冠心病诊断与治疗指南.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,冠心病诊断与治疗指南,冠心病诊断与治疗指南,第1页,引言,心绞痛是由暂时性心肌缺血引发以胸痛为主要特征临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）最常见表现。,通常见于冠状动脉最少一支主要分支管腔狭窄在,50%,以上患者，当体力或精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢需要，造成心肌缺血，而引发心绞痛，休息或含服“硝酸甘油,/,速效救心丸”可缓解。,慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作程度、频度、性质及诱发原因在数周内无显著改变,冠心病诊断与治疗指南,第2页,泡沫,细胞,脂纹,轻度,病变,动脉,瘤,纤维,斑块,复合病变,/,破裂,动脉粥样硬化进程,冠心病诊断与治疗指南,第3页,以下几个情况临床上需注意判别,心绞痛也可发生在,：,瓣膜病,(,尤其主动脉瓣病变,),；,肥厚型心肌病；,未控制高血压；,甲状腺功效亢迸；,严重贫血等患者；,冠状动脉,正常,者也可因为冠状动脉痉挛或内皮功效障碍等原因发生心绞痛。,冠心病诊断与治疗指南,第4页,在临床上，能够引发胸前区疼痛症状还常见于一些非心脏性疾病如食道（反流性食管炎、食管痉挛等）、胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等），临床医师务须加以仔细判别,。,冠心病诊断与治疗指南,第5页,对于诊疗办法价值或意义，指南应用国际通用方式表示,:,（一）对适应证提议：,I,类推荐,:,已证实和,(,或,),一致公认某诊疗办法有益、有用和有效。,II,类推荐,:,某诊疗办法有用性和有效性证据还有矛盾或存在不一样观点。,IIa,类推荐,:,相关证据和,(,或,),观点倾向于有用和有效。,IIb,类推荐,:,相关证据和,(,或,),观点尚不能充分说明有用和有效。,III,类推荐,:,已证实和,(,或,),一致公认某诊疗办法无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。,冠心病诊断与治疗指南,第6页,（二）对证据起源水平表示：,证据水平,A:,资料起源于多项随机临床试验或汇总分析证据水平,B:,资料起源于单项随机临床试验或多项非随机试验。,证据水平,C:,教授共识和,(,或,),小型试验结果。,冠心病诊断与治疗指南,第7页,诊疗与危险分层评价,胸痛患者应依据年纪、性别、心血管危险原因、疼痛特点来预计冠心病可能性，,病史、体格检验、相关无创及有创检验结果是诊疗及分层危险评价依据。,冠心病诊断与治疗指南,第8页,一、病史及体格检验,1,、病史主要包含：部位、性质、连续时间、诱发原因、缓解方式。,部位：多发于胸骨后或左前胸，能够放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。,性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差异较大。,连续时间：阵发性发作，普通在数分钟至十余分钟，不会连续数秒或数小时,诱发原因：,体力活动、情绪激动、严寒、饱餐、吸烟等。,缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解,冠心病诊断与治疗指南,第9页,冠心病相关危险原因,1,年纪与性别：,40,岁后冠心病发病率升高，女性绝经期前发病率低于男性，绝经期后与男性相等。,2,高脂血症：除年纪外，脂质代谢紊乱是冠心病最主要预测原因。总胆固醇,(TC),和低密度脂蛋白胆固醇,(LDLC),水平和冠心病事件危险性之间存在着亲密关系。,LDLC,水平每升高,1%,则患冠心病危险性增加,2-3%.,甘油三脂,(TG),是冠心病独立预测因子,3,高血压：高血压与冠状动脉粥样硬化形成和发展关系亲密。