老年人营养问题的评估与处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,老年人营养问题的评估与处理,基本情况,患者张某，男，,85,岁，军队离休干部，于,2018-02-10,16:39,入院。,主诉：反复咳嗽、咳痰伴腹泻,1,月余，发热,1,天,现病史,患者于,1,月前（,2017.12.27,）受凉出现流涕，咳嗽、咳痰，四肢乏力，咳嗽伴咳黄色痰。胸部,CT,示：,支气管炎伴感染,，部分病灶陈旧。血常规无异常。给予可乐必妥抗感染治疗。,患者抗感染治疗一周后（,2018.1.13,）开始出现,腹泻,，为稀便数次，量少，解不净感。考虑患者抗生素相关腹泻。给予,金双歧,+,思密达,+,消化酶,治疗后稍有好转出院。患者出院后间断出现腹泻，解黄色稀便，约,4-5,次,/,日，量少，持续至今。,现病史及既往史,于,2018,年,2,月,10,日，患者出现发热，最高体温,38.5,，门诊急查血常规：,白细胞计,21.88*109/L,、中性粒细胞比率,81.9%,、中性粒细胞绝对值,17.92*109/L,。,患病以来精神欠佳，乏力，食欲差，睡眠差，体重下降，近,1,月体重下降,约,5,。,既往诊断,“,帕金森,”,10,年，,“,前列腺增生,”,病史,5,年,体格检查,入院后查体：,体温：,37.5,，脉搏：,78,次,/,分，呼吸：,20,次,/,分，血压：,132/64mmHg,，身高：,170cm,，体重：,50kg,，,BMI:17.3,口唇干燥，,轻度脱水,，皮温适中，神清，,表情淡漠,双下肺可,闻及明显湿啰音及哮鸣音,心率,78,次,/,分，心脏及腹部查体无明显异常,辅助检查,床旁胸片：考虑,炎性,改变及部分陈旧病灶可能。,心电图（,-,）,急查血常规：,白细胞计数,17.08*109/L,、红细胞计数,3.94*1012/L,、,血红蛋白浓度,113g/L,、,中性粒细胞比率,91.3%,、淋巴细,胞比率,4.4%,、淋巴细胞绝对值,0.75*109/L,。,生化全套：,钾,3.03mmol/L,、钠,131.10mmol/L,、钙,1.84mmol/L,、磷,0.27mmol/L,、,总蛋白,46.60g/L,、白蛋白,26.40g/L,、前,白蛋白,47.7mg/L,、乳酸脱氢酶,249.60IU/L,、总胆固醇,2.14mmol/L,、,超敏,C,反应蛋白,96.93mg/,L,、,B,型钠尿肽,228.980pg/ml,、降钙素原,0.20ng/nl,营养风险评估,NRS,总评分：,3,分,MNA,评分：,14.5,BMI:17.3,重度低蛋白能量营养不良！,入院诊断,肺部感染,重度低蛋白能量营养不良,抗生素相关腹泻,低蛋白血症,低钾血症,低钠血症,帕金森综合征,前列腺增生,治疗经过,2.10,积极痰培养、尿培养等,查找病源学美平,2.0g,静滴,1/8h,抗感染,、止咳化痰、,纠正电解质紊乱、补液扩容,。,2.12,-2.16,腹泻,，解,黄色水样便，,最多约,20,余次,/,日。,白蛋白,26.30g/L,、前白蛋白,47.70mg/L,多次复查大便常规、培养阴性。,治疗经过,调整肠道菌群紊乱（金双歧,+,美常安）,促进胃粘膜修复（谷氨酰胺颗粒）,纠正低蛋白血症（输注白蛋白）,营养支持,：,肠内,营养：安素,+,小百肽,肠外,营养：卡文,治疗效果,老年人营养问题的评估与处理,主要内容,老年人各项生理变化及正常的营养需求,老年人常见的营养问题,老年人营养问题的评估,老年人营养问题的处理,一、老年人各项生理变化,一,),感觉器官的改变：,视力减退,食欲刺激下降,水晶体增厚等致视腺不良，摄食减少,味觉组织改变,鼻腔气味接受器萎缩致嗅觉敏感度减退,（二）消化道及消化液分泌的改变：,牙齿松动或脱落,唾液分泌减少,胃酸内在因子和胃蛋白酶减少,贫血,胰脏消化及酶类分泌减少,肠蠕动减慢，小肠吸收减少，肠黏膜萎缩,便秘,一、老年人各项生理变化,一、老年人各项生理变化,（三）免疫功能的改变,：,免疫系统随年龄增长而老化，伴随免疫功能的降低，老年人易患感染性疾病。