ACEI,或,ARB,KDIGO 2012,CKD,（无蛋白尿）,140/90,ACEI,或,ARB,NICE 2011,80,岁的一般人群,140/90,55,岁：,ACEI,或,ARB,80,岁的一般人群,150/90,55,岁，或黑人：,CCB,ISHIB 2010,黑人，低危人群,135/85,利尿剂或,CCB,靶器官损伤或,CVD,风险,130/80,糖尿病肾病的流行病学,糖尿病肾病的概念更新,糖尿病肾病最新,ADA,指南,糖尿病肾病的治疗,随访,(,月,),主要微血管事件,(%),25,20,15,10,5,0,标准治疗组,强化治疗组,0,6,1218,24,30,36,42,48,54,60,66,14%,95%CI:3 to23%,p=0.015,ADVANCE,研究：主要微血管事件,严格血糖控制使糖尿病肾病明显获益,良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾病的发生和发展,糖尿病肾病需要强化控制血糖,早期良好血糖控制对防治微血管病变有后续作用,血糖控制可改善,ESRD,预后，降低死亡率,糖尿病肾病血糖控制目标,在肾功能正常时,，,所有的,口服降糖药,尚可应用,轻、中度肾功能不全时,，可根据情况选择胰岛素,（首选）,及较少经肾脏排泄的药物,终末肾衰竭期特别是中后期的患者,，应停用口服降糖药而选择,胰岛素,治疗,。,糖尿病肾病的,蛋白尿,经胰岛素强化治疗,后可明显改善,糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择,糖尿病肾病患者的,胰岛素治疗,正常人的胰岛素代谢,Fig.1,胰岛素和,C,肽的代谢清除图解,内源性胰岛素主要在肝脏降解，而肾脏在降解,C,肽和外源性胰岛素方面作用更大,Diabetes,Obesity and Metabolism,10,2008,811823,当,GFR20ml/min,时,胰岛素清除,明显减少，,其在肝脏及肌肉的,分解,也会减少,胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加,美国内科医师学会推荐：,当,GFR,在,50-10ml/min,时，胰岛素剂量应该减少,25%,当,GFR,小于,10ml/min,时，胰岛素剂量应该减少,50%,肾功能衰竭时胰岛素清除减少,胰岛素治疗原则,选择,个体化,治疗方案，而非统一固定模式,给予,合适,剂量的胰岛素,提供符合,生理模式,治疗：基础,+,餐时胰岛素；预混胰岛素,根据个体对治疗反应经常进行,监测和调整,首选原则：速效胰岛素类似物,控制血压,血压升高不仅是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。在 2 型糖尿病肾病患者中，血压对肾功能的影响更加突出，收缩压超过 140 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）的患者，其肾功能下降速度为每年 13.5%，而收缩压 3.38 mmol/L,（,130 mg/dl,），甘油三酯（,TG,）,226 mmol/L,（,200mg/dl,）。治疗目标：,LDL-C,水平降至,2.6 mmol/L,以下（并发冠心病将至,1.86 mmol/L,以下），,TG,降至,1.5 mmol/L,以下。,降脂药物的选择：研究表明他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退，建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物，以 TG 升高为主时可首选贝特类降脂药。,2 型糖尿病患者常见混合性高脂血症。单一降脂药大剂量时不良反应增加，为了提高调脂治疗的达标率，往往需不同类别调脂药联合应用。他汀类和贝特类联用：混合性高脂血症经单用他汀类或贝特类未达标者，可考虑两药联合治疗。,2 型糖尿病患者常见混合性高脂血症。单一降脂药大剂量时不良反应增加，为了提高调脂治疗的达标率，往往需不同类别调脂药联合应用。他汀类和贝特类联用：混合性高脂血症经单用他汀类或贝特类未达标者，可考虑两药联合治疗。,尽管目前有证据表明两药合理联用是安全的（ACCORD 已经证明是安全的），但除非特别严重的混合性血脂异常，一般应单药治疗；必要时谨慎联合，但剂量应小；两药分开时间服用；他汀类和贝特类联用时，首选非诺贝特。,肾脏替代治疗,GFR 低于 15 mlmin-11.73 m-2 的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。,其他治疗药物应用、研制及展望,1.微循环扩张剂：,（1胰激肽原酶肠溶片：有改善微循环作用。主要用于微循环障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病、周围神经病、视网膜病。脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。,（2）羟苯磺酸钙 可用于糖尿病性微血管病变：视网膜病及肾小球硬化症（基-威氏综合征），严重肾功能不全需透析的患者应减量。,2.探索中药和中西医结合治疗糖尿病肾病：中药抽提物（如大黄酸、雷公藤甲素等）及中成药（如复方血栓通胶囊、金水宝等）对降低尿白蛋白及改善肾功能有一定的疗效，目前正在积累更多循证医学的依据。,其他治疗药物应用、研制及展望,3.开发针对糖尿病肾病发病机制的药物：如抗 AGE 药物 Pyridorin、抗纤维化类药物舒洛地昔，内皮受体拮抗剂阿曲生坦进入临床试验，但其应用尚缺乏经验。,谢谢！,