股骨头坏死的分型.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,股骨头坏死的分型治疗,1,股骨头坏死（,ONFH,）又称股骨头缺血性坏死（,AVN,），是骨科领域常见的难治性疾病定义：,ONFH,是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。,2,ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。,3,。,4,诊断标准,专家建议综合日本厚生省骨坏死研究会（,JIC,）和,Mont,提出的诊断标准，制定我国的诊断标准。一、主要标准,1,、临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。,2,、,X,线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透,X,线带（新月征，软骨下骨折）。,3,、核素扫描示股骨头内热区中有冷区。,4,、股骨头,MRI,的,T1,加权相呈带状低信号（带状类型）或,T2,加权相有双线征。,5,、骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于,50,，且累及邻近多根骨小梁，有骨髓坏死。二、次要标准,1,、,X,线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。,2,、核素骨扫描示冷区或热区。,3,、,MRI,示等质或异质低信号强度而无,T1,相的带状类型。符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准，或次要标准阳性数,4,（至少包括一种,X,线片阳性改变），则可能诊断。,5,6,诊断方法要点,可通过询问病史、临床查体、,X,线摄片、磁共振成像（,MRI,）、核素扫描、计算机体层成像（,CT,）等方法对股骨头坏死进行诊断。一、临床诊断 应仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等。查体应包括髋关节旋转活动情况。股骨头坏死早期临床症状并不典型，内旋髋关节引疼痛是最常见的症状。股骨头塌陷后，可出现髋关节活动范围受限。体征,:,局部深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴叩痛可呈阳性。早期由于髋关节疼痛、,Thomas,征、,4,字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、,Allis,征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。伴有髋关节脱位者还可有,Nelaton,线上移，,Bryant,三角底边小于,5cm,，,Shenton,线不连续。,7,8,X线摄片X线片对早期（0、I期）ONFH诊断困难，对II期以上的病变则可显示阳性改变，如硬化带、透X线的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐取双款后前位（正位）和蛙式侧位进行X线摄片，后者能更清楚显示股骨头坏死区的改变。,9,10,11,MRI,典型,ONFH,的,T1,加权相改变为股骨头残存骨骺线，临近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区，以及低信号带包绕高信号区或混合信号区。,T2,加权相可出现双线征（,double line sign,）。专家建议的扫描序列为,T1,及,T2,加权，对可疑病灶可另加,T2,抑脂或短,T1,反转恢复（,STIR,）序列。一般采用冠状位与横断面扫描，为了更精确估计坏死体积，以及更清楚显示病灶，可另加矢状位扫描。轧增强,MRI,对早期,ONFH,检测特别有效。,12,13,四、核素扫描 核素扫描诊断早期,ONFH,敏感性高而特异性低。采用,99,锝二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊。但单纯核素浓度（热区）则应与其他髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶。单光子发射体层成像（,SPECT,）可增强敏感性，但特异性仍不高。五、,CT,对于,II,、,III,期病变，,CT,检查可清楚显示坏死灶的边界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨下骨等情况。,CT,显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于,MRI,及,X,线片，加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。,CT,扫描有助于确定病灶及选择治疗方法。,14,15,16,鉴别诊断,对具有类似的,X,线改变或,MRI,改变的病变，应注意鉴别。一、具有类似,X,线改变疾病的鉴别诊断,1,、中、晚期骨关节炎：当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其,CT,表现为硬化并有囊形变，,MRI,改变以低信号为主，可据此鉴别。,2,、髋臼发育不良继发骨关节炎：股骨头包裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与,ONFH,容易鉴别。,3,、强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点为,HLA-B27,阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并,ONFH,，股骨头可出现塌陷但往往不严重。,4,、类风湿关节炎：多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，鉴别不难。,17,具有类似,MRI,改变疾病的鉴别诊断,1,、暂时性骨质疏松征（,ITOH,）：可见于中年男女性患者，属暂时性疼痛性骨髓水肿。,X,线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。,MRI,可见,T1,加权相均匀低信号，,T2,加权相高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与,ONFH,鉴别。此病可在,3,6,个月内痊愈。