不典型胎盘早剥.pptx

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,不经典,胎盘早剥,不典型胎盘早剥,第1页,前 言,胎盘早剥是妊娠和分娩期 一个严重并发症，含有起病急、进展快特点。尤其是不经典者难以明确诊疗，严重危及母儿生命。,国内报道胎盘早剥发生率0.462.1%，围生儿死亡率2035,，,是无胎盘早剥15倍。,据文件报道:本院1994.1.12.有胎盘早剥病人126例，其中不经典胎盘早剥83例，占65.9，产前确诊46例，确诊率为55.4。,不典型胎盘早剥,第2页,胎盘早剥调查汇报,不典型胎盘早剥,第3页,查房目标(object),1.了解不经典胎盘早剥发病诱因,及辅助检验；,2.熟悉不经典胎盘早剥临床表现；,3.掌握胎盘早剥抢救护理。,不典型胎盘早剥,第4页,知 识 点,书本知识点复习,书本外知识点学习,不典型胎盘早剥,第5页,概念(definition),胎盘早剥（placental abruption）：,指妊娠20周后或分娩期,正常位置胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离。,不典型胎盘早剥,第6页,常见病因,孕妇血管病变：,严重妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变孕妇。,机械性原因：,腹部外伤或直接被撞击、性交、外倒转术；,脐带过短；羊膜时穿刺误穿胎盘。,宫腔内压力骤减：,羊水过多时突然破膜；双胎分娩时第一胎儿娩出过快。,子宫静脉压突然升高：,仰卧位低血压综合症。,其它：,高龄孕妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤等。,不典型胎盘早剥,第7页,【主要,病理改变,】,底蜕膜出血 形成血肿,羊水栓塞,胎盘自附着处剥离,出血,DIC,腹痛（连续性）,不典型胎盘早剥,第8页,【病理类型】,显性剥离,（外出血）,胎盘早剥,隐性剥离（内出血）混合性出血,子宫胎盘卒中,肾功效衰竭 产后出血,不典型胎盘早剥,第9页,子宫胎盘卒中,胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，伴随胎盘后血肿压力增加，血液侵入子宫肌层，引发肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面展现紫兰色淤斑，又称为库弗莱尔子宫。,不典型胎盘早剥,第10页,不典型胎盘早剥,第11页,经典胎盘早剥临床表现及分类：,类型,轻度（I）,重度（II、III）,胎盘剥离面积,1/2,腹痛,无或轻微,连续性，程度与胎盘后积血量成正比。,阴道流血,外出血为主,内出血或混合性出血，与临床表现严重程度不符。,休克症状,无,严重时出现休克症状,腹部检验,子宫软，压痛不显著，大小与妊娠周数相符，宫缩有间歇。胎位清，胎心率正常。,子宫硬如板状，压痛显著，大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而增高，宫缩间歇不能放松，子宫多处于高张状态，胎位不清，严重者胎心消失，胎儿死亡。,不典型胎盘早剥,第12页,不经典胎盘早剥特点,（一）,发病诱因不明确,经典病例普通有妊娠高血压疾病、外伤等明确诱因，,而不经典病例往往诱因不明确。有文件报到这些病例以胎膜早破与使用催产素为主要诱因。,胎膜早破伴发绒毛膜炎引发蜕膜细胞间黏附性减弱、宫腔压力骤减相关。,宫缩过强可能致子宫肌层与胎盘之间发生错位相关。,不典型胎盘早剥,第13页,不经典胎盘早剥特点,（二）,临床症状不经典,经典病例多有腹痛、板样腹、阴道流血、子宫高张状态及压痛等临床症状。,不经典病例普通无显著症状或体征，以腹胀、腰酸多见，或仅表现为少许阴道流血、轻微腹痛或宫体激惹，极易与先兆早产混同。,胎膜早破者应注意羊水性状、胎心改变，发觉血性羊水、破水后阴道流血，应高度警觉。,有报道血性羊水能够是临产前不经典者唯一临床表现。,不典型胎盘早剥,第14页,不经典胎盘早剥特点,B超,（三）辅助检验,难助诊,胎儿电子监护,不典型胎盘早剥,第15页,超声检验,胎盘剥离面积：,1/3,(88.37%),胎盘附着部位：,子宫后壁,诊疗阳性率：,低 (17.78%),不典型胎盘早剥,第16页,胎儿电子监护,胎儿电子监护表现：基线0型，胎心偏慢，宫腔连续性低压等,不典型胎盘早剥,第17页,病史汇报,孕妇，岁，本科，工人。因“停经周，阴道少许流血两次，腹痛加剧5小时”入院。平素月经规则，末次月经为年12月20日。