输血病历质量改进pdca60171.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,输血病历质量改进,PDCA,2018-12,一、背景,概述,临床用血审核制度,是医疗核心制度之一。在我院，输血和（或）血液制品在抢救大出血过程中是重要措施之一，但必须严格掌握其适应症与禁忌症，防止出现各种可能的差错或不良反应发生,一、背景,4,19,3,3,有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。,【,】,1,医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。,2,医院有用血后效果评价管理要求。,3,医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。,4,医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。,【,】,符合“”，并,1,有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。,2,成分输血率,100%,达至相关要求。,【,】,符合“”，并,1,输血前评估指征或检测指标,100%,符合规范要求。,2,用血适应证合格率,100%,均达到相关标准。,一、背景,4,19,3,5,输血治疗病程记录完整详细。,【,】,1,医院有输血治疗病程记录的相关规范。,（,1,）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。,（,2,）不同输血方式的选择与记录。,（,3,）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。,（,4,）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。,【,】,符合“”，并,有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。,【,】,符合“”，并,落实整改措施有成效，输血治疗病程记录,100%,符合规范要求。,一、背景,医院下发的,2017,年度输血管理工作督导表,输血前评估,输血后评价,1.,问题描述,P,D,A,C,据患者状况和输血前检查结果综合评估输血指证，制定输血方案,完成输血前相关检查（包括血型、血液常规、,ALT,、,HBsAg,、,Anti-HCV,、,Anti-HIV1/2,、梅毒抗体等）；输血前谈话、风险告知，签署输血治疗知情同意书；,动员适合的患者自体输血，并签署自体输血治疗知情同意书；,宣传献血法规，动员患者亲友互助献血；,按照,临床用血申请管理制度,，逐项填写输血治疗申请单；,上级医师,/,主任审核，大量输血履行报批手续；,护理部执行输血医嘱，完成备血样本采集和送检；,输血观察，出现不良反应，立即处理,完成相关复查，评估输血疗效；,完善临床输血病程记录（包括输血原因，输注的血液成分、血型和数量，输血过程观察、有无不良反应，输血疗效等）；,输血科完成交叉配血和发血,护理部执行输血医嘱，完成备血样本采集和送检；,执行取血、核对和输血过程,1.,现状说明、确认问题,通过输血流程的梳理，我们发现,2017,年,6,月前,临床输血主要问题,如下,：,一是输血前评估,不规范,，医师对病人输血适应症的掌握,不严,；,二是输血知情同意的签署,不规范,，,应该,在病人及家属理解的情况下,签署,；,三是输血的申请、审批及核对,欠佳,；,四是输血前的检测,不规范,；,五是输血过程的操作,存在不到位,；,六是输血后的观察及效果评价,不完整,；,七是输血治疗的记录以及随访,存在缺陷；,1.,问题描述,P,D,A,C,分委会,质量管理目标,目标值,临床输血管理委员会,临床输血申请单,填写完整率,100%,输血治疗同意书,签署率,100%,输血前检查记录完整率,100%,输血治疗病程记录完整率,100%,输血后疗效评估记录率,100%,输血不良反应回报率,100%,2.,期望所达到的目标：,1.,问题描述,P,D,A,C,问题,例次数,不合格率,输血知情同意书的签署,33,13.75%,输血前评估,28,11.66%,输血前病原