1、
2025年在加强医保基金监管会议上的讲话
一、提高政治站位，切实增强做好医保基金使用的责任感和紧迫感
根据《**省医疗保障局关于建立全省基本医疗保障基金运行分析报告及风险预警机制的通知》，截至2024年底，我市居民医保统筹基金累计结余可支付月数低于3个月，当期基本医保统筹基金支出率高于100%（按照医保系统应收应支计算达到**%），属红色风险等级（严重预警）。
国家医保局和省医保局发了三次风险预警提示函，省医保局*局长最近也要专程来**，市委、市政府、市纪委、市巡察组也高度重视。我们县区情况也不容乐观，2024年，职工医疗保险全年实际支付率**，当期超支**万元，累计结余**万元
2、结余资金可支付月数*个月；居民医疗保险支付率**，当期超支**万元，累计结余**万元。2024年市里给我们县批了居民医保统筹基金**个亿，1-3月份已经用了**多万，我们要深刻认识当前面临的严峻形势，强化责任担当，把加强医保基金规范使用作为当前的首要任务。
需要说明的是：居民医疗保险基金统计数据为应收应支。
二、客观认识问题产生的原因，准确把握当前面临的形势
目前城乡居民医保基金出现红色预警，主要有以下三点主要原因：
（一）参保缴费人数逐年下降。参保人数逐年下降且选择性缴费现象突出。居民医保个人缴费标准逐年增加，选择性缴费的趋势较为突出，参保人数近年来逐渐下降，且缴费人员多为易患病群
3、体，直接影响了基金结存存量的积累。2021年我县居民医保参保**万人，2022年参保**万人，同比下降*%，2023年参保**万人，同比下降*%，2024年参保**万人，同比下降*%。其中16-59岁的参保人员近四年逐年降低：2（二）医疗费用支出增长过快。一方面，随着医疗技术的不断进步，新的诊疗手段和药品不断涌现，虽然这在很大程度上提升了医疗救治水平，但也使得医疗费用呈现出快速增长的态势。例如一些高价的进口药品和先进的检查治疗项目被广泛应用，导致单次就医费用大幅攀升。另一方面，部分医疗机构存在过度医疗的情况，为了追求经济效益，存在不合理检查、不合理用药、过度治疗等现象，进一步加剧了医保基金的支
4、出压力。
（三）基金监管存在薄弱环节。一是监管力量相对不足，面对庞大的医保参保群体和众多的医疗机构，现有的监管人员数量难以实现全面、细致地监管，存在监管盲区。二是监管手段有待完善，目前主要依赖事后抽查等常规方式，对于实时动态的监管缺乏有效的技术手段和信息化平台支撑，难以做到及时发现和制止违规使用医保基金的行为。三是对违规行为的惩处力度不够，部分违规行为即使被发现，所面临的处罚相对较轻，难以形成有效的威慑，导致一些医疗机构和个人心存侥幸，屡屡违规。
三、采取有力措施，全力做好医保基金规范使用工作
（一）加大宣传力度，提高参保积极性。一是通过多种渠道广泛宣传医保政策的利好，让居民充分了解医保
5、在保障自身健康、减轻医疗负担方面的重要作用。可以利用电视、广播、报纸等传统媒体以及微信公众号、抖音等新媒体平台，开设医保政策宣传专栏，进行全方位的宣传解读。二是针对参保缴费标准逐年增加导致部分居民参保积极性受挫的问题，要做好解释说明工作，让居民明白缴费标准提高的同时，医保保障范围和保障水平也在同步提升，引导居民树立正确的参保观念，提高参保缴费的主动性和自觉性。
（二）强化医疗费用管控，合理控制支出。一是加强对医疗机构的引导和管理，督促医疗机构建立健全内部成本控制制度，规范诊疗行为，严格按照诊疗规范和临床路径开展诊疗活动，杜绝不合理检查、不合理用药、过度治疗等行为。二是积极推进医保支付方式改革
6、逐步推行按病种付费、按人头付费等多元化的支付方式，通过经济杠杆作用，激励医疗机构主动控制医疗费用，提高医疗资源利用效率。三是加强对高价药品和高值耗材的管理，建立严格的准入和使用审批制度，确保其合理使用，避免浪费。
（三）加大基金监管力度，确保基金安全。一是充实监管力量，通过招聘、培训等方式，增加专业的医保基金监管人员数量，同时加强与其他相关部门如卫生健康、市场监管等部门的协作配合，形成监管合力。二是提升监管手段，加快建设信息化监管平台，利用大数据、人工智能等现代信息技术，实现对医保基金使用情况的实时动态监控，及时发现和处理违规行为。三是加大对违规行为的惩处力度，严格按照相关法律法规，对违规使用医保基金的医疗机构和个人，给予严厉的处罚，提高违规成本，形成有效威慑，切实维护医保基金的安全。
希望大家能够高度重视医保基金规范使用工作，按照上述要求和措施，认真抓好落实，共同为保障医保基金的安全、有效运行贡献力量。
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