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件。,140-149mmhg,收缩期血压比,90-94mmhg,舒张期血压更能增加冠心病死亡危险。,4,吸烟：吸烟是冠心病主要危险原因，是最可防止死亡原因。冠心病与吸烟之间存在着显著用量,-,反应关系。,5,糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要死因,冠心病占糖尿病病人全部死亡原因和住院率近,80%,。,6,肥胖：已明确为冠心病首要危险原因，可增加冠心病死亡率。,7,久坐生活方式：不爱运动人冠心病发生和死亡危险性将翻一倍。,8,还有遗传，饮酒，环境原因等。,冠心病诊断与治疗指南,第10页,加拿大心血管学会,(CCS),心绞痛严重度分级,I,级,II,级,III,级,IV,级,普通体力活动不引发心绞痛，比如行走和上楼，但担心、快速或连续用力可引发心绞痛发作,日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、严寒或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以普通速度平地步行2OOm以上或登一层以上楼梯受限,日常体力活动显著受限，在正常情况下以普通速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛,轻微活动或休息时即能够出现心绞痛症状,冠心病诊断与治疗指南,第11页,2,、体格检验,稳定性心绞痛体格检验常无显著异常。,心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。,颈动脉杂音或周围血管病变有利于动脉粥样硬化诊疗。,冠心病诊断与治疗指南,第12页,二、基础试验室检验,1.,了解冠心病危险原因,:,空腹血糖、血脂检验，包含,TC,、,HDL-C,、,LDL-C,及,TG,。必要时查糖耐量试验。,2.,了解有没有贫血,(,可能诱发心绞痛,):,血红蛋白。,3.,甲状腺,:,必要时检验甲状腺功效。,4.,行尿常规、肝肾功效、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺点病毒,(HIV),检验及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。,5.,胸痛较显著患者，需查血心肌肌钙蛋白,CTnT,或,CTnI),、肌酸激酶,(CK),及同工酶,(CK-MB),，以与急性冠状动脉综合征相判别。,冠心病诊断与治疗指南,第13页,三、心电图检验,1.,全部胸痛患者均应行静息心电图检验。,2.,静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但假如有,ST-T,改变符合心肌缺血时，尤其是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛诊疗。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有,ST,段压低或,T,波倒置但胸痛发作时呈,假性正常化,，也有利于冠心病心绞痛诊疗。静息心电图,ST-T,改变要注意相关判别诊疗。,静息心电图无显著异常者需进行心电图负荷试验。,冠心病诊断与治疗指南,第14页,稳定型心绞痛发作时,ECG,V,4,、,V,5,、,V,6,和,、,、,aVF,导联,ST,段呈水平型下移,0.1mV,冠心病诊断与治疗指南,第15页,四、胸部,X,线检验,胸部,X,线检验对稳定性心绞痛虽无诊疗性意义，但有利于了解心肺疾病情况，如有没有充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。