糖尿病肾病分期.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,5/10/2025,糖尿病肾病的分期与筛查,5/10/2025,糖尿病肾病,（,DN）,的自然病程,DN,病程中的主要特点是尿白蛋白排泄率,（,AER）,和肾小球滤过率,（,GFR）,改变。,Mogensen,曾根据,T1DM,的病理生理过程将,DN,分为,5,期，它在一定程度上也适用于,T2DM,。,5/10/2025,糖尿病肾病,期,-,高功能,/,肾肥大期,肾脏肥大，,RBF、GFR,增加,1型,GFR,增加20%40%,2型,GFR,增加15%（,Pima Indian）,（,与年龄有关）,尿蛋白排泄率正常,应激时,（运动、血糖控制不良、发热、高血压）,增加,血压正常,高血糖控制后，肾脏肥大、高灌注、高,GFR,可逆转,5/10/2025,糖尿病肾病,期-,正常白蛋白尿期,GFR,正常或增高,一过性微量白蛋白尿：尿蛋白排泄率（,UAE）,正常，剧烈运动后可增高,病程大于2年者运动后,UAE,可明显增加,病程小于2年者,UAE,无明显增加,血压正常,基底膜增厚，系膜基质增加,5/10/2025,糖尿病肾病,期,-,早期糖尿病肾病,1,型糖尿病10年以上,持续性MAU（,AER30mg/24h,或,20g/min,）,肾小球和肾小管基底膜增厚，肾小球和肾小管上皮细胞肥大，系膜基质增宽（最有意义）,小动脉壁玻璃样变,GFR,升高或正常,血压可升高但仍在正常范围,（140/90,mmHg），,夜间血压不降,5/10/2025,糖尿病肾病,期,-,临床糖尿病肾病期,（,1,）,1,型糖尿病15年后，临床糖尿病肾病初始阶段,临床白蛋白尿：尿,AER300mg/24h,或蛋白尿500,mg/24h,血压升高,肾组织呈弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤维化和早期动脉粥样硬化,GFR,降低,，,血肌酐从正常基线逐渐升高,5/10/2025,糖尿病肾病,期,-,临床糖尿病肾病期,（,2,）,再经4-6年后发展至晚期糖尿病肾病（期）,大量蛋白尿：肾病综合征水平的蛋白尿,明显高血压,肾功能减退速度受血压高和蛋白尿程度影响,未经治疗者，,GFR,下降速度约10-12,ml/(min,year),纠正代谢紊乱和降压治疗后，,GFR,下降速度约5.3-5.7,ml/(min,year),5/10/2025,糖尿病肾病,期,-,终末期肾功能衰竭,再经13年发展至,ESRD,弥漫性肾单位硬化,(,毁损,),健存肾单位数,(,肾小球滤过率,)0.5 g/24 h）的概率为28%，T2DM为27%；,持续性蛋白质尿年之后，Scr124mol/l的累积发生率在两种DM都为41%。,Hasslacher C,et al.Similar risks of nephropathy in patients with type I or type II diabetes mellitus.Nephrol.Dial.Transplant.4,859863(1989).,5/10/2025,Mogensen,DN临床分期的背景,1980s,，有,4,篇文献一致报告，,T1DM,患者出现微量白蛋白尿对于显性糖尿病肾病具有强力的预报作用，,6,年之内微量白蛋白向临床蛋白尿的转化率分别为,5/8,、,7/8,、,12/14,和,7/7,。,在,T2DM,患者，,9,年期间其相应的转化率为,17/76,。,5/10/2025,Mogensen,DN 临床分期的背景,这些研究的缺陷：,样本量小,MAU,和临床蛋白尿的定义混乱,只有,1,项研究收集了每年的,AER,的动态变化,白蛋白,/,肌酐比值、,24,小时,AER,在批内变异系数高达,20%,近,20,年来的治疗进步，显著影响了,MAU,的结局,5/10/2025,历史的变迁与科学的进步,对糖尿病肾病分期的影响,近年ACEI广泛使用，使得根据AER对糖尿病肾病进行分期变得复杂化:,现在的MAU是“残留MAU”，而不是“自然MAU”或“非治疗过的MAU”。,残留MAU实际上反映着比较严重肾损害的阶段，而1980s的自然MAU则反映的是糖尿病肾病的早期。