阑尾炎的诊断与治疗(1).ppt

Click to edit Master text styles,*,Click to edit Master title style,阑尾炎,Appendicitis,阑尾的解剖,部位,右髂窝部，起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁之三条结肠带会合点,体表投影,脐与右髂前上棘连线中外,1/3,交界处（,McBurney,点,),形状,蚯蚓状,大小,长：,510 cm,，直径：,0.50.7 cm,阑尾尖端指向,A,正常位置,B,盆位,C,、,D,盲肠下位,E,盲肠外侧位,F,盲肠后位,G,回肠前位,H,回肠后位,A,麦氏点（,Mc Burney,s point,）：,在脐与右侧髂前上棘连线的中外,1/3,交界处。,B,兰氏点,(Lanz,s point),：,在两侧髂前上棘连线的中、右,1,3,交界处。,C,苏氏点,(Sonmeberg,s point),：,在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。,D,中立点：,在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约,7,厘米的腹直肌外侧缘处。,阑尾的大体结构,1,回盲瓣,2,近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方,23cm,3,远端系盲端,4,淋巴组织,5,阑尾腔,阑尾的血供,阑尾动脉,回结肠动脉分支，无侧支的终末动脉,阑尾静脉,与阑尾动脉伴行，回流入门静脉,门静脉炎,细菌性肝脓肿,阑尾的淋巴系统,阑尾是淋巴器官，参与,B,淋巴细胞的产生和成熟,阑尾淋巴组织出生后出现，,1220,岁达高峰，约,200,多个淋巴滤泡，,30,岁后明显减少，,60,岁后完全消失,淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结,阑尾的神经支配,支配神经,交感,神经,第,10,、,11,胸节脊髓节段,交感,神经纤维,腹腔丛内脏小,神经,急性阑尾炎发病初时之脐周牵涉痛为,内脏,神经痛,阑尾的组织结构与生理,阑尾粘膜,结肠上皮,上皮细胞 分泌少量,粘液,粘膜和粘膜下层,含有丰富的,淋巴组织,粘膜深部,嗜银细胞,阑尾组织切片,急性阑尾炎,Acute appendicitis,急性阑尾炎病因,阑尾管腔阻塞,最常见,细菌入侵,阑尾管腔阻塞因素及原因,阻塞因素,阑尾管腔细开口狭小、系膜短致使阑尾卷曲,淋巴滤泡明显增生,占,60%,粪石,阻塞,占,35%,异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤 少见原因,细菌入侵,阑尾管腔阻塞,细菌繁殖 分泌内毒素及外毒素 损伤粘膜上皮粘膜溃疡 细菌进入,阑尾肌层,阑尾壁间质压力,动脉血流 ,阑尾缺血,阑尾梗塞及坏疽,致病菌,肠道内革兰氏阴性杆菌及厌氧菌,急性阑尾炎临床病理分型,急性单纯性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎,急性坏疽性阑尾炎,急性阑尾炎伴穿孔,急性阑尾炎伴周围脓肿形成,急性单纯性阑尾炎,病变早期，限于粘膜和粘膜下,外观,轻度肿胀，浆膜充血，失去正常光泽，表面少量,纤维素性渗出,镜下,阑尾各层水肿，中性粒细胞浸润，粘膜表面小溃疡和出血点,临床症状和体征较轻,20,急性化脓性阑尾炎,由单纯性阑尾炎发展而来，又称急性蜂窝织炎性阑尾炎,外观,肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物,镜下,阑尾粘膜溃疡面加大达肌层和,浆膜,层，管壁各层小脓肿形成，腔内积脓,局限性腹膜炎形成,临床症状和体征较重,急性化脓性阑尾炎,大体