停经30+天自测尿妊娠试验阳性，停经3个月起定时产前检验，未发觉显著异常。,9天前无显著诱因下出现阴道流血，量少于月经，伴有腹胀，不剧，无显著腹痛，无阴道流液。,遂往当地医院就诊，当地医院拟诊为“先兆早产”收住入院，予硫酸镁针及舒喘灵等保胎，地塞米松促胎肺成熟治疗，治疗后阴道流血渐止。,不典型胎盘早剥,第18页,5小时前孕妇无显著诱因下感腹胀显著加剧，并出现阴道少许流血，色红，伴下腹痛，不规则，时较剧。当地医院听胎心110次/分左右，,考虑胎儿宫内窘迫，提议来我院就诊。,门诊查：,宫缩间歇2-3分钟，连续15秒；,宫口开一指尖，先露棘上3厘米；,急诊拟“孕2产0孕34+周LOA,待产；先兆早产?”,于年8月19日17时35分,收治入院。,不典型胎盘早剥,第19页,入院查：体温36.8,，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压128/76mmHg。,皮肤粘膜略苍白，无瘀斑。,宫底高31CM，腹围90CM，先露头，衔接浮；胎位LOA，胎心136次/分，胎儿体重预计2500克；宫缩间歇2分钟，连续40秒；肛查：宫口未开，先露棘上 3CM，胎膜已破，羊水混入较多血性分泌物。,不典型胎盘早剥,第20页,辅助检验,血常规：,WBC：22.6 10,9/L,，中性粒细胞95.9%，HB：11.6g/dl，PLT：214 10,9/L,。,血凝：,纤维蛋白原：2.94g/l。,DIC：,P试验弱阳性。,CST：,17时42分发觉胎心急剧下降，17时44分监测不到胎心。,超诊疗宫内孕单死胎.胎盘增厚，回声杂乱不均（胎盘早剥？）.阴道积液。,肝肾功效：,基本正常,不典型胎盘早剥,第21页,入院诊疗为“孕2产0孕34+周死胎，胎盘早剥？”,入院当日18时45分持硬麻醉下急诊行子宫下段剖宫产术，一女死胎，体重2400克，术中见子宫表面呈紫黑色，胎盘母体面有10*10CM凝血块压迹，内见暗红色凝血块10*10*3CM大小。于宫壁注射催产素20单位，静滴催产素20单位，子宫收缩好，术中出血400mL，羊水血性，量约500mL。,不典型胎盘早剥,第22页,术后辅助检验,血常规,：WBC：10.2 109/L，中性粒细胞：79.8%，HB：8.3g/dl，PLT：178 109/L。,DIC,:3P（），纤维蛋白原2.24g/L,不典型胎盘早剥,第23页,术后诊疗：,孕2产1孕34+周难产死胎，胎盘早剥，子宫胎盘卒中。,术后予输血、抗感染、促宫缩等对症支持治疗。,术后第5天：产妇恢复良好，出院。带回力蜚能口服。,不典型胎盘早剥,第24页,病案分析,（一）病史,病因不明：,年轻孕妇，无高血压、外伤等病史；也无慢性疾病史；无不良生活习惯。,文件显示：胎盘早剥与自发性胎膜早破、先兆早产、早产存在一定相关性。故对于不明原因先兆早产，当抑制宫缩无效尤其伴有胎心监护异常时，须尤其警觉有胎盘早剥可能。,不典型胎盘早剥,第25页,病案分析,（二）身体评定,1.症状不经典,：,晚期妊娠阴道少许出血伴腹胀、不剧，无显著腹痛；保胎治疗8天后再次少许阴道出血，且腹胀加剧，伴阵发性腹痛。,2.体征：,皮肤粘膜略苍白；保胎治疗过程出现无显著原因胎心下降；宫缩间歇3-2分钟，连续15-40秒；胎膜已破，羊水混入较多血性分泌物。,不典型胎盘早剥,第26页,病案分析,（二）身体评定,3.辅助检验：,术前：,CST检验：胎心急剧下降，快速监测不到胎心。,超：宫内孕单死胎，胎盘增厚、胎盘早剥？阴道积液。,血常规：WBC22.6 10,9/L,，HB11.6g/dl，PLT214 10,9/L,。,DIC：P试验弱阳性，纤维蛋白原2.94g/。,术后：,血常规：WBC10.2 10,9/LHB8.3g/dl，PLT178 10,9/L,。,DIC：P试验阴性，纤维蛋白原2.24 g。,不典型胎盘早剥,第27页,病案分析,（三）心理社会评定：,孕妇本科文化，家庭经济良好，夫妻和睦。孕妇情绪较低落，担心疾病发展。,不典型胎盘早剥,第28页,护理问题,P,1,：,潜在并发症,DIC,相关原因：,子宫胎盘卒中，3P试验弱阳性。,护理办法：,1.,观察病情：1亲密监测生命体征。2注意观察齿龈，黏膜，皮肤有没有出血点，注射部位出血不凝情况；动态观察阴道流血及腹部切口渗血量及性状。3动态监测血小板、纤维蛋白原、凝血功效改变。2.发觉异常，及时汇报医生并配合处理。,不典型胎盘早剥,第29页胎盘早剥发生DIC机理,严重胎盘早剥从剥离处胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体循环，激活凝血系统，造成弥散性血管内凝血，造成肺、肾等脏器缺血和功效障碍。