检测,12,5%,输血申请单的审批,15,6.25%,输血不良反应回报,8,3.33%,输血治疗的病程记录,42,17.5%,输血后疗效评估记录,31,12.92%,输血病历不合格总例数,80,33.33%,1.,问题描述,P,D,A,C,3.,与预期目标间的差距：,P,D,A,C,2.,问题分析,根据以上现况调查资料进行原因分析，绘制鱼骨图,表层原因过渡原因,深层原因,1,医生忙,4,职能科室监管不到位,6,思想不重视，责任感不强,7,制度落实不到位,3,奖惩力度不够,2,流程不合理,5,知识更新慢，培训力度不够,P,D,A,C,2.,问题分析,怎样影响及影响程度分析,P,D,A,C,3.,确认要因,结合鱼骨图挑选的主要影响因素，根据督导数据，绘制帕雷托图，确认要因。,由上图可知输血病历合格率未达,100,主要因输血病程记录，输血同意书，输血评估记录不规范所致,通过柏拉图发现，主要问题为以下三点：,1,、输血治疗后的病程记录不合格,2,、输血知情同意书的签署,3,、输血后疗效评估记录不合格,4,、输血前评估记录不合格,而这些主要问题，都体现在输血病历书写的不合格上,P,D,A,C,3.,确认要因,1.,修订预期目标：,全院输血病历书写的合格率达到,95%,以上,P,D,A,C,4.,拟定对策,2.,提高输血病历书写合格率的策略,5W1H,P,D,A,C,4.,拟定对策,P,D,A,C,4.,拟定对策,Why,为什么制定该措施？,等级医院评审相关条款要求,4.19.4.3,的要求,有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。,等级医院评审相关条款要求,4.19.4.5,的要求,输血治疗病程记录完整详细,What,达到什么目的？,全院输血病历书写的合格率达到,95%,以上,Where,在何处执行？,全院各临床用血科室,Who,由谁负责完成？,临床医生,When,何时完成？,2018,年,1,月,How,如何完成？,1.,制定,输血病程记录书写规范,，制定输血同意书、输血申请单、输血适应症及输血不良反应的相关管理制度及流程，加大职能部门监管力度,2.,将涉及临床输血病历书写的表格或病程记录相关模板外挂至本院,OA,网，供医生随时下载填写,3.,加强输血病历书写规范的相关规章制度和工作流程的宣讲力度，根据需要各科室可制定相关用血病历规范模板供本科室学习使用,4.,将每月用血病历检查结果在全院公示，并由医院制订相应的奖惩措施,5.,对用血病历书写严重不合格的医生进行个人教育、考核,深层原因,措施及方法,时间,知识更新慢，培训力度不够,开展输血知识的培训，严格掌握适应症与禁忌症,2017.7.5-2017.7.7,加强病历书写基本规范的培训,2017.7.8-2017.7.10,思想不重视，责任感不强,召开科室输血专题会，注重思想重视,2017.7.4-2017.7.20,加强医护沟通，加强输血安全意识,2017.7.12-2017.7.20,制度落实不到位,加强输血管理制度的培训,2017.7.21-2017.7.22,加强输血病历的检查,2017.7-2017.12,P,D,A,C,4.,拟定对策,P,D,A,C,5.,改善过程,制定相关规章制度,P,D,A,C,5.,改善过程,制定相关规章制度,修订,临床输血治疗知情同意书,、,临床输血申请单,、,临床输血评估、评价单,及,输血护理记录单,等,方便临床填写,加强临床科室病历检查，输血科每月对上月出科病历进行,督导抽查,，检查存在问题定于下月初反馈给职能部门，并督促其整改，下月仍未整改的予以相应的惩罚,P,D,A,C,5.,改善过程,新增,临床输血病程记录,模板,通过,OA,网上报临床输血不良反应,临床科室减负,P,D,A,C,5.,改善过程,输血科合理用血评价,督导检查表,合理用血,考核标准表,3.,制定涵盖输血申请单、输血同意书、输血病程记录、输血适应症及输血疗效评价的督导检查表,，,每月将临床检查结果反馈各临床科室及职能部门，对存在问题的科室要求其限期整改，并于下月进行重点追踪检查,P,D,A,C,5.,改善过程,培训对策一,对策名称,加强输血知识培训,主要原因,知识更新慢，培训力度不够,改善前,因未开展系统而全面的培训，医师对输血知识掌握不够,对策内容：,1,、开展输血知识的培训,2,、,加强病历书写