,冠心病诊断与治疗指南,第16页,五、超声心动图、核素心室造影,对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影提议。,I,类推荐,:(1),有收缩期杂音。,(2),评价左室功效并进行危险分层。,(3),评定心肌缺血范围。,IIb,类推荐,:,有喀喇音或杂音疑为二尖瓣脱垂。,III,类（不推荐）,:,心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提醒有心力衰竭等。,冠心病诊断与治疗指南,第17页,放射性核素检验,冠心病诊断与治疗指南,第18页,六、负荷试验,(,一,),心电图运动试验,1.,适应证。,I,类推荐,:(1),怀疑心绞痛，惊喜心电图无显著异常为诊疗目标。,(2),稳定性冠心病患者心绞痛症状显著改变（,3,）确诊冠心病用于危险分层。,IIa,类推荐,:,血管重建治疗后症状显著复发者。,2.,运动试验禁忌证,:,急性心肌梗死早期、末经治疗稳定急性冠状动脉综合征、未控制严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。,3,、需终止试验情况：,1,、出现显著症状（如胸痛、乏力、气短、跛行）；症状伴有意义,ST,段改变,2,、,ST,段显著压低,0.2mV,为终止运动试验相对指征；,0.4mV,为终止运动绝对指征；,3,、,ST,段带高,0.1mV4,、出现有意义心律失常；收缩压连续降低,10mmhg,或血压显著升高（收缩压,250mmhg,或舒张压,115mmhg,）,5,、已达目标心率者,。,冠心病诊断与治疗指南,第19页,4,、危险分层：,Duke,活动平板评分是依据运动时间、,ST,段压低和活动中心绞痛程度来进行危险分层指标。,Duke评分,=,运动时间（分）,-5ST,段下降（,mV,）,-,（,4,心绞痛指数）,心绞痛指数：,0,：运动中无心绞痛，,1,：运动中有心绞痛，,2,：因心绞痛需中止运动,Duke,评分：,+5,分低危，,1,年病死率,0.25%,；,-10-+4,分中危，,1,年病死率,1.25%,；,-10,分高危，,1,年病死率,5.25%,；,75,岁以上老年人，,Duke,评分可能受影响。,(,二,),负荷超声心动图、核素负荷试验,(,心肌负荷显像,),.,分运动负荷和药品负荷试验,:,包含双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药品负荷试验，用于不能运动患者。,冠心病诊断与治疗指南,第20页,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动中,V,3,、,V,4,、,V,5,导联,ST,段水平型下移,0.1mv,连续,2min,以上,冠心病诊断与治疗指南,第21页,七、多层,CT,或电子束,CT,。,可检出冠状动脉钙化并进行积分。但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，所以，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者诊疗评价。,CT,造影为显示冠状动脉病变及形态无创检验方法。有较高阴性预测价值，若,CT,冠状动脉造影末见狭窄病变，普通可不进行有创检验。,冠脉,CT,造影对狭窄病变及程度判断有一定程度，尤其当钙化存在时会显著影响狭窄程度判,断。,冠心病诊断与治疗指南,第22页,八、有创性检验,冠状动脉造影术,:,对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影能够明确诊疗及血管病变情况并决定治疗策略及预后。适应症以下：,I,类：,1,、严重心绞痛，尤其是药品治疗无显著缓解者,2,、无创方法评价为高危患者,3,、心脏停搏存活者,4,、有严重室性心律失常者,5,、,PCI/CABG,患者有早期中等或严重心绞痛复发者,6,、伴有慢性心衰或左室射血分数显著减低患者,7,、无创评价中属中,-,高危心绞痛患者需行大非心脏手术，尤其是血管手术时（主动脉瘤修复、颈动脉内膜剥脱术、股动脉搭桥等）,a,类：,1,、无创检验不能下结论，或冠心病中高,-,危者，但不一样无创检验结论不一致,2,、对预后有主要意义部位,PCI,后有再狭窄高危患者。