胎盘早剥连续时间越长，促凝物质不停进入母血，引发继发性纤溶亢进，最终造成凝血功效障碍。,不典型胎盘早剥,第30页,护理问题,P,2,：,有大出血危险,相关原因：,子宫胎盘卒中影响子宫肌层收缩。尤其合并DIC时，更易造成产后出血。,护理办法：,1.病情观察：患者意识、生命体征、子宫收缩情况、阴道出血量、性状，尿量、尿色等。隐匿性出血者，可于腹部画出子宫轮廓，观察宫底有没有升高，同时观察休克前期症状，以判断是否存在宫腔出血及程度。,不典型胎盘早剥,第31页,护理问题,护理办法：,2.抢救护理：,平卧、保暖、上氧,；,开放两路以上静脉通道,；,严密监测生命体征、自觉症状及末梢循环，及时统计,；,正确预计失血量，严密观察出血性质，必要时测中心静脉压,；,交叉备血或输血,；,留置导尿，记进出量,；,准确及时执行医嘱，给予宫缩剂并按摩子宫促进宫缩,；,做好术前和新生儿抢救准备,；,备好抢救药品及物品；,心理抚慰,。,不典型胎盘早剥,第32页,护理问题,P,3：,有感染危险,相关原因：,贫血所致机体抵力下降，胎盘剥离创面，子宫下段剖宫产。,护理办法：,1.病情观察：定时测体温,观察切口有没有红肿及渗出，了解试验室检验结果。,2.严格无菌操作，保持切口敷料干燥，保持导尿管通畅，做好口腔护理和会阴护理。,3.指导产妇注意个人卫生。,4.加强营养,予高蛋白、高热量、高维生素饮食。,5.室内保持清洁，定时通风，保持空气流通。,6.遵嘱使用抗生素。,不典型胎盘早剥,第33页,护理问题,P,4：,活动无耐力,相关原因：,出血所致贫血，术后身体虚弱。,护理办法：,1.评定活动耐力。,2.解释合理活动主要性，勉励产妇适当活动。,3.合理制订活动计划，指导逐步增加活动量，如床上活动-床边活动-室内活动。,4.活动时观察产妇适应性，预防晕倒。,5.多食含铁丰富食物，如瘦肉、蛋黄、猪肝等。,不典型胎盘早剥,第34页,护理问题,P,5：,预感性悲伤,相关原因：,胎儿死亡,护理办法：,1.评定产妇心理情况，向产妇及家眷讲解疾病相关知识，提供心理支持。,2.勉励其倾诉，表示内心感受，帮助其度过悲伤期。,3.满足需求，帮助产妇尽快调整情绪，接收现实。,不典型胎盘早剥,第35页,护理关键点,1.详细问询病史,：,充分评定,，重视诱因，掌握第一手资料，为帮助诊疗提供依据。,2.注意不经典,临床表现,：,重视孕妇主诉,，认真细致观察，,及早识别胎盘剥离征象,，及时汇报,、及时处理,。,3.,紧密,配合抢救,：,一旦确诊,，护理人员要镇静,、亲密配合医生抢救,，及时做好抢救护理统计。,4.主动,预防并发症,：,做好术前术后护理,，预防,DIC、产后出血、肾功效衰竭、羊水栓塞发生,。,不典型胎盘早剥,第36页,随堂检测,1.胎盘早剥、子宫胎盘卒中定义？,2.胎盘早剥发生DIC机理？,3.胎盘早剥大出血抢救护理?,思索题,1.不经典胎盘早剥临床表现?,2.胎盘早剥护理关键点？,不典型胎盘早剥,第37页,查房小结,不经典胎盘早剥临床表现不显著极易忽略，所以在护理上须严密观察，及早识别胎盘早剥征象。前瞻性评定病情，采取有效、预见性、可行性护理办法，使母婴损害降低到最低程度。,不典型胎盘早剥,第38页,参考文件(1)：,1崔芳，赵文霞，史红.探讨43例不经典胎盘早剥漏诊原因及母胎预后.J中华当代妇产科学杂志,4(2):107,2楼红，王伟玲，喻秀美.36例胎盘早剥临床观察及护理.J当代中西医结合杂志,16(1):119-120,3熊铁英,胎盘早剥观察护理J.当代中西医结合杂志,16(15):2128,4李丽纯.胎盘早剥观察与抢救护理.J护理实践与研究,4(1):8,5叶为群,潘晨萍.胎盘早剥36例分析.J中国妇幼保健,22:2912,6陈海霞，李明，张秀举.不经典胎盘早剥37例分析.J当代医药卫生,22(6):811,7刘奕，陈健，吕杰强.不经典胎盘早剥27例临床分析.J中华医师进修杂志,5,29(5):30,8张琴.56例胎盘早剥临床分析和护理对策.J齐齐哈尔医学院学报,27(11):1399,不典型胎盘早剥,第39页,参考文件(2)：,9李淑红，王淑珍.胎盘早剥早期诊疗.J中国试验诊疗学，,5：820821,10苏桂林,钟梅,宋天蓉.血性羊水35例临床分析.J中国实用妇科与产科杂志,21(12):148,11郑华凤，毛智勤.83例不经典胎盘早剥患者临床护理.J中国初级卫生保健，,11,18(11):83,12 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