免疫功能与机体营养状况密不可分，,营养是保护免疫功能的物质基础。,（四）代谢的改变：,基础代谢率（,BMR,）下降,葡萄糖耐量减低，糖类及食物摄取受限,胆固醇的稳定度及吸收减低,胆固醇及甘油酯含量上升,一、老年人各项生理变化,一、老年人各项生理变化,（五）其他,：,1,、疾病 老年人患多种慢性疾病，如心血管疾病、肿瘤、糖尿病、痛风、慢性肾脏病。,2,、饮食单调,3,、饮酒,二、老年人正常的营养需求,我国老年人每日营养摄取量（单位：大卡,/,天）,热量需求：,蛋白质：,1.0-1.5g/(kg.d),热氮比：,150:1,葡萄糖：,50%-70%,非蛋白热卡,2-4g/kg.d,脂肪：,30%-50%,非蛋白热卡,1-1.5g/kg.d,水：,2000-2500 ml/d,电解质、维生素、微量元素,二、老年人正常的营养需求,目前中国老人的膳食结构特点：,以高脂肪、高热量食物为主；,摄入蔬菜、水果较少；,摄入精米精面较多,三、老年人常见的营养问题,四、老年人营养的评估,评估方法：,定量评估（实验室数据）,定性评估,评估工具,营养风险筛查表,Nutritional Risk Screening(2002),NRS2002,微型营养评估表,Mini Nutritional Assessment,MNA,主观全面评估,Subjective Global Assessment,，,SGA,营养不良通用筛选工具,Nutrition Screening Tool,，,MUST,体质指数法,(BMI),营养风险,筛查,（,NRS2002,）,营养,支持的适应证,NRS,总评分,3,，有营养风险，需营养支持。（,A,）,NRS,总评分,3,，,单纯的糖、电解质输液治疗。,无须给予营养支持,（,A,）,营养支持,非急诊处理措施,，应该在,生命体征稳定,后才按适应证,“,指南,”,和操作,“,规范,”,进行。（,A,）,NRS 2002,评分,3,分，应定期（,1,次,/,周）再评估，了解其,NRS,评分的变化趋势，以确定营养治疗的必要性。,指南,建议,微型营养,评估,-MNA,微型营养评估,-MNA,MNA,筛查得分处理：,17,分,营养不良，需要咨询营养师，制定营养护理计划,17-23.5,分,营养不良危险状态，需要改变日常营养不良习惯，加强营养,24,分,营养良好，可定期再次评估营养状况,营养筛查评估工具,-BMI,体质指数法,（,Body Mass Index,BMI),最方便,BMI=,体重,(kg)/,身高,2,(cm),16.0,重度营养不良,17.5,中度营养不良,18.5,体重过低（营养不良）,18.5-22.99,正常,23.0-24.99,超重,25.0,肥胖,评估方法,内容：,病史和体格检查、疾病状况评定、精神和身体功能评价、实验室检查、液体平衡测定、人体组成分析。,评估方法,身体检查：,身高、体重、手臂直径、皮肤脂肪厚度，皮肤弹性与甲床，肌力，握力，腓肠肌肌围，眼睑，腹部评估了解腹胀、排泄情况，视听觉活动能力评估了解饮食需协助程度，既往消化营养病史。,身体检查：,三头肌皮褶厚度（,TSF):,间接判断体内脂肪储配量。,正常男性,11.3-13.7mm,女性,14.9-18.1mm,。,上臂肌围（,AMC),：判断全是骨骼肌群量。,AMC=,上臂中点周径,-3.14xTSF,正常男性,22.8-27.8cm,女性,20.9-25.5cm,。