,3,、特殊职业人群需要确诊者，如飞行员、运动员,4,、怀疑冠脉痉挛需行激发试验者,b,类：轻中度心绞痛患者（,CCS,评分,1-2,级），心功效好，无创检验非高危患者。,III,类,(,不推荐行冠状动脉造影,):,严重肾功效不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其它严重疾病，血管造影得益低于风险者。,冠心病诊断与治疗指南,第23页,九、胸痛判别诊疗,一、非心脏疾病,1,、消化系统：如反流性食管炎、胆囊炎、胆石症、溃疡病、胰腺疾病。都有对应消化系统症状或较经典特点。,2,、胸壁疾病：肋骨炎、肋软骨炎、骨折、肌纤维质炎，常有局部肿胀及压痛；带状疱疹、神经根病变等，如颈椎病，与脊椎活动相关。,3,、肺部疾病，肺栓塞、肺动脉高压，伴有气短、头晕，右心负荷增加，可做相关检验；肺部其它疾病：肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合症等,4,、精神性疾病：过分换气、如抑郁症、焦虑症等。,5,、其它：甲亢、高温、拟交感活性药品可卡因应用、高血压、重度贫血、低氧血症等。,冠心病诊断与治疗指南,第24页,二、非冠心病心脏疾病,能够诱发胸痛有心包炎、未控制高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、扩张型心肌病、快速室性或室上性心律失常、主动脉夹层等，都有对应临床表现及体征。,三、冠脉造影无显著病变胸痛。,包含冠脉痉挛、心脏,X,综合征或非心源性胸痛。,冠心病诊断与治疗指南,第25页,十、心绞痛危险分层危险分层可依据临床评定、对负荷试验反应、左心室功效及冠脉造影病变情况综合评定。,1,、临床评定：依据病史、症状、体格检验、心电图及试验室检验可为预后提供主要信息，经典心绞痛是主要预后因子，与冠脉病变程度相关。有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件危险性。心电图有陈旧性心肌梗死、完全性左束支传导阻滞、左室肥厚、二,-,三度房室传导阻滞、房颤、分支传导阻滞者，发生心血管事件危险性也增高。,2,、负荷试验：运动心电图能够以,Duke,活动平板评分来评定其危险性。运动试验早期出现阳性（,ST,段压低,0.1mV,）预示高危患者；运动试验能坚持进行是低危患者，超声负荷试验是有很好阴性预测价值。死亡或心肌梗死发生率,0.5%/,年，而静息时室壁运动异常、运动引发更严重异常是高危患者。,核素检验也是主要无创危险分层伎俩，运动时心肌灌注正常则预后良好。心脏性猝死、心肌梗死发生率,1%/,年，与正常人相同；相反，运动灌注异常有严重冠心病，预示高危患者，每年死亡率,3%,，应做冠脉造影及血管重建治疗。,冠心病诊断与治疗指南,第26页,3,、左室功效进行危险分层：左室功效是长久生存率预测因子，,LVEF,35%,患者死亡率,3%/,年。男性稳定性心绞痛及有三支血管病变，心功效正常患者,5,年存活率,93%,，心功效减退者则是,58%,，所以心功效能够作为稳定性心绞痛患者危险分层评定指标。4,、冠状动脉造影：冠脉造影是主要预后预测指标，最简单、最广泛应用分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变。,CASS(,中国人文社会科学关键期刊要览）显示正常冠状动脉,12,年存活率,91%,、单支病变,74%,、双支病变,59%,、三支病变,50%,、左主干病变预后不良。左前降支近段病变也能降低存活率，但血管重建能降低死亡率。