,2,、软骨下不全骨折：多见于,60,岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。,X,线片示股骨头外上部稍变扁，,MRI,的,T1,及,T2,加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，,T2,抑脂相显示片状高信号。,3,、色素沉着绒毛结节性滑膜炎：多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的特点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。,CT,及,X,线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。,MRI,示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。,4,、股骨头挫伤：多见于中年有髋关节外伤史患者，表现为髋部痛及跛行。,MRI,位于股骨头内的,T1,加权相中等强度信号、,T2,加权相高信号，内侧较多。,5,、滑膜疝洼（,synovial herniation pit,）：此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，,MRI,示,T1,加权相低信号、,T2,加权相高信号的小型圆形病灶，多侵蚀股骨颈上部皮质，通常无症状。,18,分期 股骨头坏死一经确诊，则应做出科学的分期诊断，以指导制定合理的治疗方案，准确判断预后。专家建议采用ARCO分期、Steinberg分期及Ficat分期。,19,20,Steinberg分期,21,Marous 分期法,22,x线表现,23,24,25,26,27,股骨头坏死的治疗,目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的,ONFH,。制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业等。股骨头坏死的非手术治疗 要注意非手术治疗,ONFH,的疗效尚难预料。一、保护性负重 学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。二、药物治疗 适用于早期（,0,、,I,、,II,期）,ONFH,，可采用非类固醇消炎止痛剂，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。三、物理治疗 包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛、促进骨修复有益。,28,股骨头坏死的手术治疗,多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等，适用于ARCOI、II期和III期早期，坏死体积在15以上的ONFH患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。,29,一、股骨头髓芯减压术（,core decompression,）建议采用直径约,3mm,左右细针，在透视引导下多处钻孔。可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白（,BMP,）植入等。此疗法不应在晚期（,III,、,IV,期）使用。二、带血管自体骨移植 应用较多的有带血管腓骨移植、带血管髂骨移植等，适用于,II,、,III,期,ONFH,，如应用恰当，疗效较好。但此类手术可能导致供区并发症，并且手术创伤大、手术时间长、疗效差别大。三、不带血管骨移植 应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。此类手术适用于,II,期和,III,期早期的,ONFH,，如果应用恰当，中期疗效较好。四、截骨术 将坏死区移出股骨头负重区，将未坏死区移出负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。该方法适用于坏死体积中等的,II,期或,III,期早、中期的,ONFH,。此术式会为以后进行人工关节置换术带来较大技术难度。,30,31,五、人工关节置换术 股骨头一旦塌陷较重（,III,期晚、,IV,期、,V,期），出现关节功能或疼痛较重，应选择人工关节置换术。对,50,岁以下患者，可选用有限股骨头表面置换、金属对金属的表面置换或双动股骨头置换。此类关节成形术为过渡手术，能为日后翻修术保留更多的骨质，但各有其适应症、技术要求和并发症，应慎重选择。人工关节置换术对晚期,ONFH,有肯定疗效，一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关节置换有别于其他疾病的关节置换术，要注意一些相关问题：,1,、患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，故感染率升高；,2,、长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼；3,、曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难。另外还有：死骨清除骨水泥填充股骨头重建术另外，学术界对无症状的,ONFH,治疗存在争议，有研究认为对坏死体积大（,30,）、坏死位于负重区的,ONFH,应积极治疗，不应等待症状出现。,32,33,不同分期股骨头坏死的治疗选择,对于,0,期非创伤性,ONFH,，如果一侧确诊，对侧高度怀疑,0,期，宜严密观察，建议每,6,个月进行,MRI,随访。,I,、,II,期,ONFH,如果属于无症状、非负重区、病灶面积,15,，可严密观察，定期随访；有症状或病灶,15,者，应积极进行保留关节手术或药物等治疗。,IIIA,、,IIIB,期,ONFH,可采用各种植骨术、截骨术、有限表面置换术治疗，症状轻者也可保守治疗。,IIIC,、,IV,期,ONFH,患者中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，其他患者可选择表面置换、全髋关节置换术。,34,疗效评价,对,ONFH,的疗效评价可分为临床评价和影像学评价，临床和影像学改变在同一患者并不完全同步，故应分别评价。临床评价采用髋关节功能评分（如,Harris,评分、,SF,36,评分等），应根据相同分期、相似坏死面积、相同的治疗方法逐例评价。影像学评价可应用,X,线片，采用同心园模板观察股骨头外形、关节间隙及髋臼变化。,II,期以内的病变评估应有,MRI,检查资料。,35,谢谢！,36,