,评估方法,血浆白蛋白（,ALB,g/l)-,反映蛋白质营养状况,正常范围：,35-55g/l,30-35g/l,轻度营养不良,20-30g/l,中度营养不良,20g/l,重度营养不良,评估方法,实验室指标,铁转运蛋白（,TFP,g/l),-,评价蛋白质营养不良敏感指标。,2.0-4.0,正常,1.5-2.0,轻度营养不良,1.5-1.0,中度营养不良,1.0,重度营养不良,评估方法,实验室指标,评估方法,实验室指标,总淋巴细胞数（,TLC),TLC=,白细胞计数,x,淋巴细胞百分率,2.5-3.0 x10,9,/l,营养正常,1.5-1.8x10,9,/l,轻度营养不良,0.9-1.5x10,9,/l,中度营养不良,0.9x10,9,/l,重度营养不良,评估方法,实验室指标,胆固醇：,140-250 gm/dl,、,60,岁增加,30-40gm/dl,叶酸：每日需求,200g/dl,血球容积（,HCT,）：男性,40-54gm/dl,、女性,37-47 gm/dl,血红素：男性,14-17 gm/dl,、女性,12-16 gm/dl,营养状况评价,四、老年人营养问题的处理,营养支持二大问题,要不要给？,时机,怎么给？,方式：肠内，肠外,给什么，给多少,营养支持二大问题,要不要给？,时机,怎么给？,方式：肠内，肠外,给什么，给多少,病人营养支持的时机,血流动力学稳定,水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正,高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制,无严重出血倾向,营养治疗的时机选择,指南共识强调：,在考虑营养支持时机时一定要根据临床具体情况而定。,在严重应激初期，机体内环境不稳定，水、电解质、酸碱失衡、循环与呼吸功能障碍未得到初步控制时，不论什么形式的营养支持均难以奏效，反而会加重上述紊乱，增加死亡率。,（,A,）,临床肠外与肠内营养,营养支持二大问题,要不要给？,时机,怎么给？,方式：肠内，肠外,给什么，给多少,营养支持的途径,按营养物的给予途径分为,胃肠内营养（即完全肠内营养或肠内营养，,Enteral Nutrition,，,EN,）、,胃肠外营养（即完全肠外营养或肠外营养，,Parenteral Nutrition,，,PN,）,指南建议,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用,肠内营养支持,。,（,B,级）,任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，考虑肠外营养，或,联合应用肠内营养,（,PN,，,PN,EN,）C,级）,一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（,D,级）,指南建议,重症病人在条件允许时应尽早开始,肠内营养,（,B,级）,对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜,选择经空肠营养,。（,B,级）,重症病人在接受,肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到,30,45,。,（,D,级）,经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（,D,级）,指南建议,慢性阻塞性肺疾病合并呼衰,病人应尽早给予营养支持，并,首选肠内营养。,（,B,级）,心血管疾病患者,，,不常规推荐使用肠外营养,（,D,级）。需要营养支持的患者，若肠道有功能，则,优先使用肠内营养D,级）,。,极化液,可用于有心功能不全及接受体外循环手术的患者（,D,级）。,营养支持二大问题,要不要给？,时机,怎么给？