标本,镜下表现,图,10-21,急性蜂窝织炎性阑尾炎的发展过程模式图,图中点状区示炎性细胞浸润,急性坏疽性阑尾炎,是一种重型阑尾炎,外观,表面呈暗紫色或黑色,镜下,阑尾管壁坏死或部分坏死，阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血供障碍,多伴阑尾穿孔,常形成弥漫性腹膜炎,临床症状和体征重,急性阑尾炎伴穿孔各型急性阑尾炎均可引起穿孔,穿孔部位多在阑尾根部和近端,穿孔如未被包裹，可引起弥漫性腹膜炎,急性阑尾炎伴周围脓肿形成,急性化脓性阑尾炎,急性坏疽性阑尾炎,大网膜移至右下腹,急性阑尾炎伴穿孔,阑尾包裹并形成粘连,炎性肿块 周围脓肿,急性阑尾炎的转归,炎症消退：及时药物治疗，急性单纯性阑尾炎慢性阑尾炎,炎症局限化：急性化脓、坏疽性阑尾炎被大网膜包裹周围脓肿,炎症扩散：发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎和感染性休克,急性阑尾炎的临床诊断,病史,临床症状,查体所见,实验室检查,病史和临床症状,腹痛：转移性右下腹痛,约,7080%,始发右下腹痛,约,2030%,腹痛程度与阑尾炎类型有关,腹痛部位与阑尾位置有关,胃肠道症状：早期,厌食、恶心、呕吐,盆位阑尾炎,里急后重症状,弥漫性腹膜炎,麻痹性肠梗阻,全身症状：早期,乏力,炎症严重,发热等中毒症状,伴门静脉炎,寒战、高热、轻度黄疸,急性阑尾炎之体征,右下腹压痛,最常见的重要体征,压痛点,McBurney,压痛程度,与病变程度有关,压痛范围,与炎症程度有关,腹膜刺激征,壁层腹膜受炎症刺激之防卫性反应，反跳痛,(Blumberg,征,),和腹肌紧张,右下腹包块,提示周围脓肿形成,A,麦氏点（,Mc Burney,s point,）：,在脐与右侧髂前上棘连线的中外,1/3,交界处。,B,兰氏点,(Lanz,s point),：,在两侧髂前上棘连线的中、右,1,3,交界处。,C,苏氏点,(Sonmeberg,s point),：,在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。,D,中立点：,在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约,7,厘米的腹直肌外侧缘处。,其他辅助诊断之体征,结肠充气试验,(Rovsing,征,),右下腹痛为阳性,腰大肌试验,右下腹痛为阳性，提示阑尾位于腰大肌前方,闭孔内肌试验,右下腹痛为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌,经肛门直肠指检,炎症阑尾所在位置压痛,实验室检查,血白细胞计数,增高，,102010,9,/L,中性粒细胞比例,增高,尿检查,阴性,尿镜检见红细胞,炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近,急性单纯性阑尾炎或老年病人,白细胞计数可不高,影像学检查,腹部平片,盲肠扩张和液气平面，偶见钙化的粪石或异物影,B,超,肿大的阑尾或脓肿,CT ,有助于诊断阑尾周围脓肿,急性阑尾炎之鉴别诊断,胃十二指肠溃疡穿孔,扩散性的右下腹痛,突发性的剧烈腹痛,上腹疼痛和压痛,腹壁板样强直,腹部平片见膈下游离气体,急性阑尾炎之鉴别诊断,右侧输尿管结石,突发性的右下腹剧烈放射性绞痛,右下腹无明显压痛,尿检见多量红细胞,B,超或,X,线摄片见输尿管结石阴影,急性阑尾炎之鉴别诊断,妇产科疾病,异位妊娠破裂,卵巢滤泡破裂,黄体囊肿破裂,急性输卵管炎,急性盆腔炎,卵巢囊肿蒂扭转,急性阑尾炎之鉴别诊断,急性肠系膜淋巴结炎,常见儿童，先有上呼吸道感染史，腹部压痛偏内且不固定,急性胃肠炎,无右下腹固定压痛,胆道系统感染,常有反复右上腹痛、高热、黄疸,右侧肺炎、胸膜炎,常有呼吸系统症状和体征,急性阑尾炎之治疗,急性单纯性阑尾炎,阑尾切除，切口一期缝合,急性化脓坏疽性阑尾炎,阑尾切除，切口一期缝合，切口可置乳胶片引流,急性阑尾炎伴穿孔,阑尾切除，腹腔引流,急性阑尾炎伴周围脓肿,抗生素应用或切开引流,阑尾切除术,麻醉方法,气管插管,+,静脉麻醉,硬脊膜外麻醉,局部麻醉,备 