,冠心病诊断与治疗指南,第27页,治疗,治疗可分为药品性治疗与非药品性治疗,改进预后药品,药品治疗,减轻症状、改进供血药品,冠心病诊断与治疗指南,第28页,(,一,),改进预后药品,1.,抗血小板聚集药品：,全部患者只要没有用药禁忌证（胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏、有不能耐受阿司匹林病史）都应该服用阿司匹林,(,类推荐,证据水平,A),。不能耐受阿司匹林患者，可改用氯批格雷作为替换治疗（,a,类推荐，,证据水平,B),。,冠心病诊断与治疗指南,第29页,血小板粘附、聚集,整合素,替洛非班,阿昔单抗,斑块破裂,/,血管受损,内皮下胶原暴露,噻氯吡啶,氯吡格雷,ADP,肾上腺素胶原,凝血酶,TXA,2,ADP,受体拮抗剂,阿司匹林,环氧化酶,抑制剂,血小板活化,（,GPb/a,受体处于与纤维蛋白原结合状态）,GPb/a,受体拮抗剂,冠心病诊断与治疗指南,第30页,2,、,受体阻滞剂,受体阻滞剂可降低,MI,后患者病死率并可减轻心肌缺血,无禁忌证,MI,后稳定性心绞痛患者均应服用,(,类推荐,证据水平,A),。心力衰竭患者使用,受体阻滞剂,(,类推荐,证据水平,A),。,受体阻滞剂使用剂量应从个体化，从小剂量开始，主机增加剂量，以心率,50,次,/,分为宜。,冠心病诊断与治疗指南,第31页,常见,受体阻滞剂,药品名称,常见剂量,服药方法,选择性,普奈洛尔,美托洛尔,美托洛尔缓释片,阿替洛尔,比索洛尔,阿罗洛尔,10,20mg,25-100mg,50-200mg,25,50mg,5-l0mg,5-l0mg,每日,2-3,次口服,每日,2,次口服,每日,1,次口服,每日,2,次口服,每日,1,次口服,每日,2,次口服,非选择性,1,选择性,1,选择性,1,选择性,1,选择性,、,选择性,冠心病诊断与治疗指南,第32页,3.,调脂治疗,:,他汀类药品调脂治疗是多年来冠心病治疗里程碑式进展,可显著降低心血管事件和死亡。指南推荐全部冠心病患者均应服用,使低密度脂蛋白胆固醇,(LDL-C),水平降至,2.60 mmol/L(100 mg/dl),以下,(,类适应证,证据水平,A);,对极高危患者,(,如合并糖尿病或急性冠脉综合征患者,),应强化他汀类药品调脂治疗,使,LDL-C,降至,2.07 mmol/L(80 mg/dl),以下,(a,类适应证,证据水平,A),。糖尿病或代谢综合征合并低,LDLC,和高甘油三酯血症患者接收贝特类或烟酸类药品治疗（,b,类适应证,证据水平,A),。,为到达更加好地降脂目标，在应用他汀基础上可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布,10mg/d,。甘油三酯显著升高患者可应用贝特类药品或烟酸。,使用他汀类药品时，应严密监控转氨酶及肌酸激酶等生化指标。及时发觉药品可能引发肝脏或肌病，尤其是采取强化治疗室，更应该注意监测药品安全性。,冠心病诊断与治疗指南,第33页,临床常见他汀类药品,药品名称,常见剂量,服用方法,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,普伐他汀,氟伐他汀,舒瑞伐他汀,血脂康,25,40 me,20,40 mg,10,20 me,20,40 mg,4080 mg,5,10 mg,600 mg,晚上,1,次口服,晚上,1,次口服,每日,1,次口服,晚上,1,次口服,晚上,1,次口服,晚上,1,次口服,每日,2,次口服,冠心病诊断与治疗指南,第34页,4,、血管担心素转换酶抑制剂,ACEI,类药品能够减轻左室重构改进心功效、降低病死率前壁心梗或有心梗史、心衰和心动过速等高危病人受益更大,指南推荐全部合并糖尿病、心力衰竭、左室功效不全、高血压及心肌梗死后左室功效不全患者均应使用,ACEI(,类推荐,证据水平,A),。有明确冠状动脉疾病全部患者使用,ACEI(IIa,类推荐，证据水平,B),。