,方式：肠内，肠外,给什么,，给多少,肠内营养制剂的分类,肠内营养制剂,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,【国家基本药物目录】，,2002,年版。,肠内营养制剂的分类,特殊,EN,类型,模块型,氨基酸,/,短肽,/,整蛋白模块,糖类制剂模块,长链,/,中长链脂肪制剂模块,维生素制剂模块,【国家基本药物目录】，,2002,年版。,平衡型的要素膳制剂,维沃,VIVONEX T,E,N,游离氨基酸型肠内营养要素制剂,100%,游离氨基酸。,必需,:,非必需氨基酸,=53:47,，支链氨基酸比例高达,33%,。,富含谷氨酰胺（,12.9g/100g protein,）。,脂肪含量降至所需最低水平。,富含硒、钼、铬等微量元素。,平衡型的要素膳制剂,百普素,蛋白质来源：,85%,短肽链水解乳清蛋白，,15%,游离氨基酸。,脂肪来源：,50%,植物油，,50%,中链脂肪酸。,碳水化合物以麦芽糖糊精为主。不含乳糖。,能量密度：,1kcal/ml,。,能量分布：蛋白质,16%,，脂肪,9%,，碳水化合物,75%,。,渗透压,410mOsm/L,。,百普力,-,即用型液体制剂,蛋白 提供能量,16%,85,为短肽形式,15,不游离氨基酸,脂肪 提供能量,9,50,植物油,50%,中链脂肪酸,碳水化合物提供能量,75%,麦芽糖糊精为主,不含乳糖,低渗透压（,410mOsm/L,）,平衡型的要素膳制剂,能全特,XP-1,（,XP ANALOG,）,不含苯丙氨酸，具有特殊医疗目的的婴儿喂养用粉剂食品，适用于,0,12,个月的、患有苯丙酮尿症的婴儿,;,含有必需和非必需氨基酸、碳水化合物、脂肪、矿物质和微量元素。,按人乳成分而进行配方设计。除了苯丙氨酸和酪氨酸外，其蛋白质的组成与母乳相似。本品不含苯丙氨酸，而酪氨酸的量得到了加强。,疾病导向型的要素膳制剂,能全特,XP-2,（,P,MUniversal,）,不含苯丙氨酸的氨基酸混合物，,富含维生素、矿物质和微量元素。,适用于一岁以上患有苯丙酮尿症的儿童、青少年和成人的饮食管理。,种高蛋白含量，不含脂肪和碳水化合物的配方。,在以不含苯丙氨酸、低蛋白的天然食品为主食时，可作为蛋白质的补充。,疾病导向型的要素膳制剂,能全特,MS-1,（,MSUD-Analog,）,不含亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸的，具有特殊医疗目的的婴儿喂养用粉剂食品，,适用于,0,12,个月的、患有枫糖尿病的婴儿，,含有必需和非必需氨基酸、碳水化合物、脂肪、矿物质和微量元素。,疾病导向型的要素膳制剂,能全特,MS-2,（,MSUD Maxamaid,）,不含亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸,适用于一岁以上患有枫糖尿病的儿童、青少年和成人的饮食管理。,富含维生素、矿物质和微量元素。可作为从儿童期开始的平衡膳食补充，,高蛋白含量，不含脂肪和碳水化合物的配方。,疾病导向型的要素膳制剂,平衡型整蛋白制剂,-,能全素,蛋白质，,酪蛋白来源，提供能量,16%,脂肪，,100,植物脂肪，,6,：,3=6,：,1,提供能量,35%,碳水化合物，,提供能量,49%,，麦芽糖糊精为主，不含乳糖,维生素、矿物质和微量元素，,1.5,升中所包含的量完全符合,RDA,标准,低渗透压,（,320mOsm/L,），,低渣,能全力,（,1.0 kcal/ml,）配方,蛋白,100,优质酪蛋白来源，提供能量16%,脂肪,100,植物脂肪，,6,：,3=5,：,1,，提供能量,35%,碳水化合物,麦芽糖糊精为主，不含乳糖,提供能量,49%,含六种膳食纤维,低渗透压,（,250mOsm/L,）,平衡型整蛋白制剂,成份,特征,蛋白质,(,酪蛋白和大豆蛋白,),每升含,35.2,克蛋白质,热氮比为,178:1,必需与非必需氨基酸之比为,0.7:1,脂肪,(,玉米油,),不饱和脂肪酸的比例高达,85%,含丰富的亚油酸和亚麻酸,碳水合物,(,玉米糖浆及蔗糖,),不含乳糖,维生素,和矿物质,28,种维生素与矿物质,安素,平衡型整蛋白制剂,肠外营养成分的组成及使用,肠外营养成分的组成-葡萄糖,葡萄糖是静脉营养的主要热能供源，是大脑和红细胞的能量底物。