1、品文
慢病管理制度
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品文
村卫生室
慢性非传染性疾病管理制度
⑴.设专职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划
⑵.对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
⑶.对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。
⑷.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢
2、性病防治知识讲座，发放宣传材料。
⑸.对本辖区已确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
⑹.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
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慢性病监测制度
(1) .医院公共卫生办公室全面负责慢性病监测管理工作，各科经管医生及村卫生室医生是慢性病的报告责任人。
(2) .报告范围：确诊的三种慢性疾病(高血压、糖尿病、肿瘤)。
⑶.接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，及时向本单位公共卫生办公室报告，公共卫生办公室收到报告卡，进行登记、审核、管理。
⑷.各种表卡填
3、写要完整，字迹要清楚，不漏项。
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(5).凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实将在全镇范围内通报并进行处罚。
慢性病门诊日志管理查对制度
⑴、按照国家统一要求的门诊日志，项目齐全，至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式、病名(诊断)、发病日期、就诊日期、初诊、复诊、35岁以上人员血压值、医
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生登记、备注等十四项基本内容。
⑵、临床医生应按照要求认真规范填写门诊日志，字迹清晰，完好率达98%以上，任何人不得随意在门诊日志上乱涂乱画。
⑶、临床医生对于新发现确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）后应按照慢
4、性非传染性疾病报告制度及时限进行上报，并在慢性病筛查登记本备注一栏中注明“已报”。
⑷、医院定期每周一次）或不定期对各科慢性病工作进行自查（内容包括35岁以上病人首诊测血压、慢性病筛查登记），发现问题及时指出，对漏报病例及时补报。
⑸、对已核查的门诊日志或其他登记本作出明显标示并签字,在自查记录本上做好登记。
⑹、门诊日志保存期限：三年以上。
慢性病随访制度
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⑴、各责任医生应掌握各自责任区内的慢性病基本情况和动态变化，及时收集本辖区内居民的慢性病发病、死亡信息。
⑵、对各类慢性病病人实施动态化管理和规范化随访管理。
⑶、定期在辖区开展居民健康教育与行为干预活动，
5、评价干预效果。
⑷、暂定管理的疾病为高血压、2型糖尿病。
⑸、具体疾病的随访要求：
高血压病随访
I、随访内容：
① 、规范化测量血压，掌握患者病情变化；
② 、定期进行高血压病人危险因素分层评估，根据评估结果制定和调整随访时限、治疗策略等；
③ 、按“高血压患者随访表”的项目内容要求，开展流行病学调查，了解治疗方法及效果，给予正规的药物和非药物治疗；
④ 、对患者进行强化健康教育和健康咨询。
II、要求：
每季至少进行一次随访，免费完成随访表、年检表的项目。在随访中根据高血压病人危险因素分层评估结果，对“高
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危和很高危”者应立即处理后转院，填写“周至县
6、慢性病（高
血压、糖尿病）危重患者随访记录”，2周后进行再随访。
糖尿病随访
I、随访内容：
① 、了解患者血糖、尿糖和行为控制情况；
② 、指导患者合理用药；
③ 、指导患者合理膳食、运动和科学地自我检测；
④ 、了解患者有无并发症的发生；
⑤ 、免费为患者检测血糖，督促患者定期进行相关的理
化检查；
⑥ 、督促患者改变不良生活习惯。
II、要求：至少每季进行一次随访，完成随访表、年检表
的项目。
6、慢性非传染性疾病奖惩制度
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工作制度
⑴、制定辖区慢性非传染性疾病年度工作计划。
⑵、配置专职人员开展辖区慢性非传染性疾病防制工作；建立辖区慢性病防治网络。
⑶、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握辖区人群慢性病的患病情况，建立信息档案库。
⑷、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。
⑸、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动。利用多种形式，在辖区开展广泛深入的慢性病健康教育宣传活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
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⑹、开展辖区内已确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）患者指导。为慢性病患者建立健康档案，进行健康监测，随访指导等。
⑺、建立相对稳定的医患关系和责任，保证对慢性病患者服务的连续性，生活方式干预，日常治疗的有效性。
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