基本规范的培训,对策实施：制作培训材料，开展相关知识培训,实施时间：,2017.5-2017.7.10,实施地点：行政楼十楼,对策处置：,定期开展培训与考核,对策效果确认：,P,D,A,C,5.,改善过程,培训对策二,对策名称,开展科室专题会，加强输血安全意识,主要原因,思想不重视，责任感不强改善前：,输血前医护沟通不到位，输血记录不及时，不合格,对策内容：,1,、要求各临床科室,召开输血专题会，注重思想重视,2,、,加强医护沟通，加强输血安全意识,对策实施：到主要用血,科室召开输血专题会,实施时间：,2017.7.4-7.20,实施地点：主要用血科室,对策处置：,经效果确认后，将输血管理作为每月科室的重点议题,对策效果确认：,P,D,A,C,5.,改善过程,培训对策三,对策名称,加强检查与督导,主要原因,制度落实不到位,改善前：,各项制度落实不到位,对策内容：,1,、利用查检表，开展检查,2,、加强输血管理制度的培训,对策实施：利用查检表，开展病历检查,实施时间：,2017.72017.12,实施地点：病案室,对策处置：,经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施,对策效果确认：,P,D,A,C,5.,改善过程,输血管理制度的培训,P,D,A,C,5.,改善过程,输血适应症管理规定,临床输血技术规范,临床输血全过程的管理制度,临床用血申请分级管理制度,临床科室及医师临床用血评价,及公示制度,输血治疗病程记录书写规范,输血申请审核登记和用血报批,登记制度,输血前检测的管理制度,P,D,A,C,6.,改善结果,问题,1-6,月例次数,不合格率,7-12,月例次数,不合格率,输血知情同意书的签署,33,13.75%,5,2.08%,输血前评估,28,11.66%5,2.08%,输血前病原检测,12,5%,0,0%,输血申请单的审批,15,6.25%,0,0%,输血不良反应回报,8,3.33%,0,0%,输血治疗的病程记录,42,17.5%,10,4.16%,输血后疗效评估记录,31,12.92%,8,3.33%,输血病历不合格总例数,80,33.33%,11,4.58%,P,D,A,C,6.,改善结果,P,D,A,C,6.,改善结果,2017,年上,/,下半年输血病历书写合格率对比图,P,D,A,C,6.,改善结果,1,临床医师的输血病历规范性书写意识得到了加强，但更多是出于强制执行而为之，对输血病程记录的重要性及意义并不完全理解。今后还需加强输血病历规范性书写重要性的宣传教育,P,D,A,C,7.,分析总结,2,经过半年的整改，输血病历书写仍存在以下问题：输血同意书填写不完整、,输血后,24,小时内未做相应的疗效评估、输血前申请单中适应症填写不规范等，其他问题合格率达到了,100%,输血病历总不合格率仍有,4.58%,，,达到了既定目标,P,D,A,C,7.,分析总结,3,经验及教训：,规范并制定相应制度,制作简单完整的模板,充分利用好计算机信息系统,充分利用医院,OA,网,与临床医护人员做好沟通工作,给医生下达整改后要及时追踪调查，并督促指导，否则效果甚微,P,D,A,C,7.,分析总结,1.,在,2018,年上半年继续每月通报输血病历书写不规范情况，分析查找不合格原因,2.,争取在,2018,年下半年再接再厉使输血病历书写合格率更上一台阶,P,D,A,C,8.,持续改进,改进措施,1,每月对输血病历书写不合格案例的医生下个月的病历进行追踪调查，不断的持续改进管理措施,2.,加强输血病历书写规范化意义的宣传教育，使临床医护人员提高自我保护的法律意识,3.,未按规定规范书写输血病历者，直接报告科室主任，由科主任责成限期改正。拒不改正者，对所在科室和当事医师进行必要的处罚。进行全院输血病历书写规范知识培训及教育，进一步完善管理流程,P,D,A,C,8.,持续改进,遗留问题、新增问题：输血前评估、输血治疗的病程记录、输血后,24,小时内未做相应的疗效评估、输血病历规范书写的合格率均未达到,100%,通过对,2017,年下半年与上半年输血病人存在的问题，分析原因，认真整改，达到了改进的目的取得了较好的效果，但仍然存在某些方面问题与不足，争取在,2018,年工作中，逐渐进一步改进（下一个,PDCA,循环），力争取得更好地效果,P,D,A,C,8.,持续改进,