,冠心病诊断与治疗指南,第35页,临床常见,ACEI,剂量,药品名称,常见剂量,服用方法,分类,卡托普利,伊那普利,培哚普利,雷米普利,贝那普利,西那普利,赖诺普利,福辛普利,12.5,50mg,5,l0mg,4,8mg,5,10mg,10,g,2.5,1,20mg,l0,0mg,每日,3,次口服,每日,2,次口服,每日,1,次口服,每日,1,次口服,每日,1,次口服,每日,1,次口服,每日,1,次口服,每日,1,次口服,巯基,羧基,羧基,羧基,羧基,羧基,羧基,磷酸基,冠心病诊断与治疗指南,第36页,二、减轻症状、改进供血药品,减轻症状及改进缺血药品应和预防心肌梗死及死亡药品联合应用，,受体阻滞剂同时有两方面作用。,当前减轻症状、改进缺血药品共有三类：,受体阻滞剂,硝酸酯类药品,钙离子拮抗剂。,冠心病诊断与治疗指南,第37页,1,、,受体阻滞剂,受体阻滞剂能抑制心脏,肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，以降低心肌耗氧量，能够降低心绞痛发作和增加活动耐量。,使用,受体阻滞剂并逐步增至最大耐受剂量，选择剂型及给药次数应能,24,小时抗心肌缺血。（,类适应证,）,当不能耐受,受体阻滞剂或,受体阻滞剂作为初始治疗药品效果不满意时，可使用钙离子拮抗剂（证据水平,A,）、长期有效硝酸酯类（证据水平,C,）或尼可地尔（证据水平,C,）作为减轻症状治疗药品。（,类适应证,）,当,受体阻滞剂作为初始治疗药品效果不满意时，联合使用长期有效二氢吡啶类钙拮抗药或长期有效硝酸酯类药品（,类适应证证据水平,B,）,禁忌症：严重心动过缓解高度房室传导阻滞、窦房结功效紊乱、有显著支气管痉挛、支气管哮喘患者禁用,受体阻滞剂。外周血管疾病及要种抑郁症是相对禁忌症，慢性肺心病可小心使用高度选择性,受体阻滞剂。没有固定狭窄冠脉痉挛造成缺血，如变异型心绞痛，不宜使用,受体阻滞剂，提议首选钙拮抗剂。,冠心病诊断与治疗指南,第38页,2,、硝酸酯类药品,硝酸酯类为内皮依赖性血管扩张剂，能降低心肌需氧和改进心肌灌注，改进心绞痛症状。硝酸酯类药品会反射性增加交感神经张力使心率增快，所以常联合负性心律药品，如,受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性心绞痛。联适用药抗心绞痛作用优于单独用药。,舌下含服或喷雾型硝酸甘油即用于心绞,痛发作时缓解症状用药品，也可用于活动前数分钟使用，以降低心绞痛发作。（,类适,应证 证据水平,B,）长久有效硝酸酯类不宜用于心绞痛急性发作治疗，而用于慢性长久治疗。天天用药时应注意给予足够无药间期,，以降低耐药性发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。,不良反应：头痛、面色潮红、心率反射性增快、低血压（服用短效硝酸酯类药品时更显著）。严重主动脉狭窄或肥厚性梗阻性心肌病引发心绞痛，不宜使用硝酸酯类药品。因硝酸酯类药品能降低心脏前负荷和降低左室容量，能深入加重左室流出道梗阻程度，而严重主动脉瓣狭窄患者可因前负荷降低深入降低心搏出量，有造成晕厥危险。,冠心病诊断与治疗指南,第39页,常见硝酸酯类药品剂量,药品名称,使用方法,/,剂型,剂量,使用方法,硝酸甘油,二硝酸异山梨酯,单硝酸异山梨酯,舌下含服,喷雾剂,皮肤贴片,普通片,缓释片或胶囊,普通片,缓释片或胶囊,0.5-0.6 mg,0.4 mg,5 mg,10,一,30m,20-40 mg,2Omg,406Omg,普通连用不超出3次，每次相隔5min,l5min内不超出1.2mg,每日1次，注意要定时揭去,每日3-4次口服,每日12次口服,每日2次口服,每日1次口服,冠心病诊断与治疗指南,第40页,3,、钙离子拮抗剂,钙拮抗剂经过改进冠状动脉血流和降低心肌耗氧量起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主心绞痛，钙拮抗剂是一线药品。地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，常见于伴有房颤或房扑心绞痛患者。