,机体对葡萄糖的利用率为,0.5g/Kg,，每天最大利用率为750,g，,但实际用量每天以200-300,g,为宜。,应激时机体对糖的利用率下降，应用时要及时监测血糖，随时调整。,肠外营养成分的组成,脂肪乳,脂肪乳供能值高，容易满足高分解代谢病人对能量的需求，是体内最大的能源,EFA：,亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸,细胞膜的重要成分：磷脂+游离胆固醇,甾体和性激素的前体,胆固醇,人体内转运,各种脂蛋白,氨基酸制剂,平衡氨基酸,乐凡命：,8.5,（氮量,14g/L,），,11.4,（氮量,18g/L,）,专用氨基酸,肝用：,安平,10,（氮量,15.3/L肝安（氮量,12.2g/L,）,肾用氨基酸：必需氨基酸,维生素和微量元素,在长期完全静脉营养的状况下，如无维生素的补充，2-3周就会出现维生素缺乏症。处于应激状态下的危重病人，对维生素的需要量可能会显著增加,水乐维他，维他利匹特,生物体内的元素含量占0.01%以下者称为微量元素，虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响,DNA、RNA,的合成，抗体的生成，肠外营养1个月以上必须补充,安达美,谷氨酰胺,是,胃肠道细胞以及免疫细胞,的主要能源物质,维护肠屏障，减少肠通透性，,防止细菌、内毒素移位。,维持肠道的生理功能,(,分泌和吸收,),。,促进氮平衡与蛋白质合成。,调节免疫功能。,特殊营养物质,-,谷氨酰胺,提倡应用三腔袋,-,即开、即混、即用,葡萄糖溶液,氨基酸溶液,脂肪乳,卡文（三腔袋）,-,即开、即混、即用,标准化的肠外营养配方，可满足80%患者的需要，目前为长链脂肪乳。,无需配置，数秒即可混合,减少营养液被污染的几率,与单瓶输注相比维持更好的氮平衡,室温下保存24个月,无需冷藏运输,营养支持二大问题,要不要给？,时机,怎么给？,方式：肠内，肠外,给什么，,给多少,营养代谢的基础知识,机体能量消耗的估算,Harris-Benedict,公式,男性,BEE,（,kal/d,）,=66.4730+13.7516,W,+5.0033,H,-,6.7750,A,女性,BEE,kal/d,）,=655.0955+9.5634,W,+1.8496,H,-,4.6756,A,W,：体重；,H,：身高；,A,：年龄,营养代谢的基础知识,能量需求,能量需求,（,Kcal/kg.d,）：,能量需要,=BEE*,活动系数,*,体温系数,*,应激系数,活动系数：卧床,1.2,，下床少量活动,1.25,，正常活动,1.3,体温系数：,38,为,1.10,，,39,为,1.20,，,40,为,1.30,41,为,1.4,应激系数：中等程度饥饿,0.85-1.00,，术后（无并发症）,1.0-1.05,，,腹膜炎,1.05-1.25,，长骨骨折,1.15-1.30,，严重感染,1.30-1.55,。,营养代谢的基础知识,能量需求,能量需求（,/kg.d,）,休息状态,25-30Kcal,轻体力活动,30-35Kcal,中体力活动,35-40Kcal,重体力活动,40Kcal,重症病人能量需求,25-45Kcal,体重,按照理想体重和实际体重的均值计算,总结,一个前提,个体化,二个评估,营养状态评估、代谢状态评估,三个要素,营养途径、种类、能量供给量,谢谢聆听！,谢谢聆听！,