,5/10/2025,Mogensen,DN 临床分期在T2DM,虽然成人T1DM和T2DM发生糖尿病肾病的过程相似，但是T2DM患者肾脏的病理改变显然受到年龄、肥胖、大血管病变、种族以及高血压的影响。,Fioretto,P.et al.Patterns of renal injury in NIDDM patients with microalbuminuria.Diabetologia 39,15691576(1996).,5/10/2025,特别提醒,根据MAU对糖尿病肾病进行临床分期标准不适用于非糖尿病患者;,非糖尿病患者出现MAU,只意味着血管内皮损伤和心血管疾病的风险，并不预示有肾脏疾病的发生。,5/10/2025,美国肾脏病基金会慢性肾病分期,美国肾脏病基金会慢性肾脏病分期：,基于慢性肾脏疾病质量结局（,Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,，,KDOQI,）的考虑,5/10/2025,2001,年,美国肾脏病基金会,(NKF)“CKD”,概念,无论何种原因,只要存在肾损害或肾功能下降,且持续时间,3,个月都可诊断为,CKD,；,肾损害指肾脏结构或功能异常,伴或不伴肾小球滤过率,(GFR),降低,慢性肾脏病的表现,:,病理异常,;,血或尿成分异常；,影像学检查异常,;,肾功能下降（,GFR 60 mL/min,伴或不伴肾损害）。,5/10/2025,一、慢性肾脏疾病的定义及分期,（一）,慢性肾脏病的定义：,1,、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）,3,个月，可以有或无,GFR,下降，可表现为下面任何一条：,病理学检查异常,血尿成分异常,影像学检查异常,2,、,GFR60ml/min/1.73m2 3,个月，有或无肾脏损伤,5/10/2025,5/10/2025,两种糖尿病肾病分期的区别,1,期与,5,期具有相同的定义,Mogensen 2,、,3,、,4,期完全基于微量白蛋白尿的发展特征,KDOQI-CKD,分类则完全基于,GFR,的变化,5/10/2025,评估,GFR,的方法,临床上估计和测定,GFR,的方法在检测肾功能下降时并不十分敏感和特异,在大量临床实验资料的基础上,指南推荐应用估计的,GFR(eGFR),作为评价肾功能的指标。,虽然血肌酐并不是反映肾功能的可靠指标,特别是在,CKD,的,1,期和,5,期,但是目前应用方程,(MDRD,方程或,Cockcroft-Gault,方程,),依据血肌酐估计的,eGFR,仍然是估算,GFR,的最佳临床方法。,通大附院,333,例糖尿病患者,CG-GFR,与,LogACR,之间的散点图,5/10/2025,通大附院,333,例糖尿病患者,MDRD-GFR,与,LogACR,之间的散点图,5/10/2025,通大附院,333,例糖尿病患者,CyC-GFR,与,LogACR,之间的散点图,5/10/2025,5/10/2025,5/10/2025,5/10/2025,K/DOQ I CKD,分期与中国,CRF,分期的比较,K/DOQ I CKD,分期比中国,CRF,分期多出一期,即,CKD 1,期肾功能正常的阶段。,在此阶段已经存在肾损伤但,GFR,还未下降。,因为肾脏具有极大的代偿功能,出现,GFR,下降时,(CKD 2,期以后,),已有超过,50%,的肾单位受到损伤。,在此阶段应当着重进行原发病发现、诊断治疗和,CKD/,心血管疾病,(CVD),进展高危因素的控制。,5/10/2025,两种分期体系的比较,5/10/2025,KDOQI:SCREENING AND DIAGNOSIS OF DIABETIC KIDNEY DISEASE,2007,特别提醒,MAU,对于糖尿病患者比较重要，但不是我们原先认为的那么重要。,现在的,MAU,不是过去的,MAU,，现在是“残留,MAU,”，我们考虑问题时要比,Mogensen,要杂一些。,检查,Scr,不是为了看是否升高，而是用以估算,eGFR,。,eGFR,比,MAU,更重要。,5/10/2025,5/10/2025,