皮,切口选择,寻找阑尾方法,处理阑尾系膜,处理阑尾根部,处理阑尾根部,阑尾尖端粘连固定之阑尾切除术,盲肠后位之阑尾切除术,阑尾切除术注意事项,盲肠水肿，不宜采用荷包埋入缝合,局部渗出或脓液不多，可用纱布揩净，忌用盐水冲洗，以防炎症扩散,已穿孔，腹腔渗出多，应彻底腹腔冲洗,合并移动盲肠，应同时固定,急性阑尾炎并发症处理,(1),腹腔脓肿,病因,阑尾炎未及时治疗,部位,阑尾周围脓肿、盆腔脓肿、膈下脓肿、肠间隙脓肿,临床表现,麻痹性肠梗阻症状、压痛性包块、全身中毒症状,诊断,B,超或,CT,可帮助定位,处理,B,超引导下穿刺引流或手术切开引流,急性阑尾炎并发症处理,(2),内外瘘形成,病因,阑尾周围脓肿未及时引流，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道、腹壁穿破,诊断,X,线钡剂检查或瘘管造影,急性阑尾炎并发症处理,(3),门静脉炎,(Pylephlebitis),病因,急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓沿肠系膜上静脉至门静脉,临床表现,肝肿大、剑突下压痛、黄疸、高热、寒战,后果,细菌性肝脓肿、感染性休克,处理,大剂量抗生素,阑尾切除术后并发症,阑尾切除术后并发症处理,出血,失血性休克，再次手术止血,切口感染,术中加强切口保护，切开引流,粘连性肠梗阻,早期起床活动可预防,阑尾,残株炎,阑尾,残端保留过长,(1cm),，仍表现为,阑尾炎症状，再次手术切除,粪瘘,结扎线脱落、盲肠结核、盲肠肿瘤等所致，可非手术治疗,特殊类型阑尾炎,新生儿急性阑尾炎特点,少见,漏斗状，无明显淋巴滤泡增生，粪石不易嵌顿,临床表现,不明显,白细胞升高,不明显,穿孔率,高，达,80%,死亡率,高,小儿急性阑尾炎特点,临床表现,病情发展快且重，早期出现高热、呕吐等症状,体征,右下腹痛不明显，但有局部压痛和肌紧张,穿孔率,高,死亡率,高,妊娠期急性阑尾炎特点,盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹，压痛部位上移,腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻,大网膜难以包裹阑尾，腹膜炎不易局限,手术中应尽量少刺激子宫,尽量不放腹腔引流管,老年人急性阑尾炎特点,发病率,增高,主诉,不强烈,体征,不典型,临床表现,轻但病理改变重,体温和白细胞升高,不明显,阑尾缺血坏死率,高,(,老年人动脉硬化,),AIDS/HIV,感染病人的阑尾炎,临床症状和体征不典型,白细胞不高,B,超,/CT,有助诊断,治疗,-,阑尾切除术,穿孔率,-,高，,40%,强调早期诊断并手术治疗,慢性阑尾炎,Chronic appendicitis,慢性阑尾炎病因及病理,病因,大多由急性阑尾炎转变而来,少数开始即呈慢性过程,病理改变,阑尾壁纤维化及慢性炎性 细胞浸润,阑尾管腔变窄或阻塞,慢性阑尾炎临床表现及诊断,既往有急性阑尾炎病史,反复右下腹疼痛,阑尾部位的局限性压痛,X,线钡剂灌肠检查见阑尾不充盈或充盈不完全,慢性阑尾炎之治疗,阑尾切除术,阑尾肿瘤,阑尾类癌,阑尾腺癌,阑尾囊性肿瘤,教学要点,掌握阑尾的解剖特征和部位变异,掌握急性阑尾炎的病理生理、临床类型、临床表现、诊断要点、鉴别诊断和治疗,熟悉特殊类型阑尾炎的临床表现及处理原则,熟悉阑尾肿瘤的病理、治疗,了解慢性阑尾炎的诊断和治疗,思考题,阑尾的解剖特征和部位变异,急性阑尾炎的诊断要点和处理原则,特殊类型阑尾炎的临床表现及处理原则,谢谢,