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高血压工作计划

城关社区卫生服务中心
年高血压管理项目工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏接关系到慢性病防治的效果。我中心充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据国家基本公共卫生服务规范要求，特制定高血压慢性病防治工作计划。
一、工作目标
1.通过实施国家基本公共卫生服务高血压管理项目，对城乡居民的高血压等慢性病及相关危险因素实施预措施，减少吸烟、饮酒不良生活方式等主要健康危险因素，有效预防和控制高血压。
2.对明确诊断的高血压等慢性非传染性疾病登记建档率达98%以上；对明确诊断的高血压主要慢性非传染性疾病健康体检率达到98%以上；对明确诊断的高血压等主要慢性非传染性疾病规范管理率达60%；以上对明确诊断的高血压、等主要慢性非传染性疾病血压控制率达到40%以上。
二、主要措施
（一）高血压患者管理
根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。
1.高血压患者筛查途径为：对35岁及以上辖区居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与我中心联系；居民健康档案建立过程中询问等。
2.建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强我中心对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到高血压登记规范要求。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。
3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。
4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查和血常规。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
城关社区卫生服务中心年1月10日
年慢性病管理工作计划
1、年慢性病管理工作计划
为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：
一、居民健康档案管理
1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。
3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、65岁以上老年人健康管理
1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
3、为65岁以上老年人每年进行一次血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。
二、高血压病患者健康管理
1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。
2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和血糖化验。
4、对明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
三、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和血糖化验。
4、对一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
四、重性精神病患者健康管理
1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。
2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%。
3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和血糖化验。
4、对一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
2、年慢性病管理工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基{年高血压工作计划}.
层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。{年高血压工作计划}.
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。{年高血压工作计划}.
三、实施计划
建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
１、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
基层一般人群的健康促进
根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。
２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
３、在辖区各村开展测血压、血糖活动。{年高血压工作计划}.
四、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
１、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
２、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、督导和考核
１、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
２、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
3、年慢性病管理工作计划
年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是最有效的手段，以“防治结合，预防为主”，根据慢性病防治要求，结合社区实际情况，制定今年工作计划。
一.工作目标
1.落实管理工作制度，将慢病管理工作责任落实到人；
2.加大社区医务人员慢病防治知识培训；
3.利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率；
4.加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大等80％；
5.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率大等
年公共卫生的工作计划公共卫生服务项目是国家切实提高城乡居民健康水平的重要方法和惠民政策，通过实施基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，对居民健康问题实施干预，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使全体居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。
一、长期工作安排主要任务：1、健康档案。继续建立健全信息化档案，及时更新档案，并做好保密工作。在上一年度工作的基础上将继续完善返乡及流入等人群健康档案的建立工作。
2、慢性病管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行至少四次面对面的随访和一年一次的体检，定期进行咨询服务和用药指导，并及时对其电子录入，尤其是高血压人群，应分级及时按月做好随访工作。利用随访宣传防病知识，使农民对重点慢性病防治知识知晓率达到85%以上，并做好资料汇总和信息上报。对慢病的管理率达80%以上，慢病的控制率达25%。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，测血压率达100%。同时加大筛查重点人群，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理。并做好门诊日志记录。
3、健康教育工作。要真实，有意义。在原有的基础上，结合季节防病重点，每月更换一次室外及室内健康教育宣传栏的内容，印刷发放健康教育资料，覆盖率达60%以上；要求相关人员在上门访视时进行相关健康知识的宣传，使居民基本卫生常识知晓率达80%以上；组织动员孕妇及3岁以下儿童家长参加我院举办的孕妇和儿童健康教育讲座；孕妇在孕早期或中期接受一次健康教育的覆盖率达到85%以上，3岁以下儿童家长覆盖率达到85%以上。每个月进行一次健康知识讲座；每个月利用集市开展一次健康咨询活动；每天循环播放音像资料不少六种；提供不少十二种的印刷资料，居民覆盖率达30%以上；居民对公共卫生服务项目和健康知识的知晓率达60%以上，其相关资料（通知、照片、记录、教案、试卷等）必须规范存档。
4、老年人保健。为65岁及以上老年人进行四次面对面的随访和一次健康体检，提供疾病预防、自我保护和伤害预防、自救等健康指导。尤其是管理的老年人辅助检查工作，今年至少完成80%以上。65岁以上的老年人管理人数达到85%。加强体检宣传工作，确保65岁以上老年人、特困残疾人、低保户、五保户等困难群体。全年对上述人群进行四次面对面的随访和一次健康体检服务，同时做好宣传发动，积极参与强化免疫，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。
5.中医药健康管理。坚持全面贯彻落实科学发展观，紧密结合上级有关要求，把满足人民群众对中医特色预