不应用于已经有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及病态窦房结综合征患者。,稳定性心绞痛合并慢性心衰患者必须应用长期有效钙拮抗剂时，提议选择氨氯地平或非洛地平。,不良反应：外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是全部钙拮抗剂不良反应。低血压也时有发生，头痛、头晕、疲乏无力也可能发生。,合并高血压冠心病患者可应用长期有效钙拮抗剂作为初始治疗药品（,类适应证 证据水平,B,）,当使用长期有效钙拮抗剂单一治疗或联合,受体阻滞剂治疗效果不满意时，将长期有效钙拮抗剂换为或加用长期有效硝酸酯类药品或尼可地尔，使用硝酸酯类药品应防止耐药性产生。,钙拮抗剂与,受体阻滞剂联用：,受体阻滞剂可减轻二氢吡啶类钙拮抗药引发反射性心动过速，非二氢吡啶类钙拮抗药地尔硫卓和维拉帕米可作为,受体阻滞剂有禁忌患者替换药品，但非二氢吡啶类钙拮抗药与,受体阻滞剂联用能使传导阻滞和心肌收缩力减弱愈加显著，老年人、已经有心动过缓或左室功效不良患者要防止使用。,冠心病诊断与治疗指南,第41页,常见钙离子拮抗剂药品剂量,药品名称,常见剂量,服用方法,硝苯地平控释片,氨氯地平,非洛地平,尼卡地平,贝尼地平,地尔硫卓片,地尔硫卓缓释片,维拉帕米,维拉帕米缓释片,30-60mg,5-10mg,5-10mg,40mg,2-8mg,30-90mg,90-180mg,40-80mg,120-240mg,1/,日口服,1/,日口服,1/,日口服,1/,日口服,1/,日口服,1/,日口服,1/,日口服,1/,日口服,1/,日口服,冠心病诊断与治疗指南,第42页,4,、其它药品治疗,1,、代谢性药品：曲美他嗪经过调解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改进心肌缺血及左心功效，缓解心绞痛，可与,受体阻滞剂联用，常见剂量,60mg/d,。分三次口服。,2,、尼可地尔是一个钾通道开放剂，与硝酸酯类药品含有相同药理特征，对稳定性心绞痛可能有效。常见剂量为,6mg/d,，分三次口服。,冠心病诊断与治疗指南,第43页,二非药品治疗,（一）血管重建治疗：经皮冠状动脉介入治疗,(PCI),和冠状动脉旁路移植术,(CABG),等。,对于慢性稳定性心绞痛患者，,PCI,和,CABG,是常见治疗方法。,适合用于药品不能控制症状；无创检验提醒较大面积心肌存在危险；手术治疗成功率高且相关并发症、死亡率在可接收范围内；与药品治疗相比患者更倾向于手术治疗，且已向患者充分通知治疗后可出现相关风险。,不适于,1,支或两支病变不包含左前降支,LAD,近段狭窄患者；仅有轻微症状或无症状，未接收充分药品治疗或无创性检验未显示或仅有小范围缺血,/,存活心肌；非左主干冠状动脉边缘狭窄（,50%-70%,），无创检验未显示缺血；不严重冠脉狭窄；操作相关并发症或死亡率风险高（死亡率,10%-15%,）。,（二）顽固性心绞痛非药品治疗,(1),外科激光血运重建术；,(2),增强型体外反搏；,(3),脊髓电刺激。,适合用于药品治疗难以奏效又不适于血管重建治疗难治性慢性稳定性心绞痛。,冠心病诊断与治疗指南,第44页,冠心病诊断与治疗指南,第45页,冠心病诊断与治疗指南,第46页,能够改变/控制原因,高血压,饮食,口味重,糖尿病,三、危险原因处理,冠心病诊断与治疗指南,第47页,不能改变原因,性别,年纪,遗传,冠心病诊断与治疗指南,第48页,处理,1,、患者教育：有效教育能够使患者全身心参加治疗和预防，并减轻对病情担心与焦虑，更加好地依从治疗方案和控制危险原因。,2,、吸烟：吸烟能增加心血管疾病死亡率,50%,，心血管死亡风险与吸烟量直接相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关，对于全部冠心病患者，均需详细问询吸烟史。,3,、运动：运动应尽可能与各种危险原因结合起来，成为冠心病患者综合治疗一个别，当前有资料显示，运动锻炼能减轻患者症状，改进运动耐量，减轻同位素显像缺血程度及动态心电图上,ST,段压低，提议冠心病稳定性心绞痛患者每日运动,30,分钟，每七天不少于,5,天。,4,、控制血压：经过改变生活方式及使用降压药品，将血压控制在,140/90mmhg,，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在,130/80mmhg,以下，选择降压药品时，应优先考虑,受体阻滞剂和,/,或,ACEI,5,、调脂治疗：脂代谢紊乱是冠心病主要危险原因。冠心病患者应主动纠正脂代谢紊乱。,TG,水平在,1.7-2.3mmol/L,或升高（,2.3mmol/L,）是冠心病一个独立危险原因。,TG,与冠心病相关性多与其它原因相关（糖尿病、肥胖、高血压、,LDLC,升高、,HDLC,降低）相关,冠心病诊断与治疗指南,第49页,6,、糖尿病：糖尿病合并冠心病慢性稳定性心绞痛患者应马上开始纠正生活习惯及使用降糖药品治疗。使糖化血红蛋白在正常范围（,6.5%）。同时应对合并存在其它危险原因进行主动干预。,7、代谢综合征：越来越多证据表明除降低LDLC以外。把纠正代谢综合征作为一个特定二级治疗目标，能够降低未来冠心病时间危险，诊疗为代谢综合征患者治疗目标是降低基础诱因（如肥胖、缺乏锻炼）和治疗相关脂类和非脂类（如高血压、高血糖）危险原因。,代谢综合征诊疗标准：腰围：男性 90cm，女性 80cm；血压 130/85mmhg，或有高血压病史；TG 1.7mmol/L；HDLC1.04mmol/L；空腹血糖6.12mmol/L；糖负荷2h血糖7.8mmol/L，或有糖尿病病史。满足上述三项者即可作出诊疗。,8、肥胖：按照中国肥胖防治指南定义，肥胖指数（BMI）28kg/，腹型肥胖指男性腰围 90cm，女性 80cm。肥胖多伴随其它促发冠心病危险原因，包含高血压、胰岛素抵抗、HDLC降低和TG升高等。与肥胖相关冠心病危险增加多有上述危险原因造成。减轻体重（控制饮食、活动与锻炼、降低饮酒量）有利于控制其它危险原因，是冠心病二级预防一个主要个别。,9、雌激素替换治疗：当前已不提倡。,10、抗氧化维生素治疗：从理论上讲，抗氧化治疗可能有益，不过多项试验显示抗氧化剂并不能改进终点指标。,11、高同型半胱氨酸血症：与冠心病、外周血管疾病、颈动脉疾病风险相关。不过降低同型半胱氨酸水平治疗，未在临床试验中得到证实。,冠心病诊断与治疗指南,第50页,特殊诊疗考虑,一、无症状冠心病。,无症状冠心病诊疗是依据有心肌梗死病史、血管重建病史和,(,或,),心电图缺血证据、冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无对应症状者。将无创性检验异常作为无症状患者诊疗依据，并非支持将这类检验用于冠心病筛选目标。本指南不支持将动态心电图监测、心电图运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像、多层,CT,作为无症状患者常规筛选试验。,对确诊无症状冠心病患者应使用药品治疗预防心肌梗死或死亡，并治疗相关危险原因。其治疗提议同慢性稳定性心绞痛。,冠心病诊断与治疗指南,第51页,二、心脏,X,综合征,心脏,X,综合征是稳定性心绞痛一个特殊类型，又称微血管性心绞痛，患者表现劳力诱发心绞痛，有客观缺血证据或运动试验阳性，但选择性冠状动脉造影正常，且可除外冠状动脉痉挛。,心脏,X,综合征改进症状药品治疗,I,类推荐,:,(1),使用硝酸酯类、,受体阻滞剂和钙拮抗剂单一治疗或联合治疗,(,证据水平,B),。,(2),合并高脂血症患者使用他汀类药品治疗,(,证据水平,B),。,(3),合并高血压、糖尿病患者使用,ACEI,治疗,(,证据水平,B),。,a,类推荐：,其它抗心绞痛药品，包含尼可地尔和代谢类药品曲美他嗪（证据水平,C,）,b,类推荐：,1,、心绞痛连续而使用,I,类药品无效时，可试用氨茶碱（证据水平,C,）,2,、心绞痛连续而使用,I,类药品无效时，可试用抗抑郁药（证据水平,C,）,冠心病诊断与治疗指南,第52页,